以小腦大面積腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的Sneddon 綜合征1例報告

羅瑞卿， 徐麗君

以小腦大面積腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的Sneddon 綜合征1例報告

羅瑞卿， 徐麗君

Sneddon 綜合征(Sneddon Syndrome，SS)是一種罕見的神經(jīng)皮膚綜合征，由Sneddon于1965年首先描述，主要累及神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚，皮膚改變常常未引起注意及重視，導致臨床漏診?，F(xiàn)將我院收治的1例SS報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，52歲，因“頭暈、嘔吐6 h”入院。患者于入院前6 h無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，伴全身乏力、行走不穩(wěn)，無頭痛，無復試、視物旋轉，無飲水嗆咳。以“腦梗死”收入住院治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，未規(guī)律服藥，自訴平時血壓控制在160/90 mmHg左右。否認心臟病、 糖尿病等病史，否認煙酒嗜好，否認類似疾病家族史。查體：血壓165/95 mmHg，神清，言語流利，顱神經(jīng)未見明顯異常，四肢肌力5級，肌張力適中，四肢腱反射對稱引出，左側指鼻試驗、快速輪替試驗、跟膝脛試驗陽性，雙側病理征陰性。四肢、軀干皮膚廣泛分布的藍紫色網(wǎng)狀青斑(見圖1)，進一步追問病史得知出現(xiàn)于此次發(fā)病約4 y前。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、電解質、肌酶譜、凝血功能、大小便常規(guī)、風濕四項、乙肝、甲狀腺功能、免疫全套等未見異常，抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，APLA)陰性。血肌酐198.54 μmol/L，尿微量白蛋白192.41 mg/L，同型半胱氨酸32.53 μmol/L。頭部磁共振平掃示左側小腦半球急性大面積腦梗死，雙側基底節(jié)區(qū)急性腔隙性梗死，腦內多發(fā)陳舊性腔隙性梗死，MRA示腦動脈硬化(見圖2)。心臟彩超示左室肥厚并舒張功能減退，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣微量反流。腦血管超聲示雙側頸內動脈內膜增厚。簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)為27分。診斷為Sneddon綜合征，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療，3 w后頭暈明顯好轉，軀干網(wǎng)狀青斑基本消退，四肢網(wǎng)狀青斑稍減少。

圖1 四肢可見藍紫色網(wǎng)狀青斑分布，下肢更為明顯

圖2 可見左側小腦半球急性大面積腦梗死，雙側基底節(jié)區(qū)急性腔隙性梗死，腦內多發(fā)陳舊性腔隙性梗死，腦動脈硬化

2 討 論

SS是以皮膚網(wǎng)狀青斑和腦血管病為主要特點的一種罕見的非炎癥性血栓性血管病變，可伴有其他臟器損害[1]。

網(wǎng)狀青斑通常在卒中前數(shù)年出現(xiàn)，可位于四肢(100%)、軀干(84%～89%)、臀部(68%～74%)、臉(15%～16%)及手或腳(53%～59%)[2]。一半以上的患者網(wǎng)狀青斑出現(xiàn)于腦血管病事件之前，也有部分患者兩者同時出現(xiàn)[3,4]，而網(wǎng)狀青斑在有神經(jīng)癥狀之后出現(xiàn)的報道則很少見[5]。皮膚活檢對SS的早期診斷有重要的作用，皮膚活檢可顯示皮下血管的血栓形成及毛細血管代償性擴張，皮膚活檢可能顯示不同的病理階段。然而，組織學檢查結果與臨床嚴重程度并不相關，且陽性率并不高[6]。本例患者四肢及軀干均有網(wǎng)狀青斑，且出現(xiàn)于此次發(fā)病前約4 y。

SS的另一個特點為腦血管疾病，多由于大腦中動脈或大腦后動脈的支配區(qū)的腦灌注下降所導致短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死[7]。常見的臨床癥狀包括輕偏癱、感覺障礙、失語等。頭痛是最常見的非特異性癥狀，約50%的患者有偏頭痛的癥狀?？沽字贵w(APLA)陽性患者頭痛發(fā)作頻率較抗磷脂抗體陰性患者并無明顯差異[8]。約77%的患者可以出現(xiàn)認知障礙及精神障礙,如抑郁癥等[9]，這也是青年癡呆的病因之一[7]。認知功能障礙經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展加上反復腦梗死的累積效應最終導致癡呆。SS患者尤其是APAL陽性患者可出現(xiàn)部分性或繼發(fā)全身性癲癇[2]。腦出血及運動障礙少見。本例患者有頭暈癥狀，左側共濟運動障礙，APLA為陰性，簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)為27分，無認知功能障礙。

腔隙性腦梗死是SS的特征之一。Fetoni等研究表明大腦中動脈及大腦后動脈的局部缺血多見[10]，75%以上的SS患者DSA可發(fā)現(xiàn)異常，常見的為非炎癥性動脈病變、腦血管狹窄或閉塞及動靜脈畸形等[11]。Canepari等進行了用SPECT對SS患者腦血流量進行評估的研究，發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對應的區(qū)域腦血流量有不同程度的下降[12]。因為SS累積的主要是小的皮質動脈，所以MRI和DSA在病變早期常檢查不到異常[13]，因此SPECT應可用于疑似SS患者的早期診斷。本例患者雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死及小腦大面積梗死。

