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    推開民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的“玻璃門”:清除公立醫(yī)院的體制性障礙

    2017-07-19 10:22:04顧昕
    中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng) 2017年10期
    關(guān)鍵詞:玻璃門辦醫(yī)執(zhí)業(yè)

    文/顧昕

    推開民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的“玻璃門”:清除公立醫(yī)院的體制性障礙

    文/顧昕

    鑒于制度關(guān)聯(lián)性,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。唯有推進(jìn)公立醫(yī)院治理的創(chuàng)新,尤其是在人事制度上的創(chuàng)新,才能清除阻礙民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙。

    推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī),發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院,早已成為新醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為了推動(dòng)多元辦醫(yī)格局的形成,各級(jí)政府每年都發(fā)布相關(guān)文件,從市場(chǎng)準(zhǔn)入、優(yōu)惠扶持、公平競(jìng)爭(zhēng)等多個(gè)維度,制定鼓勵(lì)扶持政策??墒?,盡管在數(shù)量上已經(jīng)超過了公立醫(yī)院,但在資源擁有量和市場(chǎng)占有率上,民營(yíng)醫(yī)院卻依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于公立醫(yī)院。鑒于制度關(guān)聯(lián)性,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。唯有推進(jìn)公立醫(yī)院治理的創(chuàng)新,尤其是在人事制度上的創(chuàng)新,才能清除阻礙民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙。

    自2009年新醫(yī)改正式啟動(dòng)以來,推動(dòng)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,大力促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,就成為一項(xiàng)國(guó)策。從國(guó)家和地方政策上看,社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域貌似沒有什么障礙了,民營(yíng)醫(yī)院理應(yīng)取得大發(fā)展,但實(shí)際情況并非如此。盡管在個(gè)別地區(qū)和細(xì)分領(lǐng)域(例如某些??漆t(yī)療)有了一定的活躍度,但從全國(guó)總體情況來看,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展依然不盡如人意,醫(yī)療供給側(cè)多元競(jìng)爭(zhēng)的格局尚未形成。特別是就醫(yī)院而言,政府辦的公立醫(yī)院,無論是在資源擁有量還是在市場(chǎng)占有率上,都依然占據(jù)著主導(dǎo)位置。

    由于醫(yī)療服務(wù)體系由公立醫(yī)院所主宰的現(xiàn)有格局并未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變,以及各種具有阻礙甚至歧視作用的游戲規(guī)則的普遍存在,民營(yíng)醫(yī)院實(shí)際上依然處于艱難的生存環(huán)境之中。由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)主辦的2016中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展年會(huì),在10月23日晚舉辦了一場(chǎng)辯論會(huì),背景板的大字主題竟然是“民營(yíng)醫(yī)院是否迎來發(fā)展的春天?”。無論辯論內(nèi)容和結(jié)果如何,這一主題的設(shè)定本身,就凸顯出民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的艱難性。事實(shí)上,以“民營(yíng)醫(yī)院的春天”為主題的報(bào)道、演講、博文、辯論,自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來就從未間斷過,以致醫(yī)界新媒體上出現(xiàn)了以“民營(yíng)醫(yī)院的‘春天’多得令人懷疑”為題的評(píng)論文章,而《工人日?qǐng)?bào)》的一篇報(bào)道,干脆直言“民營(yíng)醫(yī)院‘春風(fēng)’不斷卻等不來‘春天’”。

    民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r究竟如何,有關(guān)社會(huì)力量辦醫(yī)的政策環(huán)境究竟如何,阻礙醫(yī)療供給側(cè)多元發(fā)展格局形成的體制性因素究竟為何,這些都是值得深究的現(xiàn)實(shí)問題。為此,本文將從三方面進(jìn)行探討。首先,本文對(duì)有關(guān)社會(huì)力量辦醫(yī)的政策進(jìn)行梳理,明確政府施政的既有重點(diǎn);其次,本文對(duì)公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療資源擁有量和醫(yī)療市場(chǎng)占有率上的差別進(jìn)行概述,從而明了民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)既有的地位;最后,本文從制度互補(bǔ)性和嵌入性的視角,著重探討公立醫(yī)院改革對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院健康發(fā)展的重要意義,從而辨識(shí)出阻礙民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的最重要體制性因素。

