徑向超聲、虛擬導(dǎo)航、超細支氣管鏡聯(lián)合評價對肺外周結(jié)節(jié)的診斷價值

房延鳳，孫瑞琳，張紅軍，金發(fā)光，南巖東，王 琰，傅恩清

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710038)

·論 著·

徑向超聲、虛擬導(dǎo)航、超細支氣管鏡聯(lián)合評價對肺外周結(jié)節(jié)的診斷價值

房延鳳，孫瑞琳，張紅軍，金發(fā)光，南巖東，王 琰，傅恩清△

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安 710038)

目的 探討徑向超聲(EBUS)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航(VBN)對肺外周結(jié)節(jié)的診斷價值。方法 納入2014年7月至2015年7月就診唐都醫(yī)院呼吸科的肺外周結(jié)節(jié)病變患者240例(0.8 cm<直徑<3 cm)，根據(jù)引導(dǎo)設(shè)備不同，分為徑向超聲聯(lián)合虛擬導(dǎo)航組(EBUS+VBN組)、徑向超聲組(EBUS組)、虛擬導(dǎo)航組(VBN組)和對照組，分別行4組間診斷率的比較及病變不同大小時診斷率的比較，EBUS+VBN組與EBUS組定位病變時間及操作時間的比較。結(jié)果 240例患者中，EBUS+VBN組診斷率最高(81.67%)，4組間診斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.34，P=0.00)；EBUS+VBN組、EBUS組在直徑小于或等于2 cm的病灶中診斷率低于直徑大于2 cm的病灶，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.04、3.40，P=0.15、0.07)；EBUS+VBN組較EBUS組定位病變時間及操作時間均短，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03、0.04)。結(jié)論 徑向超聲聯(lián)合虛擬導(dǎo)航可提高肺外周結(jié)節(jié)的診斷率，縮短定位病變時間及操作時間。

徑向超聲；虛擬導(dǎo)航；超細支氣管鏡；肺外周結(jié)節(jié)；診斷率

肺外周結(jié)節(jié)如何快速、準(zhǔn)確診斷一直以來難度大，傳統(tǒng)的支氣管鏡肺活檢是一種微創(chuàng)的診斷方法，但診斷率低，有報道直徑小于2 cm的病變，診斷率34%[1]。近年來，多項研究表明，徑向超聲(EBUS)、虛擬導(dǎo)航(VBN)、超細支氣管鏡等可提高肺外周結(jié)節(jié)的診斷率[2]。一項涉及1 420例肺外周結(jié)節(jié)患者的研究證實，徑向超聲的特異度1.0，靈敏度0.73[3]。但也有研究者指出，徑向超聲不能實現(xiàn)自我導(dǎo)航定位，8%～20%的病灶不能探及[4]，而虛擬導(dǎo)航利用計算機成像，生成和實際支氣管樹高度一致的虛擬圖像，準(zhǔn)確快速導(dǎo)引支氣管鏡順利到達目標(biāo)病灶，因此VBN和EBUS的聯(lián)合解決了這一難題[5]。現(xiàn)將2014年7月至2015年7月于本科行支氣管檢查的240例肺外周結(jié)節(jié)患者診斷率及操作時間等作以回顧性分析，探討EBUS+VBN對肺外周結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2015年7月就診本科行VBN引導(dǎo)下配合EBUS或超細支氣管鏡檢查，或僅單行EBUS、超細支氣管鏡檢查的240例肺外周結(jié)節(jié)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT示肺外周結(jié)節(jié)，直徑，>0.8～<3.0 cm，被肺實質(zhì)包繞的病變。支氣管鏡檢查前常規(guī)評估心肺功能、出凝血時間及過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻藥過敏、有出血風(fēng)險、心肺功能差或不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的。納入的240例患者中，男129例，女111例，年齡14～77歲，平均58.22歲。將入組患者隨機分為4組，VBN+EBUS組、EBUS組、VBN組、對照組，每組60例。4組的操作醫(yī)生均為本科4名醫(yī)生，每組每位醫(yī)生操作的病例數(shù)相等，所有入組患者簽署了知情同意書。

