非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥1例報告及文獻復習

張國峰， 趙曼麗， 董曉雪， 張倫忠， 蘭希福

非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥1例報告及文獻復習

張國峰1， 趙曼麗2， 董曉雪1， 張倫忠2， 蘭希福2

糖尿病高血糖可引起的神經系統(tǒng)癥狀包括幻覺、譫妄、昏迷、癲癇、類卒中綜合征等，而偏側舞蹈癥較少見[1]。我們臨床診治了1例患者，既往有糖尿病病史，以偏側舞蹈癥為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)匯報如下。

1 病例介紹

患者，女，61歲，退休。以“右側肢體不自主運動1 m”為主訴收住院?；颊? m前出現(xiàn)右上肢及右側足趾不自主運動，右面部不自主擠眉弄眼，癥狀持續(xù)時間不定，每日發(fā)作1～4次，睡眠時癥狀消失，無肢體麻木及無力，無肢體抽搐，無行走不能，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無意識障礙，患者入院前無勞累、情緒波動、感染等明顯原因及誘因，平素納睡可，二便調?；颊呒韧加?型糖尿病，病史10余年，平素服用降糖藥物治療，血糖控制不佳，患者無吸煙、飲酒史，患者47歲絕經，配偶及子女體健，否認家族中有同類疾病。神經系統(tǒng)查體：患者神志清，高級智能正常，腦神經未見明顯異常，四肢肌力約為Ⅴ級，肌張力正常，腱反射(+)，深淺感覺未見異常，右側上肢可見不自主運動，表現(xiàn)為上下拍打，聳肩，右腳足趾不自主扭轉，右側面部不自主的擠眉弄眼，雙側共濟運動未見異常，閉目難立征(-)，雙側巴氏征未引出，腦膜刺激征(-)。實驗室檢查：空腹血糖9.6 mmol/L，糖化血紅蛋白12.7%，尿常規(guī)：尿糖()、酮體(-)，血常規(guī)、血凝、甲功、肝腎功、血脂、電解質正常，乙肝、抗O正常；血清銅藍蛋白正常范圍，入院后行頭部CT：左側基底節(jié)區(qū)見片狀略高密度影，邊界欠清，相鄰腦實質未見明顯受壓征象，CT值約45 Hu(見圖1A)。頭部MRI+DWI:左側基底節(jié)見片短T1信號(見圖1B)，略長T2異常信號，T2flair序列呈略高信號，DWI序列未見明顯彌散受限。頭部MRI增強掃描+SWI+ASL：左側基底節(jié)區(qū)短T1信號，未見對比強化，SWI序列示雙側基底節(jié)區(qū)對稱性片狀低信號(見圖1C)，ASL示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量較對側減少(見圖1D)，余腦實質內未見異常信號。

2 診療過程

結合患者病史、癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為糖尿病非酮癥偏側舞蹈癥。給予胰島素控制血糖，并監(jiān)測患者血糖變化，并給予氟哌啶醇2 mg bid口服治療，1 d后患者右上肢不自主運動明顯減輕，仍見右腳足趾不自主屈伸，住院期間癥狀逐漸好轉。對癥處理10 d后患者未再發(fā)作不自主運動，出院，囑患者及時監(jiān)測血糖，繼續(xù)服用藥物，3個月余后隨診患者偏側舞蹈癥消失，頭部MRI T1左側基底節(jié)見，短T1信號較前明顯減少(見圖2A)，略長T2異常信號較前明顯較少，SWI序列示雙側基底節(jié)區(qū)仍見對稱性片狀低信號(見圖2B)，ASL序列示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量仍較對側減少(見圖2C)。

圖1 患者女，61歲，非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥(左側)初診。頭部CT(1A)示左側基底節(jié)區(qū)見片狀略高密度影，T1WI(1B)示左側基底節(jié)呈片狀高信號，SWI(1C)示雙側基底節(jié)區(qū)對稱性片狀低信號，ASL(1D)示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量較對側減少

圖2 患者女，61歲，非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥(左側)3 m余后復診?；颊逿1WI(2A)示左側基底節(jié)片狀高信號較前明顯較少，SWI(2B)示雙側基底節(jié)區(qū)仍見對稱性片狀低信號，ASL(2C)示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量仍較對側減少

3 討 論

1960年，Bedwell SF首次報道非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥[2]。本病多急性或亞急性起病，常見于亞裔女性，男女比例范圍是1∶1.8～5，提示本病可能有種族和性別差異[3]，多發(fā)生于血糖控制不佳的糖尿病患者或既往未發(fā)現(xiàn)糖尿病而以舞蹈癥為首發(fā)者[4]。目前文獻中尚無本病的統(tǒng)一命名及診斷標準，且發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識?？偨Y以前文獻報道，均具有以下相似特點：(1)患者以老年女性居多，既往有或無糖尿病病史，均無酮癥;(2)患者以偏側肢體舞蹈癥表現(xiàn)居多，部分患者可累及雙側肢體，或面部肌肉;(3)大多數(shù)患者頭部MRI示病變肢體對側基底節(jié)區(qū)T1WI呈高信號;(4)大部分患者在控制血糖或同時應用藥物如氟哌啶醇或氯硝西泮后，偏側舞蹈癥狀明顯好轉或消失，突變病變基底節(jié)區(qū)T1WI高信號減弱或消失。