    社會(huì)力量辦醫(yī)的政策支持力度與范圍

    鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,通過社會(huì)辦醫(yī)促進(jìn)多元辦醫(yī)格局的形成,這是新醫(yī)改政策中的重要內(nèi)容之一。在2009年3月頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(簡(jiǎn)稱《國(guó)家新醫(yī)改方案》)的第十條“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制”中,有一自然段專門論述了社會(huì)辦醫(yī)的問題,其內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面:

    多元辦醫(yī)的目標(biāo):“積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制?!?/p>

    公平的市場(chǎng)準(zhǔn)入:“抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī),規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件,完善公平公正的行業(yè)管理政策?!?/p>

    非營(yíng)利組織的發(fā)展:“鼓勵(lì)社會(huì)資金依法興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)?!?/p>

    公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制:“國(guó)家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見,積極引導(dǎo)社會(huì)資金以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組?!?/p>

    公立醫(yī)院比重的降低:“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn),適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重,形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。”

    鼓勵(lì)民營(yíng)診所開辦:“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè),方便群眾就醫(yī)?!?/p>

    稅收政策優(yōu)惠:“完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策?!?/p>

    強(qiáng)化監(jiān)管:“依法加強(qiáng)對(duì)社會(huì)力量辦醫(yī)的監(jiān)管?!?/p>

    可以說,對(duì)于促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素,《國(guó)家新醫(yī)改方案》給出了提綱挈領(lǐng)式的方向性論述。按照慣例,在綱領(lǐng)性頒布之后,相關(guān)政府部門應(yīng)該盡快制定配套性的政策實(shí)施文件??墒?,延遲了一年半,中央級(jí)配套文件才正式發(fā)布。2010年11月26日,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、商務(wù)部和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合簽署的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào))。

    這份文件的確贏得廣泛的關(guān)注,在相當(dāng)大的程度上產(chǎn)生了國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)通知中所期望的結(jié)果,即“引導(dǎo)社會(huì)各界正確認(rèn)識(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要地位和作用,為社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)造良好氛圍”。然而,從內(nèi)容上看,這份文件基本上是《國(guó)家新醫(yī)改方案》綱要性論述的拓展,依然具有方向性的特點(diǎn),關(guān)于政策目標(biāo)或愿景的表述很多,關(guān)于政策的實(shí)施,要么延續(xù)了以往的游戲規(guī)則,要么缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。例如,在價(jià)格上,國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào)規(guī)定民辦非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療服務(wù)和藥品執(zhí)行政府規(guī)定的相關(guān)價(jià)格政策”,即同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣接受價(jià)格管制。這實(shí)際上是既有政策的再述。再如,國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào)提出“鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理流動(dòng),有關(guān)單位和部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)變更、人事勞動(dòng)關(guān)系銜接、社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、檔案轉(zhuǎn)接等手續(xù)”。可是,這一陳述僅具有方向性,對(duì)于如何鼓勵(lì),即便是指導(dǎo)性的政策措施,都未給出。

