經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療成人男性腹股溝斜疝的臨床研究

曹加忠，張玉玲，郭洪春

（山東省單縣中心醫(yī)院普外科，山東菏澤274300）

經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療成人男性腹股溝斜疝的臨床研究

曹加忠，張玉玲，郭洪春

（山東省單縣中心醫(yī)院普外科，山東菏澤274300）

目的探討經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal prepertoneal repair，TAPP)治療成年男性腹股溝斜疝的臨床效果。方法回顧分析2011年1月～2013年1月本院收治的130例成年男性腹股溝斜疝的臨床資料，其中TAPP(腔鏡組)40例，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)(開放組)90例。比較兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果與開放組相比,腔鏡組患者的住院時(shí)間為(3.0±1.0)d,顯著短于開放組的(6.0±1.6)d，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[(50.0±6.0)min vs.(40.0±4.3)min,P＜0.05],并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(6.1%vs.17.9%,P＜0.05)，術(shù)后復(fù)發(fā)率(1.2%vs.5.9%,P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比,TAPP治療成年男性腹股溝斜疝具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn),在臨床工作中值得推廣。

成人；腹股溝斜疝；腹腔鏡；疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種，臨床當(dāng)中以腹股溝斜疝為多，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比為15:1。成年男性發(fā)病以斜疝為多見(jiàn)。若不及時(shí)治療，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，治療方面以手術(shù)治療為主[1]。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)具有局部創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，近年來(lái)隨著技術(shù)革新與發(fā)展，經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)的優(yōu)勢(shì)逐漸突出[2]。本文選取本院130例患者，現(xiàn)將臨床中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例130例，均為成年男性，年齡26～60歲。所有患者均為腹股溝斜疝，腔鏡組40例，傳統(tǒng)開放組90例，兩組術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌，符合手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法腔鏡組：應(yīng)用3 D補(bǔ)片。選用氣管插管全麻，在臍下緣取長(zhǎng)約1 cm弧形切口，建立CO2氣腹至14 mmHg，然后置入直徑1 cmTrocar，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別分別置入5 mm套管作為操作孔。若為雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的Trocar應(yīng)置于對(duì)稱的位置[3-4]。首先觀察、確定疝的類型，確定為斜疝后在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙。有兩點(diǎn)需注意：（1）內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱；（2）切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。所有的操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行，不打開腹橫筋膜。充分游離疝囊壁，將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5～6 cm左右，達(dá)到“精索的腹壁化（Perietalization of spermatic cord），主要是使補(bǔ)片可以平整覆蓋在精索上，避免補(bǔ)片發(fā)生蜷曲。對(duì)于某些較大、病程較長(zhǎng)的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連比較致密，可先橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端疝囊壁自精索上面游離時(shí)必須充分，完成精索的腹壁化。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)入恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），暴露整個(gè)恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶（Cooper’s韌帶），然后再向外側(cè)分離進(jìn)入Bogros間隙和髂窩間隙。腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索成分腹壁化。此范圍的分離是要保證能置入足夠大的補(bǔ)片。置入補(bǔ)片后利用2-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，充分檢查無(wú)出血后關(guān)閉氣服，手術(shù)完畢。

傳統(tǒng)開放組：采取連續(xù)硬膜外麻醉，取恥骨結(jié)節(jié)至同側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm處斜切口，長(zhǎng)約4～7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，斜行切開腹外斜肌腱膜，在腱膜深面進(jìn)行分離，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，向外側(cè)游離至腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)達(dá)腹內(nèi)斜機(jī)及聯(lián)合肌腱。依肌纖維方向切開提睪肌，尋及疝囊，將疝囊自精索上分離，向近端游離至疝囊頸部，以顯露腹膜外脂肪為準(zhǔn)。若疝囊較大，可將疝囊給予橫斷，遠(yuǎn)端疝囊壁止血后敞開，近端處理同前。在疝囊頸部7號(hào)絲線結(jié)扎并4號(hào)絲線縫扎，距離結(jié)扎線1 cm處切除多余疝囊。修補(bǔ)前壁時(shí)在精索前方將腹股溝韌帶間斷縫合至聯(lián)合肌腱上，外環(huán)口以容納示指尖為準(zhǔn)。修補(bǔ)后壁時(shí)在精索后方將腹股溝韌帶間斷縫合至聯(lián)合肌腱上，最低一針同時(shí)縫合在恥骨結(jié)節(jié)處的韌帶上，然后間斷縫合腹外斜肌腱膜，間斷縫合皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)所有入組患者術(shù)后隨訪2年，對(duì)兩組患者觀察手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，均康復(fù)出院。與開放組相比,腔鏡組患者的住院時(shí)間顯著短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(6.1%vs.17.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低(2.8%vs.6.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

3 討論

溝疝在普外科疾病中是多發(fā)病、常見(jiàn)病。小兒腹股溝疝多為先天性的，成年人腹股溝疝發(fā)病原因較多，主要有以下幾點(diǎn)：（1）腹壁的強(qiáng)度因?yàn)楹筇煸驅(qū)е陆档?，如手術(shù)后切口的不良愈合、局部感染、年老體弱者腹壁肌肉的萎縮等。（2）腹腔內(nèi)的壓力比正常增高。主要包括患者長(zhǎng)期咳喘、重體力活動(dòng)、慢性便秘、老年人前列腺增生、肝硬化腹水、舉重等，從而引起腹腔內(nèi)壓力升高。

