PDCA管理模式在護理文件質(zhì)量管理中的應(yīng)用

龔紅霞

PDCA管理模式在護理文件質(zhì)量管理中的應(yīng)用

龔紅霞

目的探討PDCA循環(huán)在護理文件質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法運用PDCA管理，將2016年第3季度的護理文件書寫質(zhì)量和第4季度實施PDCA管理后的質(zhì)量進行比較。結(jié)果實施PDCA管理后，護理文件書寫質(zhì)量中的前5類存在問題發(fā)生率明顯下降，其他存在問題也相應(yīng)減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0．05）。結(jié)論應(yīng)用PDCA管理模式進行護理文件質(zhì)量管理，能降低護理文件書寫中的差錯發(fā)生率，提高護理文件書寫質(zhì)量。

PDCA循環(huán)；護理文件書寫；質(zhì)量管理

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[1]。在注重終末質(zhì)量的同時，更注重過程管理、環(huán)節(jié)管理的一種新的質(zhì)量管理理論[2]。我科于2016年10月起遵循PDCA循環(huán)管理模式，對病案中的護理文書運用質(zhì)量管理工具，分析護理文書終末質(zhì)量缺陷，查找缺陷產(chǎn)生的原因以及影響因素，制定質(zhì)量改進措施，最終提高護理文書書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機抽取我科2016年7—9月出院病案305份作為A組，其中男性175例，女性130例，年齡25～96歲；平均住院時間為（10.61±10.13）天。2016年10—12月出院病歷343份，作為B組。其中男性173例，女性170例，年齡26～96歲；平均住院時間為（10.43±9.38）天。兩組患者性別、年齡、住院時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組病歷按常規(guī)護理文件質(zhì)量管理進行質(zhì)量控制，B組病歷遵循PDCA循環(huán)管理模式對護理文件進行質(zhì)量控制。

1.3 評價指標(biāo)

科室成立護理文件質(zhì)控小組，由護士長、責(zé)任組長、3名責(zé)任護士組成三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)2010年3月1日始執(zhí)行的原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》中第7章《護理文件書寫要求》，由責(zé)任護士針對當(dāng)日出院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等護理文件進行檢查，同時，責(zé)任組長對前3天的出院病歷再一次檢查，護士長在病歷歸檔前最后查閱。檢查結(jié)果如表1。

1.2.1 計劃階段（P） 在本階段對這些存在問題進行分析，發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計中前五位的存在問題分別是：（1）護理評估單中評分與實際不符234例（76.72%）；（2）護理記錄缺專科描述188例（61.64%）；（3）臨時醫(yī)囑漏簽名164例（53.77%）；（4）體溫單首次血壓與病程錄不符155例（50.82%）；（5）漏測體溫94例（30.82%）。對上述存在問題的發(fā)生原因由科室護理文件質(zhì)控小組進行集體討論、分析，發(fā)現(xiàn)原因包括以下幾方面：（1）護士不重視臨床護理評估，未認真在患者床旁逐條進行評估核對；（2）專科知識缺乏，無法進行專業(yè)描述；工作忙，書寫時未認真思考；（3）法律意識不強，執(zhí)行臨時醫(yī)囑后未養(yǎng)成及時簽名的好習(xí)慣；（4）醫(yī)、護測得的血壓值不符時，沒有復(fù)測；醫(yī)生病程錄中未按照實際錄入血壓值；（5）高熱、大手術(shù)后患者需要一天測量多次體溫，責(zé)任護士經(jīng)常把測量結(jié)果漏交于下一班，或者即使測量后仍漏記于體溫單上。

1.2.2 實施階段（D） 針對上述原因，制定如下措施：（1）每日增加一名高年資護士共同查閱出院病歷質(zhì)量，培養(yǎng)高年資護士查閱病歷質(zhì)量的能力；（2）制定查閱病歷項目和查閱病歷登記表，將在院病歷按床位劃分到每個護士，每周查閱一次，對查到的問題要求3天之內(nèi)整改；（3）組織?？婆嘤?xùn)，學(xué)習(xí)理論知識，制作護理記錄模板，便于學(xué)習(xí)和模仿；（4）與醫(yī)生組溝通，規(guī)定首次血壓的測量者和記錄者均為護士，所有記錄必須以此為準(zhǔn)，有異議時復(fù)測后確認。（5）傳授相關(guān)法律知識，強化護士法律意識，提高護理文件書寫質(zhì)量。

1.2.3 檢查階段（C） 由護理文件質(zhì)控小組對第四季度共361份出院病案進行檢查，護士長每周定期將問題反饋至全體護士，并進行全員分析討論，找出存在問題，提出具體整改措施，逐步提高護理文件書寫質(zhì)量。

