超聲生物顯微鏡檢查在淚道塞置入后繼發(fā)淚小管炎診斷中的應(yīng)用

白芳，陶海，王朋

超聲生物顯微鏡檢查在淚道塞置入后繼發(fā)淚小管炎診斷中的應(yīng)用

白芳，陶海，王朋

目的評(píng)價(jià)超聲生物顯微鏡（UBM）在淚道塞置入后繼發(fā)淚小管炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析自2012年3月至2015年12月中國(guó)武警總醫(yī)院淚器病中心診治的淚道塞置入后繼發(fā)淚小管炎的7例患者（涉及12眼，14根淚小管）的臨床資料，排除同時(shí)合并慢性淚囊炎的患者。所有患者接受淚小管UBM檢查，觀察病變淚小管的形態(tài)，探測(cè)淚道塞的形態(tài)、是否有移位及定位。之后接受手術(shù)治療。結(jié)果7例患者中有6例（10眼，12根淚小管）配合完成UBM檢查，檢查完成率為85.7%（6/7）。完成UBM檢查的患者所涉及的淚小管均探及形態(tài)特異的高回聲影，淚道塞發(fā)現(xiàn)率為100%，檢查所探及的淚道塞形態(tài)與術(shù)中所見淚道塞形態(tài)完全對(duì)應(yīng)。UBM檢查結(jié)合手術(shù)所見，發(fā)現(xiàn)淚道塞在淚小管內(nèi)鼻側(cè)移位最常發(fā)生在淚小管中段至鼻側(cè)段，塞子近端距離淚道平均為7.9mm。結(jié)論UBM檢查對(duì)于淚道塞淚小管內(nèi)移位導(dǎo)致淚小管炎具有良好的診斷價(jià)值，有助于判斷淚道塞的移位情況及其具體位置。

超聲生物顯微鏡檢查；淚點(diǎn)塞；淚小管塞；繼發(fā)性淚小管炎

淚道塞置入是治療中重度干眼的方法之一，即將塞子置入淚小管初始段以達(dá)到栓塞淚道，減少淚液流失的目的[1-3]。隨著淚道塞被應(yīng)用于臨床，其并發(fā)癥也逐漸被大家所重視，繼發(fā)性淚小管炎是其中較為常見的一種，病因是淚道塞向淚小管鼻側(cè)方向異常移位，刺激淚小管繼發(fā)細(xì)菌感染，繼而發(fā)生化膿性炎癥反應(yīng)。明確淚小管內(nèi)移位淚道塞是否存留及所在的具體位置是診斷和治療的關(guān)鍵[4-5]。術(shù)中見淚道塞于淚小管內(nèi)移位并存留于淚小管內(nèi)為淚道塞繼發(fā)淚小管炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的淚道沖洗及淚道CT三維重建檢查對(duì)于淚道塞在淚小管內(nèi)的定位顯示效果不良。超聲生物顯微鏡檢查（ultrasound biomicroscopy，UBM）是常用的眼科檢查，近年來已經(jīng)有研究將UBM用于檢查淚小管、淚總管的細(xì)微結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病的研究[6-10]。本研究回顧性評(píng)價(jià)UBM檢查對(duì)于淚道塞置入繼發(fā)淚小管炎的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2012年3月至2015年12月中國(guó)武警總醫(yī)院淚器病中心診治的淚道塞置入后繼發(fā)淚小管炎患者的臨床資料。排除相關(guān)眼科疾病。研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 UBM檢查

患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，佩戴潛水眼鏡改造的自制眼杯，固定，充盈生理鹽水（圖1-2）。周邊以貼膜貼服固定，避免漏水。UBM探頭放置于淚小管區(qū)域，自淚點(diǎn)外側(cè)5mm向內(nèi)眥處掃描，首先，掃描切線與瞼緣垂直，探查淚小管位置，之后掃描切線與瞼緣平行，探查淚小管全段。在檢查下淚小管時(shí)囑患者向顳上方注視，檢查上淚小管時(shí)囑患者向顳下方注視。重點(diǎn)探查淚小管形態(tài)、探查淚道塞移位與否及具體位置、淚道塞形態(tài)。檢查需仔細(xì)，多方位進(jìn)行，以免漏診，動(dòng)作輕柔，以免影響淚道塞位置。所有操作均由富有經(jīng)驗(yàn)的檢查者完成。