    在此之后,中央政府相關(guān)部委幾乎每一年都發(fā)布以促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展為主題的專項(xiàng)文件;即便沒有發(fā)布專項(xiàng)文件,也在有關(guān)深化醫(yī)改的文件中設(shè)置專節(jié)論述多元化辦醫(yī)格局的促進(jìn)。由此可見,國(guó)家對(duì)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)不可謂不重視。這些文件從不同方面逐步細(xì)化并修正了不少政策內(nèi)容,但既有政策的修訂和頒布過程呈現(xiàn)出擠牙膏一般的漸進(jìn)性特征,從未呈現(xiàn)過一次性的綜合改革態(tài)勢(shì)。例如,對(duì)于外資進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的限制,從2010年的保留限制到2013年的全面放開;在價(jià)格上,從2010年民辦非營(yíng)利性醫(yī)院與公立醫(yī)院一樣受制于價(jià)格管制,到2013年所有民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià);在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入上,從2010-2013年間強(qiáng)調(diào)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃到2016年明確指出在規(guī)劃中取消對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和地點(diǎn)上的限制??梢哉f,對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入和價(jià)格管制,國(guó)家政策的確走上了漸進(jìn)式的放松軌道。對(duì)于財(cái)政和稅收等方面的優(yōu)惠扶持,也朝著與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁的方向緩步前行。與此同時(shí),相關(guān)政策文件也提出了控制公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、推進(jìn)公立醫(yī)院改制的政策目標(biāo),以期為民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展開拓足夠的空間。

    在2009-2010年間,由于促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的中央配套文件遲遲沒有發(fā)布,多數(shù)省份自然對(duì)相關(guān)配套政策的制定采取按兵不動(dòng)的態(tài)勢(shì)。只有四川省、廣東省、山東省和貴州省是例外。在中央配套文件(即國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào))發(fā)布之后,各省政府才從左顧右盼的境地?cái)[脫出來,開始陸續(xù)頒布地方性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)促發(fā)展政策的配套文件。最為集中的發(fā)布時(shí)間為2011年7月,比中央配套文件發(fā)布的時(shí)間晚了8個(gè)月。但有14個(gè)省、自治區(qū)、直轄市是在更晚的時(shí)間才發(fā)布相關(guān)文件的,有些省份晚到了2014年(江西)和2016年(新疆)。

    除了省級(jí)政府之外,許多地級(jí)市政府也都在省級(jí)配套文件出臺(tái)之后,發(fā)布了市級(jí)配套文件?;旧?,這些文件在市場(chǎng)準(zhǔn)入放寬、價(jià)格管制、稅收優(yōu)惠、土地優(yōu)惠、醫(yī)保定點(diǎn)等方面的政策措施上進(jìn)行程度不等的細(xì)化,一方面解除了以往存在的一些沒有必要的管制措施,另一方面在政策優(yōu)惠方面盡量向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)看齊,以期為不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的制度環(huán)境。

    在一個(gè)文件治國(guó)的國(guó)度,配套文件的發(fā)布時(shí)間早晚以及內(nèi)容,自然對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有所影響。然而,社會(huì)資本真正進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,并推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得大的發(fā)展,絕非一日之功,也非若干文件的頒布所能促成。很多長(zhǎng)期以來根深蒂固的體制性因素,對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展構(gòu)成了障礙。

    特別值得注意的是,這些阻礙性的體制因素,一方面是明規(guī)則,基本上存在于國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院所實(shí)施的各種制度之中,即公立醫(yī)院嵌入于其中的事業(yè)單位體制;另一方面也有不少“潛規(guī)則”,尤其體現(xiàn)在有關(guān)醫(yī)務(wù)人員人事、工資和職稱制度之中。這些規(guī)則,無論是“明的”還是“潛的”,都構(gòu)成了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的“玻璃門”。

    近二十年來在政治科學(xué)中得到迅猛發(fā)展的歷史制度主義把“強(qiáng)調(diào)制度的關(guān)聯(lián)性特征”作為其主要亮點(diǎn)之一。這提示我們,考察并推動(dòng)關(guān)涉民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度變革,不能僅限于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),而是應(yīng)該拓闊視野,在公立醫(yī)院的體制中探尋改革的突破之路。公立醫(yī)院的改革對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展,其實(shí)是至關(guān)重要的,而對(duì)于這一點(diǎn),無論是新醫(yī)改政策的決策者還是執(zhí)行層,都沒有引起高度重視。迄今為止,有關(guān)社會(huì)辦醫(yī)的政策咨詢和決策實(shí)施,基本上都處在就民營(yíng)論民營(yíng)的視界之中。

