薈萃分析—循證醫(yī)學(xué)模式的重要體現(xiàn)

項(xiàng)玉濤

(澳門(mén)大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，澳門(mén))

薈萃分析及應(yīng)用專(zhuān)題

薈萃分析—循證醫(yī)學(xué)模式的重要體現(xiàn)

項(xiàng)玉濤

(澳門(mén)大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，澳門(mén))

薈萃分析是循證醫(yī)學(xué)重要的技術(shù)和工具，深受臨床醫(yī)師、指南制定者和衛(wèi)生決策部門(mén)的重視，但國(guó)內(nèi)精神科相關(guān)的薈萃分析在數(shù)量和質(zhì)量方面尚追不上發(fā)達(dá)國(guó)家的步伐。提高我國(guó)精神科的科研素養(yǎng)，普及循證醫(yī)學(xué)的思維，推廣系統(tǒng)綜述和薈萃分析的研究方法，鼓勵(lì)年輕學(xué)者們開(kāi)展精神科相關(guān)的薈萃分析，有利于我國(guó)精神科臨床與科研更好地發(fā)展。

薈萃分析；循證醫(yī)學(xué)；精神科

對(duì)于精神科臨床和科研工作者來(lái)說(shuō)，過(guò)去幾十年來(lái)工作中一個(gè)很大的變化，就是愈發(fā)重視“循證醫(yī)學(xué)”(evidence-based medicine)，而早年間非常流行的專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)或共識(shí)等以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐方式(experience-based medicine)則開(kāi)始退其次[1]。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外科研圈子非常流行的系統(tǒng)回顧(systematic review)和薈萃分析(meta-analysis)，正是循證醫(yī)學(xué)在臨床研究和衛(wèi)生決策中愈發(fā)受到重視的集中體現(xiàn)。筆者分析，薈萃分析的流行主要有以下幾個(gè)原因。

第一，在目前的牛津循證醫(yī)學(xué)中心-臨床證據(jù)水平分級(jí)和推薦級(jí)別(治療部分)中，薈萃分析，特別是隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)薈萃分析的證據(jù)等級(jí)最強(qiáng)。如果大家仔細(xì)比較國(guó)際上各種治療指南，會(huì)發(fā)現(xiàn)這類(lèi)薈萃分析被引用的次數(shù)相當(dāng)多。另外，傳統(tǒng)意義上的綜述類(lèi)文章或?qū)＜夜沧R(shí)，往往題目范圍比較寬泛，文獻(xiàn)來(lái)源、收集和篩選存在不系統(tǒng)、不全面的情況，常無(wú)質(zhì)量評(píng)價(jià)或隨意性大，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，文章或共識(shí)的證據(jù)等級(jí)較差。相對(duì)而言，系統(tǒng)回顧或薈萃分析則是回答一個(gè)具體臨床問(wèn)題，按照規(guī)定的步驟和檢索策略全面收集符合納入條件的文獻(xiàn)，然后根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，使用規(guī)范的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的定性和定量分析，其結(jié)論的證據(jù)等級(jí)是優(yōu)于傳統(tǒng)意義上的綜述或?qū)＜夜沧R(shí)的。第二，臨床上有些問(wèn)題，如比較不同藥物的效果和副作用，查文獻(xiàn)時(shí)，往往存在不同的結(jié)果，很難得出統(tǒng)一的結(jié)論。而使用薈萃分析進(jìn)行定量分析，對(duì)符合條件的既往結(jié)果進(jìn)行合并，可以得出綜合的結(jié)論。第三，相對(duì)于傳統(tǒng)意義上的臨床原創(chuàng)研究(original studies)，進(jìn)行薈萃分析相對(duì)周期較快，需要的人力物力財(cái)力較少，但證據(jù)等級(jí)很強(qiáng)，所以如果題目意義重大，而且質(zhì)量有保證，往往較容易發(fā)表。但是，參與薈萃分析的人員需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，操作過(guò)程中要認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)和負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)范的要求和步驟，例如至少兩個(gè)人獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估，否則可能會(huì)嚴(yán)重誤導(dǎo)臨床實(shí)踐，后患無(wú)窮。所以筆者的觀點(diǎn)是，如果相關(guān)的培訓(xùn)不到位、不精通，不要為了發(fā)表文章而強(qiáng)行發(fā)表薈萃分析。

