含左氧氟沙星抗結(jié)核化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病的療效評價

韓慶 巴清云

·臨床研究·

含左氧氟沙星抗結(jié)核化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病的療效評價

韓慶 巴清云

目的觀察含左氧氟沙星抗結(jié)核化療方案治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病的臨床療效及安全性。方法選取我院收治的復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者78例作為研究對象。常規(guī)治療組（40例）采用肺結(jié)核強化期方案治療；左氧氟沙星組（38例）采用左氧氟沙星替代乙胺丁醇的肺結(jié)核強化期方案治療，比較治療期間第2、3、5、8個月末痰涂片檢查結(jié)果，評估療程結(jié)束后胸部結(jié)核病灶吸收及不良反應(yīng)情況。結(jié)果兩組患者治療第2、5、8個月末痰菌轉(zhuǎn)陰率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；但第3個月末時左氧氟沙星組痰茵轉(zhuǎn)陰率高于常規(guī)治療組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．043）。左氧氟沙星組治愈、有效和無效率分別為73．7%、18．4%和7．9%，常規(guī)治療組治愈、有效和無效率分別為57．5%、22．5%和20．0%。療程結(jié)束后，左氧氟沙星組36例（94．7%）病灶明顯吸收，常規(guī)治療組31例（77．5%）明顯吸收，兩組吸收率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0．029）。兩組比較不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論 含左氧氟沙星抗結(jié)核化療方案可以提高復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的第3個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率和肺部病灶吸收率，安全有效。

左氧氟沙星；復(fù)治涂陽肺結(jié)核；糖尿病

根據(jù)2007—2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查顯示，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的總耐藥率為55.17%。因此，復(fù)治涂陽肺結(jié)核已經(jīng)成為產(chǎn)生耐藥結(jié)核的重要來源，是當(dāng)今結(jié)核病防治工作中的重大挑戰(zhàn)[1]。而在另一方面，隨著國內(nèi)經(jīng)濟水平的提高和人口結(jié)構(gòu)老齡化，肺結(jié)核伴發(fā)糖尿病患者愈發(fā)多見，其中50歲以上的結(jié)核病患者伴發(fā)糖尿病的發(fā)生率高達(dá)36.8%[2]，而肺結(jié)核和糖尿病兩者合并可使病情加重及治療復(fù)雜化[3-4]，因此對伴有糖尿病的復(fù)治涂陽肺結(jié)核進(jìn)行有效治療顯得尤為重要。左氧氟沙星治療復(fù)治肺結(jié)核的療效已經(jīng)逐漸得到臨床認(rèn)可，但其對伴有糖尿病的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的臨床評價少見報道，選取本院收治的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者合并糖尿病患者作為研究對象，比較常規(guī)強化期治療和含左氧氟沙星治療方案的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取常州市第三人民醫(yī)院于2012年1月—2016年6月收治的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者78例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）已確診的肺結(jié)核患者經(jīng)不規(guī)律化療1個月以上或規(guī)律化療3個月痰菌仍陽性者。（2）胸部CT或X攝片證實有肺內(nèi)病變及空洞情況。（3）無肺外結(jié)核，排除塵肺、精神病及藥物過敏史，均無嚴(yán)重心、肝、腎疾病，無孕婦及哺乳期。（4）無喹諾酮類藥物過敏史者。

常規(guī)治療組（40例）：男34例、女性6例，年齡55～78歲，平均為（67.6±6.8）歲，平均體質(zhì)量（60.7±8.2）kg。左氧氟沙星組（38例）：男30例、女性8例，年齡60～81歲，平均為（70.3±7.2）歲，平均體質(zhì)量（58.2±9.1）kg。兩組患者平均年齡、平均體質(zhì)量等基線特征一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會2013年頒布的《肺結(jié)核診斷和治療指南》；糖尿病包括已診斷的和診斷肺結(jié)核同時發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2013年頒布的《中國2型糖尿病防治指南》。