    公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的主導(dǎo)性結(jié)構(gòu)依舊沒有變化

    公立醫(yī)院改革對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的重要性,緣于幾個(gè)因素。其一,公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導(dǎo)性地位,這一結(jié)構(gòu)性因素若無實(shí)質(zhì)性改變,民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的空間相當(dāng)狹窄;其二,事業(yè)單位的體制性因素不僅制約著公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng),而且也塑造著民營(yíng)醫(yī)院的制度環(huán)境;其三,公立醫(yī)院的某些體制性和結(jié)構(gòu)性因素疊加起來,構(gòu)成了民營(yíng)醫(yī)院吸引資源(尤其是人力資源)進(jìn)入“玻璃門”。

    在我國(guó),政府辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是公立醫(yī)院,在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上即便不是占據(jù)壟斷地位,也至少占據(jù)主導(dǎo)地位。從機(jī)構(gòu)數(shù)量來看,政府辦公立醫(yī)院自2004年以來就不足醫(yī)院總數(shù)的一半,但其床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當(dāng)高的水平,多年來穩(wěn)定在73%~80%這一區(qū)間。從2004年到2015年,12年過去了,政府辦公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)資源擁有率上的主導(dǎo)性地位,依然故我(參見表1)。需要說明的是,政府辦公立醫(yī)院僅僅是狹義的公立醫(yī)院,而廣義的公立醫(yī)院除了政府辦公立醫(yī)院之外,還包括國(guó)有企業(yè)和事業(yè)單位舉辦的醫(yī)院以及不少集體所有制的醫(yī)院。如果考察廣義的公立醫(yī)院,其主導(dǎo)性地位會(huì)更加穩(wěn)固。

    表1 政府辦公立醫(yī)院的資源擁有率(2003-2015年)

    不管采用何種口徑,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,無論是在2009年國(guó)家新醫(yī)改方案頒布之前還是之后,各級(jí)政府發(fā)布的有關(guān)促進(jìn)和進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的諸多文件,至少就民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展而言,并沒有產(chǎn)生應(yīng)有的效果。由于集中了大量醫(yī)療資源,尤其是在醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源,政府辦公立醫(yī)院的服務(wù)能力同一般的民營(yíng)醫(yī)院相比自然要高一些,因此,公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的占有率自然也就相當(dāng)高。

    如果將呈現(xiàn)公立醫(yī)院主導(dǎo)性的數(shù)據(jù)反過來看,我們就會(huì)發(fā)現(xiàn),民營(yíng)醫(yī)院盡管數(shù)量不少,但總體來說,其規(guī)模小、人才少,在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的地位自然也就無足輕重。2015年,寬口徑統(tǒng)計(jì)的公立醫(yī)院數(shù)量首次少于民營(yíng)醫(yī)院,兩者在醫(yī)院總數(shù)中的占比分別為47.4%和52.6%。這是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程上的一個(gè)里程碑,即民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上首次超過了公立醫(yī)院。可是,僅在機(jī)構(gòu)數(shù)量上占據(jù)了半壁江山,并不表明民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的重要性開始與公立醫(yī)院并駕齊驅(qū)。

    事實(shí)上,無論是從實(shí)體資源還是人力資源上看,民營(yíng)醫(yī)院的規(guī)模與公立醫(yī)院相比一下子就相形見絀了。表2顯示,在2015年,床位數(shù)不足100張的超小型民營(yíng)醫(yī)院多達(dá)11823家,在民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)(14518家)中的占比為81.4%;床位數(shù)在100~299張的小型民營(yíng)醫(yī)院有2264家,在民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)中的占比為15.6%;即便是中型規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)院都不多(僅257家),而大型和超大型民營(yíng)醫(yī)院可謂寥寥無幾。在這一年,盡管民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量上大增,但是其醫(yī)務(wù)人員的擁有量,無論是看衛(wèi)生技術(shù)人員總體指標(biāo)還是看執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的分項(xiàng)指標(biāo),都遠(yuǎn)不及公立醫(yī)院。

