自體富血小板血漿在難治性壓瘡中的療效觀察

白志瑤 母美菊 尹春瓊 呂金娥 冷麗 陳粉英 陳萍許志華 鄒蓉蓉 王莉梅 馮美瓊 田桂香 劉蓉

臨床研究

自體富血小板血漿在難治性壓瘡中的療效觀察

白志瑤 母美菊 尹春瓊 呂金娥 冷麗 陳粉英 陳萍許志華 鄒蓉蓉 王莉梅 馮美瓊 田桂香 劉蓉

目的 觀察與評價自體富血小板血漿（APRP）在難治性壓瘡中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年6月至2017年2月我院住院的Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者13例共計46個壓瘡，抽取患者靜脈血液12～48 mL，通過離心收集自體APRP進行治療；對照組18例共計40個壓瘡，采用傳統(tǒng)燒傷膏、表皮生長因子、濕性敷貼涂抹的方法進行治療。結(jié)果 使用APRP治療組完全愈合11例43個壓瘡，愈合率93.48%；部分愈合1例2個壓瘡，占4.35%；無效1例1個壓瘡，占2.17%。對照組完全愈合5例10個壓瘡，愈合率25.0%；部分愈合6例15個壓瘡，占37.5%；無效7例15個壓瘡，占37.5%。兩組間比較有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論 APRP能顯著提高難治性壓瘡的愈合能力，且操作方法簡單，避免了免疫排斥、疾病傳播，可行性強，值得臨床推廣使用。

自體富血小板血漿； 壓瘡； 感染； 愈合

壓瘡是局部組織長期受壓、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)障礙使局部組織持續(xù)缺血、缺氧，最終導(dǎo)致局部組織壞死。壓瘡一旦發(fā)生，治療及護理都較困難，特別是Ⅲ～Ⅳ壓瘡由于局部創(chuàng)面滲出液較多，創(chuàng)面潮濕不易結(jié)痂而延緩了創(chuàng)面愈合，治療難度較大［1］。一般臨床治療都采用增加護理強度、組織生長因子、創(chuàng)傷膏、壓瘡貼等治療［2］。自體富血小板血漿（APRP）是取自患者自身外周靜脈血、經(jīng)離心、分離、濃縮制得。它不僅具有加速止血、封閉創(chuàng)面的特點，且富含生長因子，經(jīng)激活后釋放大量高濃度的生長因子，包括血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）、血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）和胰島素樣生長因子（IGF）等［3］。這些生長因子已被證實，在單獨或聯(lián)合應(yīng)用時能刺激細胞增殖、分化，進而促進組織的修復(fù)［4］。本研究以難治性壓瘡為觀察對象，采用不同的治療方式，對愈合情況進行了對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組選取2016年6月至2017年2月我院住院的Ⅲ～Ⅳ期遷延難愈壓瘡患者13例，共計46個壓瘡，其中男性10例，女性3例；年齡41～85歲，平均（56.2±26.5）歲；10例未愈合時間為5個月，3例未愈合時間為1年；抽取患者靜脈血液12～48 mL（根據(jù)個人壓瘡數(shù)量和面積采集），通過離心方法收集APRP進行治療。對照組為我院2015年2月至2016年12月的Ⅲ～Ⅳ難治遷延性壓瘡患者18例，共計40個壓瘡；其中男性12例，女性6例；年齡51～82歲，平均（55.38±27.8）歲；10例未愈合時間為3個月以上，8例未愈合時間為半年以上；采用傳統(tǒng)燒傷膏、表皮生長因子、濕性敷貼涂抹的方法進行治療。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

1.2 材料 3.8%檸檬酸鈉抗凝（美國Sigma公司）；6 mL離心管（奧地利Vacutte公司）；LDZ5-2自動平衡低速離心機（北京京立）。

1.3 采集制備APRP 自患者肘部取外周靜脈血6～48 mL（根據(jù)壓瘡數(shù)量和面積采集），經(jīng)2 400 r/min離心5 min，2 700 r/min離心5 min，最后3 000 r/min離心3 min備用，丟棄最上層約0.5 mL乏血小板血漿層（PPP）。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組 用APRP治療，先用0.9%的生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再用碘伏消毒周圍皮膚，待其揮發(fā)干燥，將APRP噴于創(chuàng)面和無菌紗布上并覆蓋，最后用敷貼完全覆蓋住創(chuàng)面即可。3 d后揭開敷貼觀察創(chuàng)面愈合情況，未完全愈合者，1周后重復(fù)下一次治療。

1.4.2 對照組 采用和研究組同樣方法沖洗和消毒，用傳統(tǒng)的燒傷膏、表皮生長因子涂抹在創(chuàng)面及其周圍組織，外用敷貼包好，每天觀察并換藥1～2次。操作時應(yīng)無菌技術(shù)，有感染的患者先進行清創(chuàng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 使用APRP治療組13例46個壓瘡中，完全愈合11例43個壓瘡，愈合率93.48%；部分愈合1例2個壓瘡，占4.35%；無效1例1個壓瘡，占2.17%；1例治療1次后死亡，退出本研究組。對照組完全愈合5例10個壓瘡，占25.0%；部分愈合6例15個壓瘡，占37.5%；無效7例15個壓瘡，占37.5%。兩組間比較有顯著性差異（P＜0.01）。兩種治療方法壓瘡愈合情況見表2。