1.2.2 治療方案 常規(guī)治療組采用標(biāo)準(zhǔn)強化化療方案（3HREZ/5HRE），左氧氟沙星組則在標(biāo)準(zhǔn)強化化療方案基礎(chǔ)上采用左氧氟沙星替換乙胺丁醇進(jìn)行治療（3HRZFx/5HRE），兩組抗結(jié)核治療的總療程均為8個月。治療期間采用胰島素或口服降糖藥控制血糖水平。如患者結(jié)核癥狀較重則延長左氧氟沙星療程至5個月。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者治療后第2、3、5、8個月末的痰涂片檢查陰轉(zhuǎn)情況，連續(xù)3個月痰菌為陰性 ，且不再復(fù)陽者為陰轉(zhuǎn)。（2）肺結(jié)核臨床療效評價[5]：治愈：治療后肺部無活動性病變、結(jié)核病灶消散吸收或鈣化，空洞完全或部分閉合，痰找結(jié)核菌持續(xù)陰性。有效：治療后病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，部分纖維化、鈣化，空洞縮小，痰找結(jié)核菌陰性。無效：治療后病灶無明顯好轉(zhuǎn)（X線或CT），痰找結(jié)核菌持續(xù)陽性。抗?jié)持委熀棉D(zhuǎn)率為治愈和有效例數(shù)所占百分比。（3）按照1982年全國結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)對X線胸片或CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效判定：明顯吸收（病灶吸收較治療前≥1/2）；無變化（病灶吸收＜1/2）；惡化（病灶增大或出現(xiàn)新病灶）。（4）觀察治療過程中的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率情況與治療效果對比

左氧氟沙星組和常規(guī)治療組患者治療后第2、5、8個月末痰菌轉(zhuǎn)陰率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；但第3個月末左氧氟沙星組痰菌轉(zhuǎn)陰率高于常規(guī)治療組（P=0.043），見表1。治療第8個月末左氧氟沙星組治愈、有效和無效率分別為73.7%（28/38）、18.4%（7/38）和7.9%（3/38），常規(guī)治療組治愈、有效和無效率分別為57.5%（23/40）、22.5%（9/40）和20.0%（8/40）。

2.2 兩組患者治療結(jié)束后的胸部病灶吸收情況對比

化療療程結(jié)束后,左氧氟沙星組胸部病灶明顯吸收36例（94.7%），常規(guī)治療組胸部病灶明顯吸收31例（77.5%），兩組比較，表明左氧氟沙星組肺部病灶吸收率高于常規(guī)治療組（χ2=4.780，P=0.029），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

左氧氟沙星組和常規(guī)治療組抗?jié)持委熀棉D(zhuǎn)率分別為92.1%和80.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療期間，常規(guī)治療組發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中視力下降2例，色覺障礙1例，肝功能損害2例；左氧氟沙星組發(fā)生不良反應(yīng)3例，其中過敏性血管炎2例，光過敏反應(yīng)1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.125）。

3 討論

復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者病程長，具有潛在的產(chǎn)生耐藥肺結(jié)核風(fēng)險。另外隨著糖尿病發(fā)病率增高以及兩者發(fā)病高峰相似（40～60歲）[5-6]，復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病的現(xiàn)象正在持續(xù)增多，樓海等[7]報道稱，無論耐多藥還是廣泛耐藥肺結(jié)核患者中的合并癥都以糖尿病占比為首（23%）。因此兩病合并后病情更為復(fù)雜[8]，不僅易于發(fā)生耐藥和復(fù)發(fā)，還給患者及社會帶來較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)治療方案亟需改進(jìn)來增加療效和減少耐藥。氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星具有廣譜抗菌活性，通過可使DNA復(fù)制受阻并誘導(dǎo)DNA降解及細(xì)菌死亡，目前臨床上已經(jīng)引入治療普通肺結(jié)核患者并取得了較好療效[9]。本文中左氧氟沙星組的3個月末痰陰轉(zhuǎn)率優(yōu)于常規(guī)治療組，表明左氧氟沙星對于合并糖尿病的復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者的近期療效優(yōu)于常規(guī)治療，可以提高短期痰菌陰轉(zhuǎn)率，從而縮短患者陰轉(zhuǎn)時間并減少耐藥。而5～8個月末的痰菌陰轉(zhuǎn)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與左氧氟沙星的療程期限（＜5個月）以及研究樣本量不足有關(guān)，因此左氧氟沙星的痰菌陰轉(zhuǎn)率遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步的臨床研究。其次本文中肺部病灶吸收情況比較提示左氧氟沙星可以有效的控制肺部病灶，這不僅提高了治愈率，同時對年齡偏大、一般情況較差、病情復(fù)雜的本組患者具有迅速改善肺部癥狀，提升治療依從性的積極意義。另外本文中兩組不良反應(yīng)例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但常規(guī)治療組的不良反應(yīng)程度重、危害大，尤其是乙胺丁醇可引起視神經(jīng)損害和視網(wǎng)膜毒性[10]，表現(xiàn)在患者出現(xiàn)視力下降和色覺障礙，從而影響治療。因此，左氧氟沙星治療方案可以提高患者的治療依從性。

