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    美國重癥支付的走向

    2017-07-19 10:22:04編譯黃柳
    中國醫(yī)院院長 2017年10期
    關(guān)鍵詞:重癥報告醫(yī)療

    編譯/本刊記者 黃柳

    美國重癥支付的走向

    編譯/本刊記者 黃柳

    減少不必要的ICU及住院服務,強化門診功能及社區(qū)服務、疾病控制與管理,美國保險及醫(yī)療集團已開始全國試點。

    當前,事關(guān)美國大部分的健康政策議題,共和黨與民主黨都針鋒相對、爭論不休。但是,讓重癥治療的質(zhì)量提升、費用降低以及增強社區(qū)服務能力,卻有望贏得兩黨的共同支持。特朗普政府的醫(yī)療提案The Better Way,即包含了要在重癥治療與支付方面改革的決心。

    重疾人群花費大、治療不理想

    數(shù)據(jù)顯示,美國罹患4到5種慢性病的患者數(shù)量增長快速,這些患者花掉了Mdedicare超過3/4的醫(yī)療費用(表1)。

    重疾患者往往都是同時具備多種慢病。以美國近年來對急性醫(yī)療和護理服務有需求的患者為樣本,統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),其中21%的患者有糖尿病,19%的患者有慢阻肺,15%罹患終末期腎臟疾病,13%患充血性心力衰竭,9%有腫瘤,31%為阿茲海默癥或老年癡呆患者。這些人群中,95%有3種及以上并發(fā)癥。

    如何科學劃分這類人群?Disern Health,一家在重癥服務網(wǎng)絡構(gòu)筑以及支付創(chuàng)新設計方面頗有建樹的咨詢公司,日前在他們給CMS(醫(yī)療保險與救助服務中心)提交的報告中描述,重癥主要有五種體現(xiàn):威及生命;嚴重創(chuàng)傷;認知功能及日常自理能力受影響;因疾病導致生命預期縮短;臨終期。與此同時,報告還強調(diào),重疾人群的劃分還取決于治療所賴以支撐的醫(yī)療資源與服務。

    據(jù)權(quán)威預測,到2030年,超過900萬的美國人將超過85歲,并成為多種慢性病集于一身的患者,Medicare的壓力可想而知。

    Disern Health的報告強調(diào),美國支付方式的改革勢在必行。長期以來,按服務項目付費(FFS, Fee-For-Service),讓醫(yī)療提供者注重服務的數(shù)量(診斷、程序、住院、門診治療),而不是注重對患者生活質(zhì)量與健康的影響。

    “FFS鼓勵費用高昂的急性醫(yī)療服務、集中長期的治療,針對并發(fā)癥多的慢病以及某些終身疾病的治療顯得效率低下?!盌isern Health的報告還直言,美國一半接受過住院服務的重癥患者表示并沒能得到最優(yōu)的治療,“重癥患者的重點關(guān)切在于疾病癥狀得到控制與管理、盡可能避免情緒以及經(jīng)濟上的為難。但是相反,許多患者接受著與自身和家庭價值觀不一致的積極治療,導致患者和他們的家庭,包括醫(yī)療系統(tǒng)和社會承受巨大負擔?!?/p>

    鑒于住院和重癥監(jiān)護往往并不必要,也并不符合患者的選擇偏好,Disern Health表示,在重疾治療的網(wǎng)絡體系搭建中應該尤其偏向居家治療以及以此為中心的社區(qū)醫(yī)療服務和診所延伸服務。

    重癥服務及支付模式的改進方向

    “值得欣慰的是,當前重癥醫(yī)療服務的支付體系中,都將以社區(qū)為基點的重癥相關(guān)服務納入了支付范圍;三分之一的模式中包含了居家護理這一塊,這相較于把重點放在機構(gòu)護理的傳統(tǒng)模式,是最重大的進步?!盌isern Health報告如是評價當前美國的重癥服務體系現(xiàn)狀。

    Disern Health掃描了美國當前包含重癥醫(yī)療內(nèi)容的31種支付模式(保險產(chǎn)品),并將其劃分為七個系列,分別為全科醫(yī)生初診、??圃\療、醫(yī)院治療、后急性期治療、健康指導、責任醫(yī)療組織、全球支付模式。

    圍繞這七大系列支付模式的優(yōu)點與缺陷,Disern Health明確了重癥支付模式必須符合的4項基本原則。

    第一,重病人群的細致劃分,即根據(jù)不同的疾病及人群特點選擇支付模式(包括激勵機制、額度劃分等)。

    第二,實施和傳遞結(jié)構(gòu)具備必要的靈活性,既包含社區(qū)醫(yī)療支持,也包括多學科的診療。報告闡述,超過1/3的模式中包含了社區(qū)服務,但只有不到一半涉及了多學科的診療;另外,涉及“以患者為中心”的服務內(nèi)容普遍缺乏——比如盡可能考慮患者偏好的健康指導、姑息醫(yī)療以及出院計劃。