表2 兩種治療方法壓瘡愈合情況

2.2 典型病例

2.2.1 我們使用APRP對13例Ⅲ～Ⅳ期患者46個壓瘡進行治療，其中1例85歲男性患者壓瘡面積最小為2.3 cm×3.1 cm（深度0.3 cm），1年未愈，腎功能衰竭維持透析8年伴低蛋白血癥、中度貧血，經(jīng)3次治療后創(chuàng)面完全愈合，觀察半年未見新的壓瘡形成（圖1）。最大創(chuàng)面為3.6 cm×8.9 cm（深度為2 cm），該患者來院時創(chuàng)面感染，已長蛆蟲，每天可見大量滲液，經(jīng)過康復(fù)科醫(yī)生清創(chuàng)后，用APRP治療7次完全愈合。

圖1 1例85歲男性腎功能衰竭維持性血液透析伴低蛋白血癥及中度貧血患者采用APRP治療壓瘡 A為治療前，壓瘡面積2.3 cm×3.1 cm（深0.3 cm），1年未愈；B為3次APRP治療后，創(chuàng)面完全愈合；C為半年后未見新的壓瘡形成

2.2.2 1例ICU男性患者，痰液培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，取壓瘡部位培養(yǎng)未檢出該菌，我們嘗試著治療了1次，1周后壓瘡面積明顯縮小，但在創(chuàng)面周圍長出了銅綠假單胞菌，建議臨床停止使用APRP，經(jīng)過5 d表皮生長因子涂抹壓瘡?fù)耆?，?016年10月痊愈后至今未見新的創(chuàng)面形成（圖2）。

圖2 1例痰液培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌感染男性患者采用APRP治療壓瘡 A為治療前，痰液培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌，但壓瘡部位未檢出；B為1次APRP治療后，創(chuàng)面明顯縮小，但創(chuàng)面周圍長出銅綠假單胞菌，后經(jīng)停用APRP、使用5 d表皮生長因子涂抹壓瘡?fù)耆?；C為3個月后未見新的壓瘡

3 討論

壓力性潰瘍（PU）簡稱壓瘡，是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，是長期臥床及危重患者最常見的并發(fā)癥之一，經(jīng)久不愈的壓瘡如果沒有正確的治療和預(yù)防感染的措施，將導(dǎo)致潰瘍擴大、加深，營養(yǎng)成分大量丟失，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，增加治療費用，若任其發(fā)展，則常因繼發(fā)嚴(yán)重感染、膿毒癥等導(dǎo)致全身衰竭而死亡［5］。而壓瘡的愈合對于患者原發(fā)疾病的痊愈、生存質(zhì)量的改進、重拾健康的信心等方面有很好的促進作用。

據(jù)研究統(tǒng)計［6］：美國一般醫(yī)院壓瘡患者發(fā)病率2.5%～11.6%，昏迷、截癱患者壓瘡患者發(fā)病率24%～48%，脊髓損傷患者壓瘡發(fā)病率25%～85%，住院老年人的發(fā)生率為10%～25%，患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%。

雖然人們對壓瘡的預(yù)防、治療有了進一步認識，但隨著社會老齡化的增加，壓瘡患者的發(fā)病率仍呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢。Russo等［7］報道，從1993年到2006年住院患者壓瘡的發(fā)生率增加80%，且相關(guān)的健康護理花費了110億美元。在住院患者中，ICU患者的壓瘡發(fā)生率增長最快，從14%到42%［5］，常見的部位為足跟（46%）和骶尾部（28%）［8］。我院2014至2016年共有Ⅲ～Ⅳ期難治性壓瘡125例，其完全愈合率為22%～27.5%。

APRP中除了生長因子外，還含有高濃度的白細胞，如中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞等，這些白細胞在機體的炎癥反應(yīng)和控制感染方面起著重要的作用。有體外研究發(fā)現(xiàn)，APRP可以抑制金黃色葡萄球菌和大腸桿菌的生長，特別是對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌的抑制作用，與慶大霉素和苯唑西林相當(dāng)［9］，此抗菌作用與PRP中所含白細胞有一定相關(guān)性，其次PRP的pH為6.5～6.7，呈酸性，酸性的PRP本身對細菌生長有抑制作用，另外PRP中還含有多種抑菌蛋白質(zhì)，可以抑制細菌及真菌的生長。但也有報道APRP對肺炎克雷伯桿菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌沒有任何抑制作用，相反會促進銅綠假單胞菌的生長［9］。我們的研究病例與報道一致，但結(jié)果顯示仍能促進創(chuàng)面愈合。