肺結(jié)核和糖尿病可以相互作用，從而造成患者體內(nèi)代謝紊亂以及細(xì)胞免疫功能低下，尤其是復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者人群具有高齡（＞55歲）、基礎(chǔ)情況差、常伴有低蛋白血癥和肺外結(jié)核等特點。因此其臨床體征復(fù)雜多變，合并感染性疾病的治療難度增加。目前臨床關(guān)于左氧氟沙星治療肺結(jié)核的價值共識主要為：（1）通過在藥物組合中引入新的殺菌機制提高治療協(xié)同性[11]。（2）左氧氟沙星與血漿蛋白結(jié)合率低，能滲透入細(xì)胞內(nèi)，有利于藥物進(jìn)入肺結(jié)核病灶內(nèi)。本研究認(rèn)為左氧氟沙星不僅具備廣譜殺菌效應(yīng)，同時具有免疫調(diào)節(jié)作用。因此對于復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者還具有如下治療效應(yīng)：（1）細(xì)胞免疫在肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起到重要作用，糖尿病可以促進(jìn)免疫紊亂和失衡，左氧氟沙星的免疫調(diào)節(jié)功能[12-13]有利于改善炎性應(yīng)激和免疫應(yīng)答異常，幫助抵御和清除結(jié)核菌。（2）左氧氟沙星的廣譜殺菌效應(yīng)有利于治療嚴(yán)重的肺部感染和全身其他局部炎性反應(yīng)。（3）左氧氟沙星不良反應(yīng)輕微，具有更好的治療依從性。

綜上所述，復(fù)治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者病情復(fù)雜，在積極控制穩(wěn)定血糖水平同時，采用左氧氟沙星治療方案，可以改善肺部病灶吸收，提高近期痰菌陰轉(zhuǎn)率和治療療效，同時減少化療不良副反應(yīng)，值得進(jìn)一步臨床研究和推廣。

表1 常規(guī)治療組和左氧氟沙星組的痰菌陰轉(zhuǎn)率情況

表2 常規(guī)治療組和左氧氟沙星組治療結(jié)束后的胸部病灶吸收情況

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Clinical Analysis of Anti-tuberculosis Treatment Including Levofloxacin on Retreatment Smear-positive Tuberculosis Combined With Diabetes Mellitus

HAN Qing BA Qingyun Department of Pulmonology, The Third People’s Hospital of Changzhou, Changzhou Jiangsu 213000, China

ObjectiveTo investigate the clinical eff i cacy and safety of anti-TB chemotherapy treatment including levof l oxacin on retreatment smearpositive tuberculosis combined with diabetes mellitus.Methods78 patients with retreatment smear positive pulmonary tuberculosis combined with diabetes mellitus were randomly divided into two groups,conventional treatment group (n=40) was given intensive phase of tuberculosis treatment and levof l oxacin group (n=38) was given levof l oxacin therapy. At 2, 3, 5, 8 months after treatment, the sputum smear of the two groups was detected. The tuberculosis absorption and the adverse events of the two groups were compared.ResultsAt 2, 5, 8 months after treatment, the sputum conversion rate had no signif i cant difference between two groups (P＞0.05), the sputum conversion rate at 3 months had significant difference between the two groups (P=0.043). The cure rate, effective rate and ineffective rates in the levofloxacin group were 73.7%, 18.4% and 7.9% respectively. The cure rate, effective rate and ineffective rates in the conventional treatment group were 57.5%, 22.5% and 20.0% respectively. After the course of treatment,36 cases (94.7%) of the levofloxacin group were obviously absorbed. In the routine treatment group, 31 cases (77.5%) were obviously absorbed. The difference of absorption rate between the two groups was statistically signif i cant (P=0.029). There was no signif i cant difference in the incidence of adverse reactions between two groups (P ＞ 0.05).ConclusionThe anti-TB chemotherapy therapy including levof l oxacin on retreatment smear positive pulmonary tuberculosis has good eff i cacy with little adverse reactions.

levof l oxacin; retreatment smear-positive tuberculosis; diabetes mellitus

R587；R563

A

1674-9308（2017）13-0149-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．082

江蘇省常州市第三人民醫(yī)院肺科，江蘇 常州 213000

巴清云