    不單就規(guī)模,民營(yíng)醫(yī)院活躍的領(lǐng)域,主要是在若干??漆t(yī)療服務(wù)。相當(dāng)一部分民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走上了??瓢l(fā)展之路,這一選擇,一方面出于它們自己的市場(chǎng)定位和營(yíng)銷策略,另一方面則是公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)主導(dǎo)格局和不公平政策環(huán)境聯(lián)合驅(qū)動(dòng)的結(jié)果。盡管表面上看市場(chǎng)進(jìn)入的障礙已經(jīng)所剩無幾,但民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、發(fā)展的各個(gè)方面,均面臨重重障礙。

    表2 公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量與資源擁有量的比較(2015年)

    公立醫(yī)院的改革與民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展

    公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的主導(dǎo)性在客觀上壓縮了民營(yíng)醫(yī)院的生存空間,但更為嚴(yán)重的是,民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院還處在不公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境之中。這里的不公平,在很大程度上并非出自專門針對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的明文法規(guī)和政策,而是源自從計(jì)劃體制遺傳下來的針對(duì)公立醫(yī)院(甚至是針對(duì)所有事業(yè)單位)的種種游戲規(guī)則。由于是遺產(chǎn)基因作祟,要找到這些游戲規(guī)則的法規(guī)出處,已經(jīng)不大容易了,但這些游戲規(guī)則的確深刻影響著公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的行為,從而對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展形成一道道“玻璃門”。

    最容易看清的一道“玻璃門”,涉及到人力資源。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取得發(fā)展,最為重要的投入其實(shí)不是資金,而是人力資源。從表面上看,“社會(huì)資本”的擁有者擁有雄厚的資金,理論上能夠招聘到足夠的人才加盟民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),但實(shí)際情形遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單。無論是在調(diào)研之中,還是在各種論壇之中,筆者從民營(yíng)醫(yī)院管理層的發(fā)言與演講中所獲得的最集中的信息之一,就是缺人才。不僅僅是高端領(lǐng)軍人物,而且包括中堅(jiān)力量和職場(chǎng)新人,在民營(yíng)醫(yī)院那里都屬于稀缺資源。

    正如前文表1所顯示的,在所有醫(yī)院之中,公立醫(yī)院在衛(wèi)生技術(shù)人員擁有量上的占比近乎80%。值得注意的是,還有相當(dāng)一部分衛(wèi)生技術(shù)人員在其他類型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)。在這樣的情況下,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開辦并且取得發(fā)展,必定要從公立醫(yī)院和其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“挖人”。然而,與世界各國(guó)有所不同,衛(wèi)生人力資源在不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng),在中國(guó)存在著兩大體制性障礙:一是醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度;二是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事編制管理制度。

    世界上很多國(guó)家和地區(qū)都對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)實(shí)施管制,但管制內(nèi)容一般為兩項(xiàng):一是執(zhí)業(yè)資格;二是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量。執(zhí)業(yè)資格的有效范圍要么局限在國(guó)家或地區(qū)(如中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣),要么局限在亞國(guó)家的行政區(qū)(如州、?。鴪?zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量管制分為單點(diǎn)執(zhí)業(yè)、雙點(diǎn)執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但值得注意的是,即便實(shí)施單點(diǎn)執(zhí)業(yè)管制,只不過是管制醫(yī)師在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量,并未將其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)固定下來。換言之,醫(yī)師在執(zhí)業(yè)資格允許的范圍可以自由更換執(zhí)業(yè)地點(diǎn),其“跳槽”行為僅受勞動(dòng)合同的制約。