關于非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的病理生理機制目前尚未明確。目前文獻主要提出以下可能機制：(1)GABA(γ-氨基丁酸)傳導阻滯是非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的發(fā)病機制之一?；颊咛幱诟哐菭顟B(tài)時，腦組織以無氧代謝獲得能量，三羧酸循環(huán)被抑制，能量產生顯著減少，腦細胞以GABA為能量來源。GABA是一種可直接、間接作用于基底節(jié)的抑制性神經遞質。非酮癥患者的GABA被很快耗竭又無法重新合成，導致其作用于基底節(jié)的抑制作用減弱，進而引起大腦皮質興奮性增加，從而發(fā)病[5]。(2)多巴胺能神經元活性的改變參與了非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的發(fā)生。高血糖狀態(tài)時，多巴胺(dopamine，DA)能神經元活性改變，使DA受體上調，DA分解代謝減少，DA水平增高，通過增強基底核神經環(huán)路中直接環(huán)路的易化作用和減弱間接環(huán)路的抑制作用，使基底核神經環(huán)路對正常運動的調節(jié)紊亂，導致偏身舞蹈癥的發(fā)生。臨床上應用多巴胺受體拮抗劑，如氟哌啶醇能夠緩解患者的臨床癥狀，在某種程度上證明了此發(fā)病機制[3]。(3)非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的發(fā)病以老年女性患者居多，表明女性是一個誘發(fā)因素。雌激素對黑質紋狀體系統(tǒng)中DA有抑制作用，同時也可以增加腦內多巴胺受體的濃度。女性絕經期后雌激素水平下降，對DA的抑制作用減弱，多巴胺受體濃度增加及其敏感性增強，導致舞蹈癥的發(fā)生[6]。這或許是老年女性多發(fā)的原因之一。

非酮癥性高血糖合并偏身舞蹈癥的影像學表現(xiàn)具有特征性。主要表現(xiàn)為病變肢體對側基底節(jié)區(qū)，主要是尾狀核頭和殼核，在發(fā)病初期CT表現(xiàn)為高密度，并可在短時間內減弱或消失；MRI T1WI相應區(qū)域呈高信號，可持續(xù)較長時間，且病灶具有可逆性，共同特點是邊界清晰，無明顯水腫及占位效應，不累及內囊。Fujioka等通過動物實驗研究證實，高血糖狀態(tài)能使Mn2+通過血腦屏障，并聚集在反應性增多腫脹的肥胖型星形膠質細胞內，Mn2+可以在神經突觸間傳遞并在神經細胞內沉積，一旦進入細胞，其滯留時間變得很長，此為Mn2+的“快進慢退”特性[7]。Mn2+為順磁性物質，致使T1弛豫時間縮短，因此，影像學上，T1WI呈高信號。并且因Mn2+具有腦內基底節(jié)選擇性沉積和這種“快進慢退”的積聚特性，可以解釋基底節(jié)高T1信號持續(xù)較長時間且信號會逐漸減小的現(xiàn)象。本例患者初診的頭部MRI T1WI左側基底節(jié)區(qū)的異常信號在3 m余后顯示明顯減少，提示經藥物積極治療后，左側基底節(jié)區(qū)信號的變化可能有上述機制的參與，但其中具體機制仍需要進一步研究。有學者認為MRI的T1WI高信號可能是出血性過程，Mestre等[8]對1例患者進行尸解發(fā)現(xiàn)病變區(qū)紋狀體周圍有局灶性微出血。但是神經病理學研究在基底節(jié)異常信號區(qū)僅僅發(fā)現(xiàn)了星形膠質細胞增生，未發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素沉積[9]，并且通過磁共振磁敏感加權成像技術SWI，研究認為缺血性腦梗死可能為主要發(fā)病原因[10]。本例患者頭部SWI雙側基底節(jié)區(qū)呈對稱性片狀低信號，未見含鐵血黃素沉積，且ASL序列示左側基底節(jié)區(qū)局部血流量較對側減少，說明病變部位存在缺血機制。Ondo還認為T1WI高信號的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積[11]，具體機制目前尚不清楚，仍需大量病例資料予以證實。

總之，非酮癥性高血糖合并偏側舞蹈癥的發(fā)病機制及影像學表現(xiàn)原因仍然不明確，但在臨床上遇到以偏身不自主運動為主要癥狀就診的患者，尤其老年女性，應注意患者血糖的檢測，如患者頭部MRI示病變肢體對側基底節(jié)區(qū)T1WI呈高信號，應想到診斷本病的可能。通過本組病例報告，期望增加臨床醫(yī)師對該病的認識，以便及時診斷治療。

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1003-2754(2017)06-0559-02

R745.1

2017-02-23；

2017-05-28

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250000；2.山東省濰坊市中醫(yī)院腦病科，山東 濰坊 261041 )

張倫忠，E-mail：zhanglunzhong@163.com