社區(qū)康復(fù)與長期住院治療對慢性精神分裂癥效果的比較

蔣 丹，鄧 紅，王 雪

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041

社區(qū)康復(fù)與長期住院治療對慢性精神分裂癥效果的比較

蔣 丹，鄧 紅，王 雪*

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041

目的 比較長期住院與社區(qū)康復(fù)治療對慢性精神分裂癥的效果。方法 以2016年1月-6月在成都某醫(yī)院進行社區(qū)康復(fù)及長期住院治療的符合《國際疾病分類(第10版)》(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性精神分裂癥患者，符合研究標(biāo)準(zhǔn)的共220例。其中社區(qū)組120例，住院組100例。采用陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、個體和社會功能量表(PSP)、精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(SQLS)以及簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)對兩組患者進行評定，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 兩組年齡、性別、受教育年限、首發(fā)年齡、病程及干預(yù)前PANSS、PSP、SQLS及MMSE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后，住院組PANSS總評分及陰性癥狀量表評分高于社區(qū)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)；社區(qū)組PSP評分高于住院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組SQLS及MMSE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 社區(qū)康復(fù)治療對慢性精神分裂癥患者的精神癥狀改善及社會功能恢復(fù)效果優(yōu)于住院治療，但兩種療法對患者生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的效果可能無差異。

精神分裂癥；社區(qū)康復(fù)；長期住院；比較研究

1 對象與方法

1.1 對象

以2016年1月-6月在成都某醫(yī)院住院治療和在其指導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)院進行社區(qū)康復(fù)治療的精神分裂癥患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程>5年；③病情處于慢性康復(fù)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重軀體疾病或酒精等物質(zhì)濫用者；②共病精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；③衰退或沖動興奮、無法完成評估者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共220例，其中社區(qū)康復(fù)組120例，住院組100例。所有患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。本研究獲四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 評定工具

1.2.1 精神癥狀評定

采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評估精神癥狀，量表共30個條目，包括3個分量表：陽性癥狀量表(7項)、陰性癥狀量表(7項)和一般精神病理癥狀量表(16項)。每個條目根據(jù)嚴(yán)重程度采用1～7分的7級評分法，評分越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.2.2 社會功能評定

采用個體和社會功能量表(Personal and Social Performance Scale，PSP)評估患者過去一個月的社會功能水平，該量表主要評估患者4方面的功能：社會中有用的活動(包括工作和學(xué)習(xí))；個人關(guān)系和社會關(guān)系；自我照料；擾亂及攻擊行為。前3項采用同一個評分標(biāo)準(zhǔn)，第4項采用單獨的評分標(biāo)準(zhǔn)。總評分范圍0～100分，總評分71～100分表示社會功能和人際交往無困難或輕微困難，總評分31～70分表示有不同程度的能力缺陷，總評分≤30表示社會功能低下，患者需要積極的支持和密切監(jiān)護。

1.2.3 生活質(zhì)量評定

The mean prevalence of undernutrition in our population was 12.1%:4.6% in the ambulatory and DH settings and 19.6% in patients requiring hospitalization.

采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)評估近一個月來患者的生活質(zhì)量。該量表包括30個條目，主要評估患者心理社會、動力和精力、癥狀和副作用3個方面。每個項目采用0～4分的5級評分：0分為從未，1分為偶爾，2分為有時，3分為經(jīng)常，4分為總是。總評分120分，評分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.2.4 認(rèn)知功能評定

采用簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評定患者認(rèn)知功能。包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言力5個維度，共30個項目?；卮鹫_1題計1分，回答錯誤或不知道計0分，總評分范圍0～30分。根據(jù)受試者受教育程度，文盲組MMSE總評分<17分、小學(xué)組MMSE總評分<20分、初中及以上組MMSE總評分<24分為認(rèn)知功能受損。

1.3 治療方法

兩組均給予藥物治療。其中，住院組使用氯氮平43例(25～500 mg/d，平均175 mg/d)；利培酮28例(1～8 mg/d，平均3 mg/d)；舒必利20例(300～900 mg/d，平均600 mg/d)；奮乃靜6例，平均劑量8 mg/d；氯丙嗪3例，平均劑量175 mg/d。其中利培酮多為國產(chǎn)。社區(qū)組使用氯氮平24例(50～475 mg/d，平均200 mg/d)；利培酮78例(1～6 mg/d，平均4 mg/d)；奧氮平2例，平均劑量15 mg/d；芮達(dá)2例，平均劑量6 mg/d；舒必利10例(200～1000 mg/d，平均600 mg/d)；奮乃靜2例，平均劑量12 mg/d；氯丙嗪2例，平均劑量150 mg/d。其中利培酮多為進口藥物維思通。在藥物治療基礎(chǔ)上，住院組輔以工娛治療，如每日做手工，折方紗，定期舉行患者之間的聯(lián)誼活動，組織唱歌類節(jié)目，一起種菜做飯等。社區(qū)組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合門診隨訪及社區(qū)宣傳、家庭心理教育、社區(qū)集體活動如郊游等，其中門診隨訪每半月一次，主要評估服藥情況、藥物副反應(yīng)及精神癥狀，給予健康宣教，告知服藥的重要性及注意事項，增強服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率。兩組均觀察半年。