    我國(guó)則對(duì)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn),進(jìn)一步實(shí)施了單定點(diǎn)執(zhí)業(yè),即他們只能在一個(gè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),每更換一個(gè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu),必須重新注冊(cè)。這其中,醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更是最頻繁發(fā)生的。每一項(xiàng)行政審批都不無繁瑣之處。醫(yī)師首次執(zhí)業(yè)注冊(cè)的申請(qǐng)程序本來就不簡(jiǎn)單,而變更注冊(cè)地點(diǎn)則更為繁瑣,不僅所需時(shí)間不短(一般至少需要一個(gè)多月),而且還須提供原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見、原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見、原注冊(cè)地點(diǎn)衛(wèi)生行政部門審批意見、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見等。為此,申請(qǐng)者難免要在多個(gè)機(jī)構(gòu)之間往返數(shù)次。如果是跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的,則更是勞碌不堪。

    如果將駕照持有者的駕駛行為綁定在其注冊(cè)的機(jī)動(dòng)車上,這顯然是荒謬的。醫(yī)師單定點(diǎn)執(zhí)業(yè)管制這一措施本身是沒有必要的,也是不得人心的,在現(xiàn)實(shí)中其實(shí)也是一紙空文,醫(yī)師在非注冊(cè)機(jī)構(gòu)行醫(yī)的現(xiàn)象十分盛行,人稱“走穴”。依照有關(guān)法規(guī),醫(yī)師“走穴”現(xiàn)象應(yīng)是非法的,但卻長(zhǎng)期普遍存在,禁而不止。

    有鑒于此,醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為2009年國(guó)家新醫(yī)改方案的重要新舉措之一而受到醫(yī)界的普遍關(guān)注。但在現(xiàn)實(shí)中,醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)并非一帆風(fēng)順。一開始,衛(wèi)生部規(guī)定,一是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須得到原醫(yī)院管理層和衛(wèi)生行政部門的雙批準(zhǔn)。后來,隨著一些地方對(duì)審批制的放松,批準(zhǔn)逐漸變成了備案。無論如何演變,關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的新醫(yī)改政策實(shí)際上并沒有讓醫(yī)師(以及大多數(shù)其他衛(wèi)生技術(shù)人員)回歸其“自由職業(yè)者”(即取得一個(gè)區(qū)域內(nèi)自由執(zhí)業(yè)的執(zhí)照)本質(zhì),而是將限于一家工作單位的單點(diǎn)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)改為多點(diǎn)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)。如果將原來的單點(diǎn)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)比擬為束縛醫(yī)師們的鳥籠,現(xiàn)在的新政無非是把一個(gè)鳥籠變成了一串鳥籠。例如,有些地方已經(jīng)明確,醫(yī)師們只能在三個(gè)地方“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。

    就這一點(diǎn),各級(jí)政府實(shí)際上是將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍管制混為一談。如果說基于某種考量,政府對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量進(jìn)行管制,例如最多只能在三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)執(zhí)業(yè),有一定的理?yè)?jù),而對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍則沒有必要進(jìn)行管制。只有解除執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍的管制,醫(yī)師無需進(jìn)行變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的申請(qǐng),才真正擁有了自由執(zhí)業(yè)的空間。

    醫(yī)師自由執(zhí)業(yè),直到2015年初夏才露出曙光。是年6月11日,國(guó)務(wù)院發(fā)布了關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施(國(guó)辦發(fā)〔2015〕45號(hào)),其中載入了“鼓勵(lì)探索區(qū)域注冊(cè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案管理試點(diǎn)”的條款。在這里,“區(qū)域注冊(cè)”四個(gè)字具有革命性,與“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案”相比,更具有將醫(yī)生從定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度中解放出來的意義。一旦“區(qū)域注冊(cè)”這一措施得到實(shí)施,這意味著醫(yī)師只要在一定區(qū)域(例如市、?。┳?cè)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師,那么他們就可在該區(qū)域內(nèi)所有合規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè),無需就變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行報(bào)備。