1.2 檢查設(shè)備 支氣管鏡(BF-UC260F-OL8)，腔內(nèi)超聲主機(EndoEcho EU-M2000)，腔內(nèi)超聲探頭(UM-S20-17S)，超細支氣管鏡(BF-P260F，外徑4.0 mm，工作孔徑2.0 mm)，VBN軟件(DirectPath V1.02，Cybernet SYstems)及活檢套裝，以上均為Olympus公司生產(chǎn)，64排GE螺旋CT和16排西門子螺旋CT。

1.3 檢查方法

1.3.1 術(shù)前檢查 入選患者支氣管鏡檢查前均行胸部CT(層厚0.5～1.0 mm)掃描，EBUS+VBN組及VBN組計算機提前導(dǎo)入CT掃描的DICOM數(shù)據(jù)，經(jīng)VBN軟件創(chuàng)建目標(biāo)支氣管的虛擬支氣管鏡圖像。4組均在局部麻醉下進行(術(shù)前禁食8 h，1%丁卡因霧化吸入，2%利多卡因鼻部、氣管內(nèi)滴入，達克羅寧膠漿10 mL口含，10 min后吞咽)。

1.3.2 支氣管鏡檢查 EBUS組：據(jù)胸部CT確定的病變位置，將EBUS探頭送至目標(biāo)部位，探及低回聲區(qū)后，退出探頭同時測量亞斷支氣管開口與超聲提示病灶部位的距離，依據(jù)測量距離，重復(fù)1次確定操作路徑是否正確，再次退出探頭，送入活檢嵌沿定位亞斷支氣管，于超聲病灶定位處活檢。EBUS+VBN組：根據(jù)預(yù)先制訂的VBN路徑引導(dǎo)支氣管鏡到達目標(biāo)亞斷支氣管，伸進徑向超聲探頭，同EBUS操作步驟；VBN組：在創(chuàng)建的虛擬支氣管鏡圖像下引導(dǎo)超細支氣管鏡到達目標(biāo)病灶活檢；對照組：用同型號的超細支氣管鏡僅以胸部CT為引導(dǎo)到達目標(biāo)病灶活檢。所有標(biāo)本均送往本院病理科。

1.4 隨訪及干預(yù) 經(jīng)上述檢查若未明確診斷，在患者同意的情況下，根據(jù)病情行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、PET-CT或者外科手術(shù)，若患者不考慮進一步檢查，隨訪1年。

2 結(jié) 果

2.1 病灶大小 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組及對照組病灶大小分別是(21.01±8.10)、(21.12±5.02)、(20.08±6.01)和(19.02±8.42)mm，4組間病灶大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.56，P=0.61)。

2.2 病理結(jié)果 支氣管鏡活檢穿刺明確診斷156例，診斷率為65.00%(156/240)，經(jīng)皮肺穿刺(CT引導(dǎo)下)診斷28例，外科手術(shù)診斷25例，PET-CT及隨訪確診31例。病理診斷如下：肺原發(fā)惡性腫瘤(鱗癌、腺癌、小細胞肺癌、大細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、低分化癌、非小細胞癌、胸膜間皮瘤)139例，肺轉(zhuǎn)移瘤12例(滑膜轉(zhuǎn)移肉瘤、直腸癌轉(zhuǎn)移瘤、卵巢癌轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)鞘瘤等)，肺部良性病變(肺慢性炎癥、炎性假瘤、肺結(jié)核、肺錯構(gòu)瘤及肺真菌病)89例。

2.3 4組間診斷率的比較 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組、對照組的診斷率分別為81.67%、71.67%、61.67%、45.00%，4組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.34，P=0.00)。EBUS+VBN組與EBUS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.68，P=0.20)；EBUS+VBN組與VBN組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.91，P=0.02)；EBUS+VBN組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.37，P=0.00)；EBUS組與VBN組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.35，P=0.25)；EBUS組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.78，P=0.00)；VBN組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.35，P=0.07)，見表1。

表1 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組及對照組間診斷率比較

2.4 4組不同大小病變診斷率的比較 病灶直徑小于或等于2 cm和病灶直徑大于2 cm時，EBUS+VBN組、EBUS組診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.04、3.40，P=0.15、0.07)；VBN組、對照組診斷率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.39、5.46，P=0.02、0.02)，見表2。

表2 EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組及對照組不同大小病變診斷率比較

2.5 EBUS+VBN組、EBUS組定位病變時間及操作時間的比較 EBUS+VBN組定位病變時間、操作時間均較EBUS組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03、0.04)，見表3。