SS可伴有心臟、腎臟等其他臟器的損害，常伴有高血壓、二尖瓣增厚和冠脈病變是SS心臟損害的主要表現(xiàn)[11]，約40%～60%的患者可出現(xiàn)瓣膜病變，而二尖瓣病變更多見于APLA陽性患者。SS患者腎功能是緩慢下降的過程，Zelger等人進行了一項長期隨訪，共21例患者，并觀察到65%的患者表現(xiàn)出肌酐清除率下降[14]。眼科并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜中央動靜脈閉塞及視神經(jīng)梗死等[15]。有文獻報道SS出現(xiàn)單側動眼神經(jīng)麻痹及視神經(jīng)梗死，這可能與微血管病變相關[6]。本例患者有高血壓病史4～5 y，并出現(xiàn)了左室肥厚及腎功能下降。

SS確切的病因和發(fā)病機制尚不明確，約50%的病例是特發(fā)性的。發(fā)病率約為4/100萬，約占卒中患者1/2000，年輕女性多見[8，16]。有研究報道在平均6.2 y的隨訪時間中死亡率為9.5%[14]。也有研究表明SS可能與遺傳有關，可能是常染色體隱形遺傳性疾病，但沒有明確所涉及的基因。SS中APLA陽性率在各個文獻報道中各不相同，大多數(shù)認為40%～50%的SS患者APLA陽性，也有研究者認為其他因素，如口服避孕藥、高血壓、高血脂、吸煙等也可能與其有關[14,17]。

有學者提出，對APLA陽性的SS患者應予抗凝治療，APLA陰性患者應給予抗血小板治療，療效不佳時也可考慮使用糖皮質激素及免疫抑制劑[2,18]。

臨床醫(yī)師需提高對SS的認識，注意觀察皮膚網(wǎng)狀青斑的出現(xiàn)及變化，防治腦梗死的其他危險因素，從而預防腦梗死的形成，避免嚴重神經(jīng)功能缺損的發(fā)生。

[1]Frances C,Piette JC.The mystery of Sneddon syndrome:relationship with antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus[J].J Autoimmunity,2000,15(2):139-143.

[2]Bottin L,Frances C,de Zuttere D,et al.Strokes in Sneddon syndrome without antiphospholipid antibodies[J].Ann Neurol,2015,77(5):817-829.

[3]Cavestro C,Richetta L,Pedemonte E,et al.Sneddon’s syndrome presenting with severe disabling bilateral headache[J].J Headache Pain,2009,10(3):211-213.

[4]Killeen T,Wanke I,Mangiardi J,et al.Ruptured,fusiform,distal lenticulostriate aneurysm causing intraventricular haemorrhage in a patient with antiphospholipid-negative Sneddon’s syndrome[J].Clinic Neurol Neurosurg,2014,116:80.

[5]Marianetti M,Mina C,Marchione P,et al.Sneddon’s Syndrome presenting with topographic disorientation[J].J Clinic Neurosci,2011,18(7):980-981.

[6]El Benaye J,Hsaini Y,Zoobo T,et al.Le syndrome de Sneddon[J].La Presse Medicale,2013,42(2):138-144.

[7]Wu S,Xu Z,Liang H.Sneddon’s syndrome:a comprehensive review of the literature[J].Orphanet J Rare Dis,2014,9(1):215.

[8]Tietjen GE,Al-Qasmi MM,Gunda P,et al.Sneddon’s syndrome:another migraine-stroke association[J].Cephalalgia,2006,26(3):225-232.

[9]Hsu FF,Chung KH.Psychosis with suicide attempt in Sneddon syndrome[J].Psychiat Clin Neurosci，2017,71(2):147-148.

[10]Scheuermann S,Schlundt C.STEMI of the anterior wall associated with Sneddon’s syndrome[J].Herz,2014,39(3):352.

[11]Dominguez F,Pieske B,Kelle S.Cardiac manifestations of Sneddon’s syndrome[J].International J Cardiol,2015,190:275-276.

[12]Junqueira PHT,Puglia JP,Amaral LLF,et al.Sneddon syndrome-imaging findings[J].Arquivos De Neuro-Psiquiatria,2016,74(1):83-84.

[13]Jimenez-Gallo D,Albarran-Planelles C,Linares-Barrios M,et al.Sneddon syndrome presenting with unilateral third cranial nerve palsy[J].J Neuro Ophthalmol,2014,34(1):50-52.

[14]Zelger B,Sepp N,Stockhammer G,et al.Sneddon’s syndrome:a long-term follow-up of 21 patients[J].Archiv Dermatol,1993,129(4):437-447.

[15]Nagai N,Ohta Y,Izumi-Nagai K,et al.Sneddon’s syndrome with optic disc macroaneurysm and macular edema successfully treated with subtenon steroid injection[J].Acta Ophthalmologica,2016,94(6):e517-519.

[16]Tietjen GE,Al-Qasmi MM,Shukairy MS.Livedo reticularis and migraine:a marker for stroke risk[J].Headache,2002,42(5):352-355.

[17]Kraemer M,Linden D,Berlit P.The spectrum of differential diagnosis in neurological patients with livedo reticularis and livedo racemosa[J].J Neurol,2005,252(10):1155-1166.

[18]Wohlrab J,Fischer M,Marsch WC.Current therapy of Sneddon’s syndrome[J].Dtsch Med Wochenschr,2001,126(25/26):758-760.

1003-2754(2017)06-0551-02

R743.3

2017-02-20；

2016-05-28

(南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，江西 南昌 330006)

徐麗君，E-mail：xulijun20050901@sina.com