以分級診療破解“看病難看病貴”困局
——基于供給-需求視角

孫慧哲 劉永功

（中國農(nóng)業(yè)大學，北京 100193）

以分級診療破解“看病難看病貴”困局
——基于供給-需求視角

孫慧哲 劉永功

（中國農(nóng)業(yè)大學，北京 100193）

從“供給-需求”視角看，導致“看病難看病貴”的主要原因是醫(yī)療服務制度設(shè)計中給予供給側(cè)的規(guī)范較為充足而對需求側(cè)的引導則相對不足。破解醫(yī)療服務供給-需求脫節(jié)、失衡這一難題的基本路徑是實施能夠統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療服務供給側(cè)和需求側(cè)的分級診療制度。分級診療建立在醫(yī)院分級、病種分類基礎(chǔ)上，并且對患者就醫(yī)選擇進行制度安排，引導患者合理分流，在配置醫(yī)療服務供給與需求時更具穩(wěn)定性。推進分級診療實踐，可實施強制性基層首診，建立雙向轉(zhuǎn)診的激勵機制，多渠道引導群眾就近就醫(yī)理念。

分級診療，“看病難看病貴”，供給-需求，醫(yī)院分級管理

從2006年開始，“看病難看病貴”這個醫(yī)療服務領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)社會公平的主要障礙因素〔1〕24，成為政府、社會和民眾高度關(guān)注的焦點問題。當前“看病難看病貴”的突出表現(xiàn)是：三級醫(yī)院人滿為患，門診量不斷飆升，很多三甲醫(yī)院日均門診量已破萬，大醫(yī)院形成“頂端聚集”，與此同時基層醫(yī)院卻“門可羅雀”，形成“兩極分化”的特殊現(xiàn)象。對大多數(shù)患者而言，其在城市大醫(yī)院就醫(yī)的直接感受是“三長一短一高”，即掛號時間長、候診時間長、取藥時間長、醫(yī)生診療時間短、診療花費居高不下。群眾在就醫(yī)過程中有一些不良感受，最終形成了大眾“看病難看病貴”的普遍認知。研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院門診患者的疾病構(gòu)成主要是常見病、多發(fā)病。例如，2010年，北京同仁醫(yī)院日門診量達2000多人/次，占了80%〔2〕。針對此情況，國務院辦公廳于2015年提出逐步建立國家的分級診療制度，切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性，解決群眾“看病難看病貴”問題。本研究將透過“看病難看病貴”現(xiàn)象，以供給-需求為視角，即將政府、醫(yī)療機構(gòu)等提供醫(yī)療服務的載體歸為供給側(cè)，將就醫(yī)群眾納入需求側(cè)，探討醫(yī)療服務從供給側(cè)到需求側(cè)的遞送模式以及需求側(cè)向供給側(cè)的求醫(yī)行為，闡明“看病難看病貴”的發(fā)生機理，繼而提出推進分級診療的實踐路徑。

一、供給-需求視角下“看病難看病貴”的成因分析

關(guān)于“看病難看病貴”生成機理的既有研究眾多，學者們對這一問題生成的時代背景、制度安排、變遷歷程等進行了深入的探討，主要觀點可分為以下三種：一是認為醫(yī)療服務市場發(fā)育不完善是“看病難看病貴”產(chǎn)生的主要原因。例如，顧昕等人認為醫(yī)療服務市場中缺乏對醫(yī)療機構(gòu)的有效規(guī)約，政府對衛(wèi)生服務市場管制失當，導致醫(yī)療機構(gòu)過分追求經(jīng)濟利益的增長，忽視了公共服務職能的履行，直接導致醫(yī)療費用快速攀升〔3〕64。二是認為醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)不合理是造成“看病難看病貴”的根本原因。姚中杰等人認為醫(yī)療服務的供給整體不足和醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象并存，并且醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分布不均，小病大治、過度求醫(yī)造成大醫(yī)院門診量過大，超出服務能力〔2〕。三是認為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足引發(fā)了“看病難看病貴”問題。于德志的研究發(fā)現(xiàn)，在我國患者進入級別較低的基層醫(yī)療機構(gòu)如社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等看病不存在困難，而主要是到城市三級綜合性醫(yī)療機構(gòu)、找知名專家看病很困難〔4〕。也就是說，民眾對集中在三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務資源有著巨大的需求，而當前的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給難以滿足，這必然導致“看病難看病貴”。