APRP應(yīng)用的適應(yīng)證非常廣泛，幾乎所有部位的軟組織創(chuàng)面、骨折缺損及骨髓炎都能應(yīng)用。作為自體血小板濃縮物，APRP所含的生長因子比例與正常生理濃度接近，各生長因子之間有最佳的協(xié)同作用；APRP含有大量纖維蛋白，為細胞的修復(fù)提供良好的支架，并且可以收縮創(chuàng)面；APRP可制成膠狀，敷于創(chuàng)面，提供濕潤的環(huán)境，還可以使生長因子長時間局限作用于傷口，有利于傷口的愈合；APRP是自源性的，從根本上避免了免疫排斥、疾病傳播；APRP中的白細胞、單核細胞、血小板沉降系數(shù)相近，能很好地防止感染；其制作簡單、成本低，目前為止，未發(fā)現(xiàn)PRP的不良反應(yīng)和毒副作用［8］，是一項值得大力推廣、有利于患者康復(fù)的技術(shù)。

1 鄭翠瑩，陳圓圓，孫立東，等.康復(fù)新液聯(lián)合復(fù)方冰硼散治療糖尿病并發(fā)壓瘡患者的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（3）：222-224.

2 陳圓圓，孫謀，趙葉，等.自制壓瘡貼在膿毒癥患者壓瘡護理中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（5）：307-308.

3 Arora NS，Ramanayake T，Ren YF，et al. Platelet-rich plasma: a literature review［J］. Implant Dent， 2009，18（4）：303-310.

4 He L，Lin Y，Hu X，et al. A comparative study of platelet-rich fibrin (PRF) and platelet-rich plasma (PRP) on the effect of proliferation and differentiation of rat osteoblasts in vitro［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2009，108（5）：707-713.

5 金新源，謝爾凡.壓瘡的評估、預(yù)防和治療研究進展［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（2）：189-194.

6 羅盛清，梁業(yè)梅.壓瘡治療護理新進展［J］.護理實踐與研究，2014，11（4）：17-18.

7 Russo CA, Steiner C, Spector W. Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006: statistical brief #64［M］ // Healthcare Research and Quality (US). Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) statistical briefs. Rockville (MD): Healthcare Research and Quality (US), 2006. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/books/NBK54557.

8 Keller BP，Wille J，van Ramshorst B，et al. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention［J］. Intensive Care Med， 2002，28（10）：1379-1388.

9 張長青，袁霆，富血小板血漿制作技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：2，89，126.

（本文編輯：李銀平）

Effect observation of autologous platelet rich plasma curative in intractable pressure ulcers

Bai Zhiyao, Mu Meiju, Yin Chunqiong, Lyu Jiner, Leng Li, Chen Fenying, Chen Ping, Xu Zhihua, Zou Rongrong, Wang Limei, Feng Meiqiong, Tian Guixiang, Liu Rong. The Second People's Hospital in Qujing City (Bai ZY, Yin CQ, Lyu JE, Leng L), Nursing Department (Mu MJ, Chen P), Rehabilitation Department (Chen FY), Renal Medicine (Xu ZH), Department of Cardiology (Zou RR), Department of Critical Care Medicine (Wang LM), Neurology Department (Feng MQ), Neurological Surgery (Tian GX), Bones of the Second Division (Liu R), Qujing, 655000, Yunnan, China

Bai Zhiyao, Email: bzy3339399@sohu.com

Objective To observe and evaluate the effect of autologous platelet rich plasma in patients with refractory pressure ulcers. Methods From June 2016 to February 2017, 13 patients of Ⅲ-Ⅳ stage who have 46 pressure ulcers in total were observed in our hospital. 12-48 mL venous blood sample was collected. We carried out the treatment by collecting the autologous platelet rich plasma. 18 cases were chosen as control group with a total of 40 pressure ulcers. We cured the patients by using the traditional burn ointment, epidermal growth factor, wet plaster daub methods of treatment. Results Among 43 pressure ulcers, 11 cases were completely healed by using the autologous platelet rich plasma treatment, and the healing rate was 93.48%. 1 case with 2 pressure ulcers was partly healed, accounting for 4.35%. 1 case was ineffective, accounting for 2.17%. In the control group, 5 cases with 10 pressure ulcers were completely healed, and the healing rate was 25%. 6 cases with 15 pressure ulcers were partly healed, accounting for 37.5%. 7 cases with 15 pressure ulcers were ineffective, accounting for 37.5%. There was a significant difference between the two groups (P ＜ 0.01). Conclusions The treatment by using autologous platelet rich plasma can improve the healing ability of refractory pressure ulcers significantly, moreover, the operation method is simple. It can also avoid the immune rejection, and disease transmission. The treatment has a strong feasibility, and it is worthy of clinical use.

Autologous platelet rich plasma; Pressure ulcers; Infection; Healing

655000 云南曲靖，云南省曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗科（白志瑤、尹春瓊、呂金娥、冷麗），護理部（母美菊、陳萍），康復(fù)科（陳粉英），腎內(nèi)科（許志華），心內(nèi)科（鄒蓉蓉），重癥醫(yī)學(xué)科（王莉梅），神經(jīng)內(nèi)科（馮美瓊），神經(jīng)外科（田桂香），骨二科（劉蓉）

白志瑤，Email：bzy3339399@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.02.016

2017-05-13）