表3 EBUS+VBN組、EBUS組定位病變及操作時間比較

3 討 論

目前支氣管鏡對肺外周結(jié)節(jié)診斷率低的難點主要集中在如何將支氣管鏡及活檢鉗準(zhǔn)確的送至目標(biāo)病灶，若僅靠胸部 CT為引導(dǎo)，既往研究報道，在第3～6級支氣管分支水平即可出現(xiàn)指向偏差，很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗[6]。因此近些年，很多引導(dǎo)設(shè)備應(yīng)用于肺外周結(jié)節(jié)的診斷中，文獻報道VBN+EBUS、EBUS-GS對肺外周結(jié)節(jié)的診斷率顯著提高[7]。另外，Asano等[8]發(fā)現(xiàn)電磁導(dǎo)航引導(dǎo)超細支氣管鏡對肺外周結(jié)節(jié)的診斷率達71.4%，但因費用貴，臨床應(yīng)用較少。

本文以EBUS、VBN、超細支氣管鏡聯(lián)合評價對肺外周結(jié)節(jié)的診斷率為研究，首先發(fā)現(xiàn)，EBUS+VBN組、EBUS組、VBN組、對照組在肺外周結(jié)節(jié)的診斷率中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，EBUS+VBN組診斷率最高(81.67%)，與VBN組、對照組均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，診斷率較EBUS組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而EBUS組僅與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：VBN生成到達病灶的支氣管路徑，引導(dǎo)支氣鏡、活檢鉗到達目標(biāo)亞斷支氣管，在EBUS探頭的配合下，實時明確是否到達目標(biāo)病灶，從而提升診斷率。值得一提的是，雖然39項3 052例病變的薈萃分析提示，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺較EBUS有更高的診斷率[9]，但其并發(fā)癥較EBUS高的多[10-11]，因而限制了其大力推廣性。雖然本文VBN組與對照組診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Asano及同事的試驗提示VBN引導(dǎo)超細支氣管鏡可使后前位胸片不能發(fā)現(xiàn)、右肺上葉或第三級支氣管所在之周圍肺野內(nèi)的病變診斷率提升[12]。其次，VBN組及對照組均在直徑小于或等于2 cm的病灶中診斷率低于直徑大于2 cm的病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而EBUS+VBN組、EBUS組在直徑小于或等于2 cm的病灶中診斷率低于直徑大于2 cm的病灶，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示VBN聯(lián)合EBUS或EBUS引導(dǎo)時，病灶大小對診斷率的影響降低，從而體現(xiàn)出在肺外周小結(jié)節(jié)診斷中的優(yōu)越性。另外，EBUS+VBN組較EBUS組定位病變時間及操作時間均短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示EBUS+VBN可縮短發(fā)現(xiàn)目標(biāo)病灶及整體操作時間，以上驗證了EBUS+VBN診斷肺外周結(jié)節(jié)時的快速準(zhǔn)確性。最后，并發(fā)癥方面有Meta分析，采用輔助支氣管鏡技術(shù)時發(fā)生呼吸衰竭的概率約0.1%，氣胸、出血約1.5%[13-14]，由此可見，以上技術(shù)是安全有效的。

本研究每組僅60例，總共240例患者，樣本量較小，以上4組在不同病變部位診斷率有無差異未涉及，有報道指出，EBUS在肺上葉的外周結(jié)節(jié)應(yīng)用中有些困難[15]，而VBN在支氣管樹扭曲角度過大，氣道突發(fā)狹窄等情況下，重建支氣管樹存在難度，后續(xù)需進一步深入研究。

綜上所述，筆者認為EBUS+VBN聯(lián)合可提高肺外周結(jié)節(jié)的診斷率，縮短操作時間，是一項安全有效的技術(shù)。

[1]River MP，Mehta AC．Diagnosis and management of lung cancer，3rded：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]．Chest，2013，143(5)：142-165．

[2]Spiro SG，Gould MK，Colice GL，et al．Initial evaluation of the patient with lung cancer：symptoms，signs，laboratory tests，and paraneoplastic syndr-omes：ACCP evidenced-based clinical practice guidelines(2nd edition) [J]．Chest，2007，132(1)：149-160．

[3]Steinfort DP,Khor YH,Manser RL,et al.Radial probe endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral lung cancer:systematic review and meta-analysis[J].Eur Respir J,2011,37(4):902-910.