從以上觀點可以看出，既有的研究主要從醫(yī)療服務的供給側(cè)出發(fā)來尋找“看病難看病貴”的發(fā)生機理，其關(guān)注的焦點多聚集在政府、醫(yī)院等醫(yī)療服務的供給主體上。在這一邏輯進路下，化解“看病難看病貴”的希望必然寄托于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、加強醫(yī)療市場監(jiān)管、增加醫(yī)療服務供給等方面。然而，筆者認為，“看病難看病貴”的發(fā)生不僅與醫(yī)院等供給主體相關(guān)，還與患者等需求主體密切相關(guān)。如若僅僅強調(diào)供給的問題，而輕視需求的影響，得出來的理論認知和實踐策略定會有失偏頗而難以有效解決問題?！肮┙o-需求”理論告訴我們，導致“看病難看病貴”的原因主要是在醫(yī)療服務制度設(shè)計中供給側(cè)的考慮充足，而需求側(cè)則被忽略。

在醫(yī)療服務供給側(cè)，1989年我國開始實行醫(yī)院分級管理制度，這是我國各級醫(yī)院分級分等、按照標準化建設(shè)和管理的開始。依據(jù)明確的標準，醫(yī)院分為三個等級：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務站為代表的一級醫(yī)院，主要面向醫(yī)院所在村鎮(zhèn)或社區(qū)的居民，提供基本的疾病預防、身心保健和病后康復等醫(yī)療服務；以縣區(qū)醫(yī)院為代表的二級醫(yī)院，服務的地域范圍更大，提供的醫(yī)療服務也更加廣泛，同時還會承擔少數(shù)的教學、科研任務；地市級及其以上的三級醫(yī)院，能夠提供綜合性、高水平的醫(yī)療服務和教學科研任務，其服務的受眾往往溢出醫(yī)院所在地而服務多個地區(qū)甚至全國的民眾〔5〕167。當時負責該制度制定和實施的原衛(wèi)生部醫(yī)政司司長于宗河指出，醫(yī)院分級管理制度的初衷是希望大醫(yī)院、中等醫(yī)院和小醫(yī)院形成分工明確、相互支持，醫(yī)療服務縱向遞送、雙向轉(zhuǎn)診的體系。大醫(yī)院位于最頂端主要負責疑難雜癥，基層醫(yī)院負責普通門診，患者從上到下、從下到上的轉(zhuǎn)診都能實現(xiàn)〔6〕。

可見，制度設(shè)計預期的理想狀態(tài)是：醫(yī)院按等級設(shè)置管理，患者就會自主選擇與其疾病相適合的相應級別的醫(yī)療機構(gòu)進行診療。如果患者是常見病和多發(fā)病就會就近就醫(yī)，如果患者需要住院治療將會進入二級醫(yī)院，在重病和大病的情況下患者向三級醫(yī)院求醫(yī)，從而形成金字塔型的醫(yī)院分布和患者分布狀態(tài)。但在實踐中，形成的卻是金字塔型的醫(yī)院分布和倒金字塔型的患者分布狀態(tài)（如圖1所示）。其原因在于：

圖1 自由就醫(yī)模式下醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和患者數(shù)量分布情況