    第三,支付和激勵結(jié)構(gòu)以醫(yī)療價值為取向,即以簡潔的方式給予服務提供者必要的資源與靈活性。報告指出,許多的支付模式過于繁瑣、強調(diào)細節(jié),導致管理上的困難,醫(yī)療服務提供者具有不確定性。

    第四,以價值為取向的衡量手段。報告強調(diào)以服務質(zhì)量為取向,評價指標應該包括眾多涉及患者術(shù)后生活質(zhì)量的指標,當然也包括費用、實用性以及患者偏好等。

    針對目前具有較高影響力的三種創(chuàng)新支付模式——按月支付(perbeneficiary-per-month, PBPM)、醫(yī)療儲蓄分享、捆綁支付,報告給予肯定,表示三種模式不同程度上都給改善質(zhì)量、減少費用的醫(yī)療以獎勵;但同時提出存在以下問題。

    ● 對于不佳醫(yī)療行為的懲罰性措施幾乎沒有。

    ● 借助多方支付(m u l t i—payer)的比較少。

    ● 針對醫(yī)療全流程的一致性激勵機制接近于無。

    報告評價,這給其他支付模式的創(chuàng)新預留了空間。同時指出,改變過去后付獎勵的方式,通過增加支付頻率、預付等方式給予醫(yī)療服務提供方更多的靈活性,這類的支付模式漸成趨勢。只是,與之相伴隨的行政管理方面的復雜性可能制約長足發(fā)展。

    來源:CMS, Medicare慢病支付大數(shù)據(jù)

    案例1:癌癥治療中的PBPM(按月付費)

    按月付費(PBPM)由美國國家癌癥生存聯(lián)盟(National Coalition for Cancer Survivorship,NCCS)主導設計。該機構(gòu)CEO在給CMS的公開信中表示,PBPM的設計初衷在于倡導醫(yī)學會和醫(yī)保支付創(chuàng)新中心重新考慮和設計腫瘤治療的體系與流程,也是為了確保政府有足夠財力促進腫瘤治療模式轉(zhuǎn)型。

    與上述重癥醫(yī)療轉(zhuǎn)型中強調(diào)的減少高值住院服務方向一致,NCCS鼓勵醫(yī)療機構(gòu)雇用特殊的導診人員,作為患者可以每周7天每天24小時與合適的醫(yī)生取得聯(lián)系的“樞紐”,這一環(huán)節(jié)的服務與支付包含在PBPM中。

    NCCS機構(gòu)負責人Shelley Nasso表示,按月支付(PBPM)的額度大致取決于兩大因素,首先是既定醫(yī)療模式的收費標準,其次是對服務提供方參與到模式創(chuàng)新中來具備一定的吸引力。但他表示,“將PBPM當作一套激勵體系予以架構(gòu),需要為今后項目的運轉(zhuǎn)預留一些空間,讓醫(yī)療服務的提供方在一段時間內(nèi)保持動力促進服務模式的轉(zhuǎn)變?!毖韵轮?,PBPM的初設額度不應過高。

    而為了如提供方所愿,提高月付額度,除了遵循腫瘤治療的權(quán)威規(guī)范外,還需要增加對服務模式轉(zhuǎn)變以及“以患者為中心”的服務內(nèi)容方面的衡量與評價。

    案例2:慢病管理(IOCP 強化門診服務項目)

    患有多種慢病、需要復雜醫(yī)療條件的患者,花掉了美國整體醫(yī)療費用的60%~85%?;诖?,非營利性的健康險公司Regence于2007年開始在皮吉特灣試點IOCP強化門診服務項目。

    在運行機制上,初診醫(yī)生經(jīng)過篩選,選擇適合該項目的Regence會員進入IOCP項目。Regence給項目承接診所及醫(yī)療機構(gòu)提供培訓,以支持他們有效地管理參保者的醫(yī)療需求,確?;颊吒呄蛴谧晕夜芾恚】的繕诉~進。同時,IOCP項目支持每一家診所雇用一名注冊護士作為經(jīng)理,專門負責參保人員全天候的郵件詢問、電話咨詢以及個人拜訪。

    Regence認為,IOCP模式之所以運轉(zhuǎn)良好,關(guān)鍵在于患者和整個醫(yī)療團隊達成了合作,共同努力改善健康成效。

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