1.2.4 處理（A） 對查實的問題進行統(tǒng)計、公示，對問題較多、三次以上未整改者進行批評教育、個別談話，了解問題發(fā)生原因，提出針對性整改措施，并將書寫質(zhì)量與個人獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

針對統(tǒng)計中的前五位存在問題，將A、B兩組護理文件書寫質(zhì)量進行對比，見表2。

3 討論

病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)療事故處理的最原始資料和法律依據(jù)，在醫(yī)療事故責(zé)任認定、醫(yī)保人員報銷、保險公司理賠、工傷評殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面發(fā)揮了重要作用[4-6]。臨床護理文書特別是護理記錄書寫在臨床護理工作中占有極其重要的位置，作為法律的一項重要依據(jù)，護理記錄體現(xiàn)全人管理和層級管理，對拓展護士臨床思維和培養(yǎng)專科護士能力具有重要意義[7]。但是，在臨床實際工作中，由于工作繁忙，一部分護理人員對護理文件的書寫不重視，法律意識不強，或是由于側(cè)重于其他的護理工作，而忽視了護理文件書寫的重要性、嚴謹性，在書寫時未認真思考或經(jīng)常被打斷，導(dǎo)致書寫中存在很多低級錯誤；另外，由于護理人員自身專業(yè)素質(zhì)的影響，對護理文書中的?？茊栴}未進行相應(yīng)的專業(yè)描述。2016年10月以來，我科護理文件質(zhì)控小組采用PDCA循環(huán)的管理方法，針對書寫過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題，不斷整改與優(yōu)化，不斷改進書寫質(zhì)量，極大地降低了護理丙級病案的發(fā)生率。統(tǒng)計中的前5位存在問題中除?？泼枋鐾舛嫉玫搅嗣黠@整改，統(tǒng)計中列于6位存在問題在實施管理后基本不再出現(xiàn)，提示PDCA循環(huán)的科學(xué)管理方法卓有成效。下一步將繼續(xù)運用這一科學(xué)管理方法，加強法制教育，重視護理文書的法律效應(yīng)，規(guī)范護理文件書寫，啟用護理安全管理模式，加強護理人員責(zé)任心，創(chuàng)造和諧工作環(huán)境，最終達到依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范護理行為的結(jié)果[8]。

表1A組實施PDCA前出院病歷書寫質(zhì)量存在問題（n=305）

表2 PDCA管理前后護理文件書寫質(zhì)量比較 [n（%）]

[1]袁志敏．應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進行護理質(zhì)量管理[J]．護理實踐與研究，2010，7（2）：75-77．

[2]蔡麗萍，姚蕓，胡敏．PDCA管理模式在病房加床護理安全管理中的應(yīng)用效果[J]．當(dāng)代護士（上旬刊），2016（6）：157-159．

[3]杜淑英，顧躍靜，王全虹，等．從案例分析中引發(fā)病案終末質(zhì)控的思考[J]．中國病案，2010，11（6）：12-13．

[4]涂文娟，奈存劍，王延昭．病案全流程管理[J]．中國病案，2015，16（4）：9-11．

[5]林寶春．淺談優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理的措施[J]．辦公室業(yè)務(wù)，2015（12）：90．

[6]李鵑．醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)存問題與發(fā)展趨勢[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（24）：6-8．

[7]張月群．表格式實時記錄單的臨床應(yīng)用J]．護理實踐與研究，2010，7（14）：96．

[8]莫紅平，蔡敏，王倩．護理文書書寫的潛在法律問題及對策[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（10）：119-120．

Application of PDCA Management Mode in Nursing Document Quality Management

GONG Hongxia Department of Cardiology, The People's Hospital of Jiangsu Province, Qidong Jiangsu 226200, China

ObjectiveThis paper discusses the application of PDCA cycle in the quality management of nursing documents.MethodsUsing PDCA management, the quality of nursing documentation in the third quarter of 2016 was compared with the quality of the fourth quarter implementation of PDCA management.ResultsAfter the PDCA management, nursing documents writing quality in the first five classes significantly lower incidence of existing problems, other problems also reduce accordingly, the difference was statistically signif i cant (P ＜ 0.05).ConclusionApplying PDCA management mode to the quality management of nursing documents can reduce the incidence of errors in the writing of nursing documents and improve the quality of the writing of nursing documents.

PDCA cycle; writing of nursing documents; quality management

R473< class="emphasis_bold">【文獻標(biāo)識碼】A

A

1674-9308（2017）13-0254-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．143

江蘇省啟東市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 啟東 226200