筆者在此就薈萃分析在國(guó)際和國(guó)內(nèi)精神科領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用各舉一個(gè)例子，說(shuō)明此類(lèi)方法的優(yōu)勢(shì)。第一個(gè)是德國(guó)的Leucht等[2]在Lancet發(fā)表的薈萃分析，比較15種抗精神病藥物的療效和耐受性。在常規(guī)的RCT中，很難同時(shí)比較如此多的藥物，但是通過(guò)薈萃分析技術(shù)則可以實(shí)現(xiàn)。此文作者納入了212個(gè)符合條件的研究，包含43 049例精神分裂癥患者，比較后發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)意義上的第一代和第二代抗精神病藥物的副作用差別很大，但療效差別不大。該結(jié)果直接挑戰(zhàn)了目前臨床中第一代和第二代抗精神病藥物分類(lèi)的臨床意義。第二個(gè)研究是張玲等[3]進(jìn)行的一個(gè)精神衛(wèi)生流行病學(xué)方面的薈萃分析，發(fā)表于Journal of Affective Disorders。目前盡管地區(qū)性的精神科流行病學(xué)數(shù)據(jù)很多，但尚無(wú)全國(guó)性的雙相障礙流行病學(xué)資料。此文作者通過(guò)系統(tǒng)全面地檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，納入了1984年-2013年的32項(xiàng)相關(guān)研究，包含470 411名被調(diào)查者，發(fā)現(xiàn)中國(guó)人群雙相障礙的現(xiàn)患率和年患病率分別為0.09%和0.17%。上述兩個(gè)研究，體現(xiàn)了薈萃分析通過(guò)納入符合條件的多項(xiàng)研究并進(jìn)行數(shù)據(jù)合并來(lái)實(shí)現(xiàn)強(qiáng)證據(jù)等級(jí)的特點(diǎn)。

本期專(zhuān)題共收錄了4篇文章，主要反映近期薈萃分析在中國(guó)精神科臨床研究中的應(yīng)用，具體如下。精神分裂癥與吸煙的關(guān)系，近年來(lái)一直是國(guó)際精神科研究的重點(diǎn)領(lǐng)域之一[4]。國(guó)內(nèi)這一領(lǐng)域亦有研究，但主要集中于精神分裂癥患者吸煙率等方面[5-6]。鐘寶亮等對(duì)華人精神分裂癥吸煙患者首次精神病發(fā)作前的吸煙率(病前吸煙率)進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)華人吸煙精神分裂癥患者病前吸煙率很高，提示吸煙可能是華人精神分裂癥發(fā)生的環(huán)境危險(xiǎn)因素之一。近年來(lái)隨著第二代抗精神病藥物的廣泛使用，其引起的代謝綜合征和相關(guān)問(wèn)題日益受到重視。為探討金剛烷胺減輕奧氮平所致體質(zhì)量增加的效果，鄭偉等通過(guò)對(duì)相關(guān)的RCT進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)金剛烷胺在一定程度上可以有效減輕奧氮平所致的體質(zhì)量增加。然而所納入文獻(xiàn)較少及多數(shù)研究的方法學(xué)信息不完善，可能會(huì)影響研究結(jié)果的可靠性。此外，改革開(kāi)放以后我國(guó)農(nóng)民工外出打工引起的相關(guān)精神健康問(wèn)題越來(lái)越突出[7]，李先賓等通過(guò)納入留守兒童的對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，留守經(jīng)歷影響兒童人格特征中的內(nèi)外向和神經(jīng)質(zhì)兩個(gè)維度。另外，留守經(jīng)歷對(duì)兒童人格影響較大。在該團(tuán)隊(duì)另一個(gè)相關(guān)薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，留守經(jīng)歷可增加兒童行為問(wèn)題的發(fā)生率，且對(duì)低齡兒童的影響可能更大。