[4]Kurimoto N,Miyazawat T,Okimasa S,et al.Endobronchial ultrasono-graphy using a guide sheath increases the ability to diagnose peripheral pulmonary lesions endoscopically[J].Chest,2004,126(3):959-965.

[5]Asano F.Virtual bronchoscopic navigation[J].Clin Chest Med,2010,31(1):75-85.

[6]Ishida T,Asano F,Yamazaki K,et al.Virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound to diagnose small peripheral pulmonary lesions:a randomised trial[J].Thorax,2011,66(12):1072-1077.

[7]Matsuno Y,Asano F,Shindoh J,et al.CT-guided ultrathin bronchoscopy:bioptic approach and factors in predicting diagnosis[J].Int Med,2011,50(19):2143-2148.

[8]Asano F,Shinagawa N,Ishida T,et al.Virtual bronchoscopic navigation combined with ultrathin bronchoscopy a randomized clinical trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(3):327-333.

[9]Czarnecka K,Yasufuku K.Interventional pulmonology:focus on pulmonary diagnostics[J].Respirology,2013,18(1):47-60.

[10]Wang Memoli JS，Nietert PJ，Silvestri GA．Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule[J].Chest，2012，142(2)：385-393．

[11]Asano F,Aoe M,Ohsaki Y,et al.Complications associated with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration:a nation-wide survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy[J].Respir Res,2013,10(14):50.

[12]Asano F,Shinagawa N,Ishida T,et al.Virtual bronchoscopic naviga-tion combined with ultrathin bronchoscopy.A randomized clincal trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(3):327-333.

[13]Wang Memoli JS,Nietert PJ,Silvestri GA.Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule[J].Chest,2012,142(2):385-393.

[14]Tamiya M,Okamoto N,Sasada S,et al.Diagnostic yield of combined bronchoscopy and endobronchial ultrasonography,under LungPoint guidance for small peripheral pulmonary lesions[J].Respirology,2013,18(5):834-839.

[15]Haas AR,Vachani A,Sterman DH.Advances in diagnostic bronchoscopy[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(5):589-597.

Diagnosti value of joint evaluation of radial ultrasound,virtual navigation and ultrathin bronchoscope in peripheral pulmonary nodules*

FangYanfeng,SunRuilin,ZhangHongjun,JinFaguang,NanYandong,WangYan,FuEnqing△

(DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,TangduHospital，F(xiàn)ourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an，Shaanxi710038,China)

Objective To explore the diagnostic value of radial ultrasound (EBUS) combined with virtual navigation (VBN) in peripheral pulmonary nodules．Methods Two hundreds and forty cases of peripheral pulmonary nodules(0.8 cm≤diameter≤3 cm) in the respiratory department of our hospital from July 2014 to July 2015 were included and according to the different guide devices,which were divided into the radial ultrasound combined with virtual navigation group (EBUS+VBN group)，radial ultrasound group (EBUS group)，virtual navigation group (VBN group) and control group．The diagnostic rates were compared among the four groups and among different sizes of lesion.The time of lesion location and operating time were also compared between the EBUS+VBN group and EBUS group．Results Among 240 cases,the diagnostic rate in the EBUS+VBN group was highest(81.67%)，and the diagnostic rates had statistically significant difference among the four groups (χ2=19.34，P=0.00)；the diagnostic rates of lesions less than 2 cm in diameter were lower than that of lesions >2 cm in the EBUS+VBN group and EBUS group，but without statistically significant difference (χ2=2.04,3.40，P=0.15,0.07)；the locating lesions time and operating times in the EBUS+VBN group were shorter than those in the EBUS group，but the difference between them was not statistically significant (P=0.03,0.04) ．Conclusion EBUS combined with VBN could improve the diagnostic rate of peripheral pulmonary nodules and shorten the time of lesion location and operating time．

radial ultrasound；virtual navigation； ultrathin bronchoscope； peripheral pulmonary nodules；diagnosis rate

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.002

國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院面上項目(2015LCYJ005)。作者簡介：房延鳳(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事呼吸內(nèi)科方面研究?！?/p>

，E-mail：fuenqing@sina.com。

R447

A

1671-8348(2017)16-2164-03

2017-01-02

2017-03-06)