1.3 手術(shù)治療

所有患者均接受手術(shù)治療。手術(shù)方式包括淚道內(nèi)窺鏡探查術(shù)，淚道內(nèi)窺鏡下淚道塞沖洗排出術(shù)，淚小管切開淚道塞取出術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合Crawford人工淚管置入術(shù)。術(shù)中均明確診斷為繼發(fā)性淚小管炎及淚小管內(nèi)淚道塞存留。所有患者均首先行淚道內(nèi)窺鏡探查術(shù)，并試行淚道內(nèi)窺鏡下塞子沖洗排出術(shù)，若不能排出或病情復(fù)雜則改為淚小管切開、淚道塞取出術(shù)，根據(jù)患者淚小管炎癥的輕重程度、病變范圍、術(shù)式選擇確定是否置入人工淚管。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共7例患者，涉及12眼（5例雙眼，2例單眼），14根淚小管（上淚小管占4/14=28.6%，下淚小管占10/14=71.4%），患者均為女性，年齡在35歲至46歲之間，平均為40.9歲。1根淚小管置入淚點(diǎn)塞，13根淚小管置入淚小管塞。接受UBM檢查距離發(fā)病時(shí)間為5個(gè)月~36個(gè)月，平均11.5個(gè)月。7例患者中6例（10眼，12根淚小管）配合完成檢查（表1），檢查完成率為85.7%（6/7）。

表1 患者資料、UBM檢查淚小管內(nèi)移位的淚道塞及術(shù)中所見

2.2 UBM檢查結(jié)合手術(shù)所見

發(fā)生炎癥的淚小管管壁回聲影欠光滑，管腔狹窄；管腔中可見形態(tài)特異的高回聲影，高回聲影多存在于淚小管中段至鼻側(cè)段，高回聲影處局部淚小管管腔輕度擴(kuò)張。在所有接受UBM檢查的12根淚小管中均可見形態(tài)特異的高回聲影，其中有7根淚小管內(nèi)高回聲影形態(tài)規(guī)則，5根淚小管內(nèi)高回聲影形態(tài)不規(guī)則，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)局部高回聲影為淚小管內(nèi)鼻側(cè)移位的淚道塞，形態(tài)規(guī)則者為未完全破損的淚小管塞及淚點(diǎn)塞，其中淚小管塞為短棒狀，淚點(diǎn)塞為錨栓狀（一端為帽部，另端為索形，中間為桿部），通常傾斜存在于淚小管內(nèi)（圖3），形態(tài)不規(guī)則者為破損嚴(yán)重、并分解的淚小管塞，其形態(tài)及位置與UBM檢查對(duì)應(yīng)關(guān)系良好。淚道塞的發(fā)現(xiàn)率為100%。發(fā)生炎癥的淚小管，在UBM上表現(xiàn)為管腔狹窄，內(nèi)壁凹凸不平（圖4）。

術(shù)中見淚道塞存在于淚小管內(nèi)，未破損的淚點(diǎn)塞呈現(xiàn)白色光滑的錨栓狀，未破損的淚小管塞為表面欠光滑的白色或黃白色短棒狀（圖5），而破損的淚點(diǎn)塞或淚小管塞呈現(xiàn)白色或黃白色形態(tài)不規(guī)則異物。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚道塞存在的位置均在淚小管中段至鼻側(cè)段，塞子近端距離淚點(diǎn)范圍約7mm~9mm，平均為7.9mm。淚點(diǎn)塞及淚小管塞崩解者游離后位置距離淚點(diǎn)更遠(yuǎn)，未完全崩解，形態(tài)仍維持棒狀者，游離后位置距離淚點(diǎn)較近。

圖1 自制眼杯。圖2 UBM探查淚小管操作中。圖3術(shù)中見淚點(diǎn)塞呈現(xiàn)白色光滑的錨栓狀。圖4錨栓狀淚點(diǎn)塞的UBM檢查圖。圖5淚小管炎UBM檢查圖，可見管腔狹窄，內(nèi)壁凹凸不平。

3 討論

淚道塞置入后一旦發(fā)生塞子翻轉(zhuǎn)、游離并向淚小管鼻側(cè)端移位，就會(huì)造成繼發(fā)性淚小管炎[5]，該病的診治重點(diǎn)是淚道塞的移位，一旦發(fā)生，必須取出，方可徹底治愈[4]。取出方式的選擇根據(jù)塞子存留的位置而定，位于淚小管初始段的淚道塞，如果形態(tài)完整，可以試行逆行按摩、自淚點(diǎn)取出，若形態(tài)不完整，需行淚小管切開的淚道塞取出術(shù)；位于淚小管中段及末段者，若形態(tài)完整，可在窺鏡監(jiān)視下將塞子沖入鼻腔，若形態(tài)不完整，則需行淚小管切開取出術(shù)?？梢娦g(shù)前明確淚道塞的存留及位置對(duì)于手術(shù)方式的制定具有重要的指導(dǎo)意義，并能最大限度的減少手術(shù)創(chuàng)傷。