目前疝治療有多種方法，對(duì)于成年男性腹股溝斜疝而言，手術(shù)治療為首選，治療方法有多種可以選擇，包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)在高位結(jié)扎疝囊后，修補(bǔ)腹股溝管后壁或者前壁時(shí)存在以下缺點(diǎn)：（1）未從根本上修復(fù)薄弱處,即未修復(fù)腹橫筋膜。（2）改變了原來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)，將兩側(cè)的原有缺陷組織強(qiáng)行拉攏縫合，導(dǎo)致局部張力過(guò)大，術(shù)后疼痛劇烈，下床活動(dòng)較晚。（3）將不在正常解剖部位的組織強(qiáng)行拉攏、縫合、張力很大,并使局部血運(yùn)不良，影響愈合或形成新的缺損，造成術(shù)后復(fù)發(fā)，不符合外科手術(shù)的原則。（4）修補(bǔ)縫合后局部殘留大量線結(jié)增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)[6]。所以傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)存在很多的缺點(diǎn)，局部修補(bǔ)后改變了局部的正常解剖和違背了外科處理原則。因此術(shù)后的局部疼痛率、復(fù)發(fā)率等都較高。通過(guò)近百余年的發(fā)展，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)方式的選擇經(jīng)歷了主要3個(gè)階段，最早術(shù)式為開放式局部張力性疝修補(bǔ)，其次為開放式局部應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，最后階段為應(yīng)用腹腔鏡行疝修補(bǔ)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科中的應(yīng)用，腹腔鏡直視下行疝修補(bǔ)術(shù)逐漸為外科醫(yī)師所接受，經(jīng)典的手術(shù)方式主要有三種：（1）完全經(jīng)腹膜外修補(bǔ)術(shù)。（2）經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)。（3）經(jīng)腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。TAPP是目前應(yīng)用最為廣泛的一種腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式，手術(shù)在腹腔內(nèi)切開腹股溝區(qū)腹膜，分離疝囊、腹膜及其下方的所有脂肪組織，顯露腹股溝部的結(jié)構(gòu)，將大小合適的補(bǔ)片植入腹膜前分離的腔隙內(nèi)，然后固定術(shù)式操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單，所用補(bǔ)片不與腹腔內(nèi)臟器接觸，從而減少了與腹腔粘連的機(jī)會(huì)，是目前臨床應(yīng)用最多的手術(shù)方式。腹腔鏡術(shù)后早期復(fù)發(fā)與手術(shù)操作直接相關(guān)，鄭民華等[5]通過(guò)研究認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)率與操作者是否進(jìn)行規(guī)范化的治療有關(guān)。手術(shù)當(dāng)中主要注意以下關(guān)鍵點(diǎn)：（1）保證內(nèi)環(huán)口及股環(huán)等被整個(gè)用補(bǔ)片覆蓋,聯(lián)合肌腱上方2 cm處需要被補(bǔ)片覆蓋，向內(nèi)側(cè)必須保證補(bǔ)片能完整包括恥骨結(jié)節(jié)，確保補(bǔ)片下緣在Cooper韌帶遠(yuǎn)端1 cm以上，從而保證放置補(bǔ)片后不出現(xiàn)卷曲。（2）精索的腹壁化，傳統(tǒng)手術(shù)中將斜疝疝囊游離到內(nèi)環(huán)口水平即可,但在腹腔鏡手術(shù)時(shí),必須將疝囊繼續(xù)向近側(cè)做“超高位”游離,達(dá)到“精索成份的腹壁化”。（3）合理的固定補(bǔ)片。補(bǔ)片的固定可采用疝固定器、可吸收線縫合等各種方法。

總體而言，腹腔鏡疝修補(bǔ)的并發(fā)癥很少，是一項(xiàng)安全可靠的技術(shù)?；仡櫛驹荷鲜鲑Y料，兩組患者進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)不僅修補(bǔ)了內(nèi)環(huán)口，同時(shí)保持了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而術(shù)后局部疼痛明顯減輕、可以早期下床活動(dòng)、住院時(shí)間顯著縮短、復(fù)發(fā)率降低，所以較傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)無(wú)論從手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率、術(shù)后患者疼痛感覺(jué)等方面都有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。綜合分析各項(xiàng)指標(biāo)差異，行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后總體療效高于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)[7-8]，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟、手術(shù)操作器械的改進(jìn)及疝修補(bǔ)材料的不斷革新，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)而成為腹股溝疝修補(bǔ)的主要手術(shù)方式。

[1]陳雙,唐健雄,馬頌章.成人腹股溝疝診療指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012(10)：46-48.

[2]謝學(xué)羿,林唯棟,溫順前,等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)502例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011(7)：15-16，25.

[3]磨鵬詩(shī),何暖堅(jiān),譚浩明.腹腔鏡腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)與完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2010(10):63-64.

[4]楊春.經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與超普疝裝置無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝比較分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012(1):80-86.

[5]鄭民華，李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2009,17(7):7-10.

[6]趙俊，張曉東.傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因分析及治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013(2):37-38.

[7]林洋，穆林松，隋武，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的對(duì)比研究[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2015(3):67-69.

[8]賀家勇，楊晨晨，李義亮，等.腹腔鏡下腹股溝疝前間隙修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效比較[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015(9):86-90,94.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.031