1.4 評定方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進行量表評定。所有患者均在統(tǒng)一的安靜房間進行評定，PANSS耗時約40 min，PSP耗時約10 min，MMSE耗時約15 min，SQLS耗時5～10 min。其中PANSS、PSP及MMSE為他評量表，在入組和出組時由精神科醫(yī)師評定。SQLS為自評量表，在入組和出組時由患者自行評定。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般人口學(xué)和疾病特征比較

所有患者均完成本研究。兩組性別、年齡、受教育年限、首發(fā)年齡及平均病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)和疾病特征比較

2.2 兩組PANSS、PSP、MMSE及SQLS評分比較

入組時，社區(qū)組與住院組PANSS總評分及各分量表評分、PSP、SQLS及MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。進行康復(fù)干預(yù)后，住院組PANSS總評分及陰性癥狀量表評分均高于社區(qū)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)，陽性癥狀量表及一般精神病理量表評分兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。社區(qū)組PSP評分高于住院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組SQLS及MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PANSS、PSP、MMSE及SQLS評分比較，分)

注：PANSS，陽性和陰性癥狀量表；PSP，個體和社會功能量表；SQLS，精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表；MMSE，簡易精神狀態(tài)檢查表；t1，P1，兩組康復(fù)治療前各量表評分比較；t2，P2，兩組康復(fù)治療后各量表評分比較

2.3 兩組用藥情況比較

兩組使用藥物的種類及劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討 論

精神分裂癥屬于慢性疾病，需要長期治療，且可能殘留部分精神癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及社會功能。社區(qū)精神康復(fù)能減少患者精神病性殘留癥狀，提高其社會功能[6]。精神分裂癥患者在經(jīng)急性期治療后進入康復(fù)階段，主要包括社區(qū)和家庭康復(fù)過程[7]。既往研究主要關(guān)注精神分裂癥患者癥狀的緩解，患者社會功能的恢復(fù)常被忽視[8]。近年來，隨著精神康復(fù)理念的發(fā)展，促進精神分裂癥患者社會功能康復(fù)已成為臨床治療最重要的目標(biāo)之一[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，住院組PANSS總評分及陰性癥狀量表評分高于門診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)，而兩組陽性癥狀量表及一般精神病理量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示社區(qū)康復(fù)治療對改善患者總體精神癥狀和陰性癥狀的效果可能更好。研究結(jié)果顯示，社區(qū)組PSP評分高于住院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示社區(qū)康復(fù)治療更有利于患者的社會功能恢復(fù)，進一步支持了社區(qū)康復(fù)對精神分裂癥患者社會功能康復(fù)具有積極意義，且其效果優(yōu)于長期住院治療這一觀點[11]。其原因可能是長期住院治療的患者比社區(qū)治療的患者缺乏社會交流、社會活動、社會支持、家庭交流以及家庭支持，接受工作勞動技能培訓(xùn)、練習(xí)、實踐等的機會更少，因此社會功能衰退較嚴(yán)重[12]。因住院治療剝奪了長期住院患者的部分認(rèn)知活動而使其認(rèn)知功能退化[13]，其智力、注意力、記憶力、執(zhí)行力等方面的損害較社區(qū)治療患者更嚴(yán)重，可能不利于患者社會功能的恢復(fù)；而社區(qū)治療患者有更多的機會接受家庭及社會支持，而這些支持往往可以減輕患者認(rèn)知功能的損害[14-15]。因此，病情緩解后及時出院并接受社區(qū)治療可能更有利于患者認(rèn)知功能的恢復(fù)[13]。兩組SQLS及MMSE評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，提示兩種康復(fù)治療對患者的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的效果可能無差異，但不排除假陰性結(jié)果。

綜上所述，社區(qū)康復(fù)治療對慢性精神分裂癥患者精神癥狀改善及社會功能恢復(fù)的效果優(yōu)于住院治療，但兩種療法對患者生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的效果可能無差異。社區(qū)康復(fù)治療可能更有利于患者回歸社會。本研究存在一定的局限性：不能排除藥物對結(jié)果的影響，同時，也無法避免患者所處家庭環(huán)境、社會關(guān)系和經(jīng)濟狀況等因素對患者的社會功能的影響，有待以后進一步研究。

[1] 郝偉, 于欣. 精神病學(xué)[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 93.