超聲生物顯微鏡檢查作為一種常用的眼科檢查，已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用于眼前節(jié)疾病的檢查中[11]。近年來已經(jīng)有研究將UBM用于檢查淚囊前淚道細(xì)微結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病的研究[4，6-10]。早前Hurwitz JJ等[12]曾報(bào)道以凝膠為耦合劑，直接涂抹在淚小管區(qū)域的瞼結(jié)膜處，用UBM成功探測(cè)了淚道內(nèi)兩種淚道塞的存留。本中心近年來使用適用于淚器病診治的改良UBM眼杯，完成了UBM檢查和測(cè)量淚小管及淚小管疾病診斷的研究[4，8-10]。本次研究我們用UBM探查淚小管及淚總管，判斷管腔內(nèi)淚道塞存留，除1位患者不能配合檢查外，其他患者均成功完成檢查，檢查耐受性良好。即使如此，仍有部分患者不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢查，如急性淚小管炎患者、慢性淚小管炎急性發(fā)作者、眼表急性炎癥者、兒童以及伴有嚴(yán)重全身疾病者。與傳統(tǒng)的淚道CT檢查相比較，UBM檢查無創(chuàng)且更精確。根據(jù)我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，淚道CT檢查對(duì)于淚道塞的顯影及位置的判斷效果不佳。淚道CT對(duì)于淚道系統(tǒng)的良好的顯影通常需要借助造影劑，淚道塞置入導(dǎo)致的繼發(fā)性淚小管炎患者的淚道系統(tǒng)常為通暢狀態(tài)，造影劑形成的影像可能會(huì)與淚道塞形成的影像發(fā)生重疊或干擾，從而影響對(duì)于塞子的判斷及定位；另外，某些材質(zhì)的淚道塞在CT中本身不能顯影。UBM檢查則可以很好的顯示塞子在淚小管的位置及形態(tài)。

2004年有研究者[12]將耦合劑直接涂抹于淚小管區(qū)域，以UBM成功探查到淚小管內(nèi)塞子的存留。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)水浴較耦合劑能更好的顯影淚小管內(nèi)塞子的位置及形態(tài)，并且患者舒適度更好，更容易配合。由于UBM對(duì)組織的穿透力僅限于深度4mm至5mm，決定了其對(duì)內(nèi)眥韌帶下淚總管顯影不良，而深部的淚囊及鼻淚管則無法顯影，所以該檢查可用于對(duì)淚小管內(nèi)的異物探查，而對(duì)于淚道其他部位的異物探查效果不佳。根據(jù)我中心的前期研究發(fā)現(xiàn)[8]：淚小管垂直部自淚點(diǎn)向下管腔越來越大，而水平部自遠(yuǎn)心端至近心端管腔越來越小。理論上置于淚點(diǎn)的淚點(diǎn)塞如果尺寸過大，可能造成塞子自淚點(diǎn)脫出，反之尺寸過小，可能造成下沉入淚小管內(nèi)，由于淚小管壺腹部結(jié)構(gòu)空曠，所以淚點(diǎn)塞最常移位至此，而此處移位的淚點(diǎn)塞容易被發(fā)現(xiàn)，且經(jīng)過逆向按摩容易拿出，推測(cè)這可能是本研究中淚點(diǎn)塞病例較少的原因。淚點(diǎn)塞一旦進(jìn)入淚小管水平部，則其移位表現(xiàn)類似淚小管塞。淚小管塞一般置于淚小管水平部起始段，理論上由于淚小管遠(yuǎn)心端較近心端管徑粗，淚小管塞較難發(fā)生移位，但是由于淚液的引流機(jī)制，長(zhǎng)期的淚液沖刷，以及細(xì)菌及淚液的侵蝕，從而造成淚小管塞損壞，同時(shí)由于淚液的引流方向致使淚小管塞向近心端移位，由于淚總管處為上下淚小管交界處，結(jié)構(gòu)特殊，淚道塞較難通過，所有淚小管塞向淚小管內(nèi)側(cè)移位最常發(fā)生在淚小管中段及鼻側(cè)段。本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn)UBM檢查對(duì)于淚小管水平部的顯影良好，而本研究結(jié)果則顯示了該檢查對(duì)位于淚小管水平部的淚道塞，無論是淚小管塞還是淚點(diǎn)塞均具有良好的顯影效果。