本期專(zhuān)題反映了我國(guó)年輕學(xué)者們對(duì)精神科臨床薈萃分析研究方面的關(guān)注重點(diǎn)和水準(zhǔn)。他們?cè)诜敝氐呐R床工作之余，還堅(jiān)持不懈地開(kāi)展相關(guān)研究，非常值得鼓勵(lì)。但是還應(yīng)該看到，目前開(kāi)展的薈萃分析，雖然題目在臨床和公共衛(wèi)生方面的意義非常重大，但是規(guī)模還是以中小型為主。相信隨著原創(chuàng)性研究的增多以及研究質(zhì)量的日益提高，精神科領(lǐng)域會(huì)有越來(lái)越多的大型薈萃分析出現(xiàn)，也希望精神科的同道們能將更多的高質(zhì)量薈萃分析發(fā)表到中文期刊上。

[1] Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety[J]. JAMA, 2002, 288(4): 501-507.

[2] Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. 2013. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis[J]. Lancet, 2013, 382(9896): 951-962.

[3] Zhang L, Cao XL, Wang SB, et al. The prevalence of bipolar disorder in China: a meta-analysis[J]. J Affect Disord, 2017, 207: 413-421.

[4] de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors[J]. Schizophr Res, 2005, 76(2-3): 135-157.

[5] Cao XL, Li Y, Zhong BL, et al. Current cigarette smoking in Chinese female patients with schizophrenia: a meta-analysis[J]. Psychiatry Res, 2016, 235: 203-205.

[6] Li Y, Cao XL, Zhong BL, et al. Smoking in male patients with schizophrenia in China: a meta-analysis[J]. Drug Alcohol Depend, 2016, 162: 146-153.

[7] Zhong BL, Liu TB, Chiu HF, et al. Prevalence of psychological symptoms in contemporary Chinese rural-to-urban migrant workers: an exploratory meta-analysis of observational studies using the SCL-90-R[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2013, 48(10): 1569-1581.

(本文編輯：唐雪莉)

薈萃分析及應(yīng)用專(zhuān)題策劃人——項(xiàng)玉濤教授簡(jiǎn)介

項(xiàng)玉濤，澳門(mén)大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院精神科教授，博士生導(dǎo)師。世界精神科學(xué)會(huì)(World Psychiatric Association)精神病理委員會(huì)委員和城市精神健康委員會(huì)委員, 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員, 中國(guó)醫(yī)促會(huì)精神衛(wèi)生分會(huì)委員。2008年 - 2013年于香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神科任科研助理教授，2014年-2017年于澳門(mén)大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院任副教授，2017年至今于澳門(mén)大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院任教授。2007年以來(lái)在包括Lancet, Am J Psychiatry, World Psychiatry, Br J Psychiatry等國(guó)際期刊發(fā)表SCI論文257篇，獲得十余項(xiàng)國(guó)際科研成果獎(jiǎng)。研究領(lǐng)域包括心境障礙、精神科臨床流行病學(xué)、精神藥理學(xué)、精神科服務(wù)、精神科meta-analysis等方面的臨床研究。

Meta-analysis: an example of evidence-based medicine

XiangYutao

(UniversityofMacau,FacultyofHealthSciences,Macau,China)

Meta-analysis is an important tool for evidence-based medicine and has been valued by clinicians, policymakers and health professionals. However, the quantity and quality of meta-analysis conducted by Chinese clinical researchers are still not as good as their counterparts in Western countries. In order to improve the quality of clinical research and use of evidence medicine, more training programs on meta-analysis and systematic review should be conducted for young psychiatrists and clinical researchers in China.

Meta-analysis; Evidence-based medicine; Psychiatry

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.03.005

2017-05-08)