[2] 林麗心, 陳麗玲, 林景. 精神分裂癥患者門診隨訪的危險因素研究[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2015, 27(7): 96-98.

[3] 張小青, 曾云珍, 曾秋娜, 等. 門診隨訪與社區(qū)護理干預(yù)對青少年精神分裂癥患者恢復(fù)社會功能的影響[J]. 護士進修雜志, 2015, 30(23): 2184-2186.

[4] Toby R, Virginia S, Catherine H, et al. The use of social environment in a psychosocial clubhouse to facilitate recovery-oriented practice[J]. Bjpsych Open, 2016, 2(2):173-178.

[5] 林建葵, 曾鋼, 梁容玉, 等. 門診精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響因素分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2015, 22(6): 801-803.

[6] 賴華, 張秀英, 鄒學(xué)敏, 等. 社區(qū)精神康復(fù)對精神分裂癥患者精神病性癥狀和社會功能的影響[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2016, 37(3): 254-257.

[7] 張保利, 宋亞軍, 楊娜, 等. 個體和社會功能量表在精神分裂癥患者職業(yè)康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2014, 26(8): 70-71.

[8] Sohn BK, Hwang JY, Park SM, et al．Developing a virtual reality-based vocational rehabilitation training program for patients with schizophrenia[J]. Cyberpsychol Behav Soc Netw, 2016, 19(11): 686-691.

[9] Asher L, De Silva M, Hanlon C, et al. Community-based Rehabilitation Intervention for people with Schizophrenia in Ethiopia (RISE): study protocol for a cluster randomised controlled trial[J]. Trials, 2016, 17(1): 299.

[10] Chatterjee S, Naik S, John S, et al. Effectiveness of a community-based intervention for people with schizophrenia and their caregivers in India (COPSI): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2014, 383(9926): 1385-1394.

[11] Kawata AK, Revicki DA. Psychometric properties of the Personal and Social Performance scale (PSP) among individuals with schizophrenia living in the community[J]. Qual Life Res, 2008, 17(10): 1247-1256.

[12] 劉曉偉, 徐清, 張明廉, 等. 長期門診精神分裂癥患者的生活質(zhì)量研究[J]. 中國健康心理學(xué)雜志, 2014, 22(6): 832-834.

[13] 肖敏. 長期住院精神分裂癥患者的認(rèn)知功能[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 15(2): 100.

[14] 高存友, 甘景梨, 孔素麗, 等. 軍人慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙的對比及相關(guān)性研究[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2007, 19(6): 184-185.

[15] Wang W, Zhang G, Tsui MC, et al. Vocational rehabilitation improves insight and social functioning of people with schizophrenia[J]. Int J Soc Psychiatry, 2015, 61(5): 515.

(本文編輯：唐雪莉)

Comparison study of community rehabilitation and long-term hospitalization for patients with chronic schizophrenia

JiangDan,DengHong,WangXue*

(MentalHealthCenterofWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China*Correspondingauthor:WangXue,E-mail:zwangxue73@163.com)

Objective To compare efficacy of community rehabilitation and long-term hospitalization treatment for patients with chronic schizophrenia. Methods Patients with chronic schizophrenia who were treated with community rehabilitation and long-term hospitalizations in a hospital in Chengdu from January to June, 2016 were selected. A total of 220 patients met the diagnostic criteria of International Classification of Diseases, tenth edition (ICD-10) were included the study, 120 cases in community group and 100 cases in hospitalization group. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Personal and Social Performance scale (PSP), Schizophrenia Quality of Life Scale (SQLS) and Mini-Mental State Examination (MMSE) were used to assess all of the patients. The clinical efficacy of the two groups was compared.Results There was no statistically significant difference between the two groups of age, gender, average educational year, first-episode age, course of disease and score of PANSS, PSP, SQLS, MMSE before intervention (allP>0.05). After intervention, the PANSS total score and score of negative symptom scale in hospitalization group were higher than those in the community group, the differences were statistically significant (P<0.05 or 0.01). The PSP score of the community group was higher than that in the hospitalization group, the difference was statistically significant (P<0.01). There was no significant difference between the two groups of SQLS and MMSE scores(allP>0.05). Conclusion The community rehabilitation therapy was more effective than hospitalization treatment in improving the schizophrenia symptoms and recovering social function for patients with chronic schizophrenia, but it may be no difference in improving quality of life and cognitive function between the two kinds of treatments.

Chronic schizophrenia; Community rehabilitation; Long-term hospitalization; Comparison study

R749.3

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.03.014

2017-03-20)

*通信作者：王 雪，E-mail：zwangxue73@163.com)