其一，三級醫(yī)院優(yōu)勢顯著。在醫(yī)院分級管理制度下，我國三級醫(yī)療體系逐漸形成。但是醫(yī)院級別的定位主要依賴于區(qū)域的劃分，醫(yī)院自身對于級別并無太多的自主性，例如縣級區(qū)域的醫(yī)院只能爭創(chuàng)二級醫(yī)院。如此，地級城市及其以上的大醫(yī)院就有著先天優(yōu)勢，它們服務受眾廣、資源聚集度高，往往能夠吸引專家，建設(shè)大科室、實驗室，擁有更為完善的辦公、診療和教學硬件環(huán)境。而縣級及其以下基層醫(yī)療機構(gòu)，級別都在三級以下，在制度設(shè)計中僅安排有預防、保健、康復等功能，在基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)模、人員編制以及專業(yè)技術(shù)等方面便逐漸與市級醫(yī)院拉開差距。在這樣的政策引導下，三級醫(yī)院向著大、全、優(yōu)的方向不斷發(fā)展，逐漸成為大病小病、疑難病、常見病都能收治的大型綜合性醫(yī)院，而基層醫(yī)院由于制度約束資源相對短缺，醫(yī)療技術(shù)水平提升相對困難，甚至最終連小病的診治都難以承擔。再加上供給側(cè)過度市場化，各級醫(yī)院都通過醫(yī)療服務、藥品出售和器械使用等各個環(huán)節(jié)尋求利益最大化，更多的患者必然意味著更多的利益，也更有利于醫(yī)院的繼續(xù)發(fā)展。因此，盡管從一級醫(yī)院到三級醫(yī)院都通過形象宣傳、廣告推介等方式吸引患者，但在激烈的市場競爭過程中，基層醫(yī)院與服務水平高、醫(yī)療設(shè)施全、學科覆蓋廣的三級醫(yī)院相比顯然處于劣勢。三級醫(yī)院以明顯優(yōu)勢吸引越來越多的患者，而基層醫(yī)院患者則越來越少。

其二，患者主動向大醫(yī)院集聚。醫(yī)院分級管理制度只是對供給主體的醫(yī)療機構(gòu)進行了規(guī)約，并無相應的制度機制來引導和規(guī)范患者的就醫(yī)選擇。在自由就醫(yī)模式下（即需求側(cè)沒有配套的政策約束和誘導），患者就醫(yī)考量的主要因素是自身的經(jīng)濟實力和高水平醫(yī)療資源的可及性。在普通病診療方面，大醫(yī)院會比中小醫(yī)院稍貴，但這在大多數(shù)家庭經(jīng)濟可承受的范圍之內(nèi)，所以即使是本該由中小醫(yī)院承接的常見病、多發(fā)病以及預防、保健、康復等醫(yī)療服務，患者也多從大醫(yī)院獲取。同時，醫(yī)療衛(wèi)生服務的市場化使得大醫(yī)院高水平醫(yī)療服務的可及性和中小醫(yī)院基礎(chǔ)性醫(yī)療服務的可及性之間并無本質(zhì)的差異，三級醫(yī)院的醫(yī)療信用度又普遍高于中小醫(yī)院，即使某項醫(yī)療服務的費用與可及性稍微超出個體的承受力，患者依舊會選擇更高級別的醫(yī)院就醫(yī)。

總之，在沒有同時對患者就醫(yī)路徑作出制度安排的情形之下，期望依賴醫(yī)療機構(gòu)層級設(shè)置自然形成相應的患者階梯式就醫(yī)是很難實現(xiàn)的。此時，患者群體反而被醫(yī)療機構(gòu)的“三六九等”所誘導，紛紛進入級別更高的醫(yī)院尋求更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。而有自身利益訴求的高級別醫(yī)療機構(gòu)為了實現(xiàn)自身利益最大化，對于蜂擁而來的患者也大都“來者不拒”。最終導致患者向“頂端聚集”，到城市大醫(yī)院普遍“看病難看病貴”，而中小醫(yī)院卻“門庭冷落”。所以，要改變此現(xiàn)象，一個重要方面就是引導患者改變就醫(yī)的傳統(tǒng)慣性，在制度設(shè)計上對患者的就醫(yī)行為進行事前引導。

二、分級診療何以能解決“看病難看病貴”問題

要有效解決“看病難看病貴”的問題，需統(tǒng)籌考慮醫(yī)療服務供給側(cè)的主體和需求側(cè)的主體。一方面要繼續(xù)完善供給側(cè)的制度機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務供給策略和行為，實現(xiàn)醫(yī)療資源在不同層級醫(yī)療機構(gòu)的合理配置，另一方面也要建立針對患者就醫(yī)行為的制度體系，形成穩(wěn)定和可控的制度機制，引導患者根據(jù)自身病情合理流入不同層次的醫(yī)療服務機構(gòu)。

在已經(jīng)實施的引導患者就醫(yī)行為的策略中最具代表性的是新農(nóng)合政策。新農(nóng)合政策雖然在各省情況不同，但在制度設(shè)計上遵守相同的原則：實際補償比與醫(yī)療機構(gòu)等級成反比，也就是說患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可獲得更多的醫(yī)療保險補償。這也是這類政策的一大共性：以差級補償比“誘導”患者向補償比高的方向流動，從而向預定層級分流患者，解決“看病難看病貴”的問題。那么新農(nóng)合實施至今，效果又如何呢？