本研究中一位患者未能配合完成檢查，原因是該患者始終無法配合睜眼。如前所述，UBM對(duì)組織的穿透力較弱，當(dāng)患者閉眼時(shí)皮膚褶皺增加，增加了UBM聲衰，則無法探及管腔及管腔內(nèi)淚道塞；另外，閉眼時(shí)眼輪匝肌收縮，導(dǎo)致淚小管管腔閉合，即使探測(cè)到眼瞼內(nèi)高回聲影，因無管腔結(jié)構(gòu)對(duì)照，而無法確定其位置及性質(zhì)。

目前使用的淚道塞一般呈現(xiàn)特殊的形態(tài)，如為淚點(diǎn)塞通常為錨栓狀，淚小管塞通常為棒狀。本研究顯示UBM進(jìn)行淚小管探查時(shí)，如果淚道塞完整未破壞，則能探查到在淚小管管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)形態(tài)特異的高回聲影（圖4），根據(jù)其形態(tài)通?？膳袛嗥錇闇I道塞。若淚道塞在游離過程中破損，則可能形成不規(guī)則高回聲影。將術(shù)中探查結(jié)果與術(shù)前UBM檢查相比較，顯示無論是淚道塞的形態(tài)還是位置，UBM都能明確的顯示。而當(dāng)淚道塞破損后形成的淚小管內(nèi)移位，有時(shí)易與大小類似的結(jié)石相混淆，但淚小管結(jié)石常同時(shí)伴有淚小管局部炎癥性的膨大，并且通常為多發(fā)性，可以此鑒別。若同時(shí)伴有淚小管管壁的炎癥反應(yīng)，可見管腔狹窄，內(nèi)壁凹凸不平（圖5）。UBM檢查懷疑淚道塞向淚小管鼻側(cè)移位時(shí)需要謹(jǐn)慎操作，因?yàn)榇直┑臋z查可能導(dǎo)致淚道塞的進(jìn)一步移位，一旦淚道塞移位入淚囊甚至鼻淚管，則可能擴(kuò)大手術(shù)并增加手術(shù)難度。

總之，UBM檢查能很好的顯示淚道塞的形態(tài)、位置及淚小管炎情況，其安全、無創(chuàng)且耐受性良好，所以UBM檢查有助于對(duì)淚道塞置入繼發(fā)淚小管炎患者的淚小管內(nèi)移位的淚道塞進(jìn)行探查定位。

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Application of ultrasound biom icroscopy in canaliculitis secondary to punctal p lug or intracanalicular plug insertion

BAIFang,TAO Hai,WANG Peng.
The General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Beijing 100039,China

OBJECTIVE To evaluate the application of ultrasound biomicroscopy（UBM）in canaliculitis secondary to punctalplug or intracanalicular plug insertion.METHODS A retrospective analysiswas conducted on UBM among patientswith secondary canaliculitis after punctal plug or intracanalicular plug insertion whilewithout coexisting dacryocystitis in the GeneralHospitalofChinese People’s Armed Police Forces.All7 patients（12 eyes, 14 canaliculi）underwent UBM and operation.The canalicular appearancewas observed and the plug location and shapewereexplored.RESULTS Among 7 cases（12 eyes,14 canaliculi）with secondary canaliculitis，6 cases（10 eyes,12 canaliculi）accepted UBM detection in compliance．The completion ratewas 85.7%．The abnormalhigh intensity echo shadow was observed in all 12 canaliculi.The positive rate was 100%.The actual plug location and shape documented in operationwas in accordwith UBM result in all cases.Themost frequentdislocation of plugs inside canaliculus happened betweenmiddle segmentand posterior segmentof canaliculus,according to UBM result and operation documents.Themean distance from plugs to lacrimal punctum was 7.9mm.CONCLUSIONS The UBM wasuseful for diagnosisofsecondary canaliculitisdue to plug displacementafter insertion.In addition,it could be used for detection and location ofplug displacement.

ultrasound biomicroscopy;punctalplug;intracanalicular plug;secondary canaliculitis

R770.4；777.2+2

B

1002-4379（2017）03-0181-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.011

中國(guó)武警總醫(yī)院眼科淚器病中心，北京100039

陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com