    除了醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管制的放松之外,另一個(gè)亟待改革的是公立醫(yī)院事業(yè)單位編制制度。

    相當(dāng)一部分民營(yíng)醫(yī)院招不到足夠的人才,或者已有的人才也會(huì)流失,除了這些醫(yī)院自身人力資源管理上的欠缺之外,更為重要的制度性原因在于事業(yè)單位體制的改革,尤其是其中的人事制度改革,竟然歷經(jīng)20年卻沒有實(shí)質(zhì)性突破。

    對(duì)于很多衛(wèi)生技術(shù)人員來說,事業(yè)單位的編制情結(jié)依然深厚。至于編制情結(jié)的根源,則是多元而紛雜的。編制內(nèi)人員與編制外人員的待遇差別,尤其是退休后的待遇差別,是一個(gè)重要因素,但這個(gè)因素的重要性近年來隨著編制內(nèi)外待遇差別的縮小以及退休人員社會(huì)化的推進(jìn)而有所降低。

    更為重要的是,事業(yè)單位的編制是一種身份,這種身份具有全國(guó)通用性,為人們?cè)诠膊块T就業(yè)或再就業(yè)設(shè)定了一個(gè)不高不低的門檻。如果一位原編制內(nèi)職工喪失了編制身份,這就意味著他或她很難在任何一家事業(yè)單位再就業(yè),除非有其他超常之處。很多編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不愿意為加盟民營(yíng)醫(yī)院而徹底放棄編制身份,主要是擔(dān)心后路問題。從另一個(gè)角度來說,去編制化改革如果在局部地區(qū)推進(jìn),對(duì)于醫(yī)務(wù)人員跨地區(qū)流動(dòng)的推進(jìn),也是不利的,除非流動(dòng)者都抱有永不回頭的堅(jiān)定信念。

    “建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的編制人事和薪酬制度”,在2016年末成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十三五規(guī)劃”的重要內(nèi)容。在2017年初發(fā)布的《十三五規(guī)劃》提出:“創(chuàng)新公立醫(yī)院編制管理方式,完善編制管理辦法,積極探索開展公立醫(yī)院編制管理改革試點(diǎn)。在地方現(xiàn)有編制總量?jī)?nèi),確定公立醫(yī)院編制總量,逐步實(shí)行備案制,在部分大中城市三級(jí)甲等公立醫(yī)院開展編制管理改革、實(shí)行人員總量管理試點(diǎn)……創(chuàng)新衛(wèi)生人才使用機(jī)制,完善崗位設(shè)置管理制度,推行公開招聘制度,實(shí)行全員聘用制度,實(shí)現(xiàn)人員分類管理?!庇纱?,走向全員勞動(dòng)合同制,亦即去編制化,成為公立醫(yī)院人事制度改革的大方向。隨著去編制化的逐漸成形,阻礙民營(yíng)醫(yī)院大發(fā)展的“編制玻璃門”將被徹底清除,但這個(gè)過程終將是漫長(zhǎng)的,因?yàn)榫幹浦贫人茉斓摹熬幹魄榻Y(jié)”根深蒂固,短期內(nèi)是難以消除的。

    除了醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管制和編制制度之外,民營(yíng)醫(yī)院在專業(yè)人員職稱、學(xué)術(shù)交流、科學(xué)技術(shù)研究方面,均為衛(wèi)生行政部門和各類官辦的學(xué)術(shù)團(tuán)體另眼相看。這樣一來,即使民營(yíng)醫(yī)院能在短期內(nèi)吸引一些人才,但也無法穩(wěn)定。當(dāng)然,除了人事制度的治理創(chuàng)新之外,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展還與諸多方面的公共治理創(chuàng)新息息相關(guān),例如價(jià)格管制改革、醫(yī)保付費(fèi)改革、政府購(gòu)買創(chuàng)新、產(chǎn)權(quán)制度變革等。

    當(dāng)然,同時(shí)需要注意的是,公共部門的治理創(chuàng)新對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的影響,也具有兩面性,即既可能有正面推動(dòng)作用,也可能有負(fù)面阻遏作用。同樣在人力資源管理的范疇之內(nèi),去編制化對(duì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展有促動(dòng)作用,但公立醫(yī)院薪酬制度的改革對(duì)于競(jìng)爭(zhēng)力不強(qiáng)的民營(yíng)醫(yī)院來說,不啻于噩夢(mèng)。2017年2月10日,人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》,公立醫(yī)院擁有了更大范圍的薪酬自主權(quán),薪酬水平提高、績(jī)效工資權(quán)重加大、管理人員年薪制等納入了改革試點(diǎn)的議程。隨著公立醫(yī)院薪酬制度日益走向靈活化,民營(yíng)醫(yī)院由于薪酬自主權(quán)而在醫(yī)療勞動(dòng)力市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)會(huì)有所減弱。

    鑒于制度關(guān)聯(lián)性,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。

    結(jié)語

    推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī),發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院,早已成為新醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為了推動(dòng)多元辦醫(yī)格局的形成,各級(jí)政府每年都發(fā)布相關(guān)文件,從市場(chǎng)準(zhǔn)入、優(yōu)惠扶持、公平競(jìng)爭(zhēng)等多維度,制定鼓勵(lì)性政策。但是,民營(yíng)醫(yī)院盡管在數(shù)量上已經(jīng)超過了公立醫(yī)院,但在資源擁有量和市場(chǎng)占有率上,卻依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于公立醫(yī)院。鑒于制度關(guān)聯(lián)性,民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。唯有在公立醫(yī)院改革上推進(jìn)治理的創(chuàng)新,尤其是在醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍管制的解除和人事管理去編制化方面的創(chuàng)新,才能清除阻礙民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙。當(dāng)然,公共部門治理的某些創(chuàng)新,例如薪酬制度的改革,亦有可能強(qiáng)化公立醫(yī)院已有的吸引力,從而進(jìn)一步減弱民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療勞動(dòng)力市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力。

    毋庸諱言,當(dāng)前,民營(yíng)醫(yī)院魚龍混雜,虛假?gòu)V告、誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)、亂開藥等現(xiàn)象屢有發(fā)生,從而陷入“誠(chéng)信危機(jī)”。因此,許多人錯(cuò)誤地認(rèn)定民營(yíng)醫(yī)院天生素質(zhì)不高。實(shí)際上,造成這一局面的根本原因,與其說在于民營(yíng)醫(yī)院本身的素質(zhì),不如說在于嚴(yán)酷的政府管制和不公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。很顯然,在這樣的制度和政策環(huán)境中,素質(zhì)好、規(guī)模大、信譽(yù)好的民營(yíng)醫(yī)院得不到獎(jiǎng)勵(lì),無法發(fā)展壯大,不能把素質(zhì)低劣的民營(yíng)醫(yī)院擠出市場(chǎng)。

    一個(gè)不獎(jiǎng)勵(lì)良好行為的惡劣生存環(huán)境,無法形成優(yōu)勝劣汰的局面。劣幣驅(qū)逐良幣的結(jié)果,則是惡性循環(huán)。走出這一惡性循環(huán)的格局,還需要從公共治理創(chuàng)新出發(fā),打破種種潛規(guī)則,拆掉道道玻璃門,讓醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域真正走向開放,讓多元辦醫(yī)的格局在醫(yī)療供給側(cè)的改革中早日形成,讓真正具有競(jìng)爭(zhēng)力的民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展壯大。

    作者為北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授

    編輯/本刊記者 徐書賢

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