江金啟對2004年和2006兩年的農(nóng)戶數(shù)據(jù)進行對比研究，分析新農(nóng)合政策與農(nóng)民就醫(yī)地點選擇的關(guān)系。結(jié)果表明，政策初期對農(nóng)民在基層醫(yī)院就醫(yī)有引導作用，但隨著時間的推移，政策作用遞減，沒有顯著的影響〔7〕。郭夢童等人抽取黑龍江4個縣49個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合數(shù)據(jù)分析比較，發(fā)現(xiàn)自新農(nóng)合制度實施以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例不增反降，縣級醫(yī)療機構(gòu)住院人次呈上升趨勢，尤其是縣級以上醫(yī)療機構(gòu)雖然補償比例僅為37.56%，但住院人數(shù)依然不斷增加。因此得出結(jié)論：雖然新農(nóng)合根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別設(shè)置了差異化的補償機制，即越是選擇在基層就醫(yī)補助就越多，但是僅僅通過這一項措施并不能引導農(nóng)村患者就醫(yī)行為，讓他們選擇留在基層醫(yī)療機構(gòu)進行診療〔8〕。龐國華則發(fā)現(xiàn)患者首診意愿為基層醫(yī)療機構(gòu)的占比較小，而相比之下首診就直接選擇縣級以上非基層醫(yī)療機構(gòu)的占多數(shù)〔9〕。孫夢潔等人的研究也表明享受新農(nóng)合的患者更傾向于選擇縣醫(yī)院而不是村衛(wèi)生室作為就醫(yī)機構(gòu)〔10〕。

由上可見，新農(nóng)合政策的實施并沒有使患者向基層醫(yī)療機構(gòu)分流反而出現(xiàn)逆向選擇的尋醫(yī)行為。深究其因，江金啟認為疾病的嚴重程度是決定就醫(yī)地點的根本原因，保障政策誘導只能是杯水車薪〔7〕。盧祖洵等人認為新農(nóng)合定點醫(yī)院選擇多樣化，但是缺乏基層首診制，病人難以向基層衛(wèi)生機構(gòu)分流〔11〕。孫夢潔等人則認為基層醫(yī)療機構(gòu)沒有承擔起初次診斷的責任，沒有轉(zhuǎn)診機制，農(nóng)戶不能更充分利用新農(nóng)合的優(yōu)惠政策〔10〕。

新農(nóng)合政策的實施未能有效引導患者的合理分流，這一實踐結(jié)果說明僅靠單一的報銷補償對患者就醫(yī)選擇影響甚小。而對這一政策的評價為我們完善并提出新政策提供了啟示：基層首診制是向基層分流患者的第一道門，如果這道門沒有敞開，很難控制患者向上流動；基層醫(yī)療機構(gòu)具備承擔患者初次診療的能力，對患者病情和轉(zhuǎn)歸有預判能力，這是患者向基層流動的基礎(chǔ)；患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的根本依據(jù)是病情，因此病情的輕重緩急應該是患者就醫(yī)流向制度建立的基礎(chǔ)；患者在各個層次醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)轉(zhuǎn)診不僅依賴各級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診行為的規(guī)范，也依賴患者根據(jù)病情階梯式就醫(yī)行為。

綜上分析，筆者認為，我國于2009年4月出臺的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（即“新醫(yī)改”方案）中提出的分級診療恰恰是破解“看病難看病貴”難題的有效方式。

（一）分級診療的目的在于解決群眾就近就醫(yī)的難題。新醫(yī)改方案中提出“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)作機制，引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”，這就明確了分級診療將作為“新醫(yī)改”的一記重拳直擊“看病難看病貴”問題。

分級診療提出后，政府就不斷加強推進的步伐。2014年，李克強總理在十二屆全國人大二次會議所作的《政府工作報告》中就推動深化醫(yī)改中提出，“健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務”，旨在依托分級診療著力解決群眾就近就醫(yī)的難題。2015年9月8日國務院辦公廳制定了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，確定了實施分級診療的路徑、具體做法和目標任務，強調(diào)在2017年逐步完善分級診療體系，并在2020年要在全國范圍內(nèi)基本建立分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。這一指導意見更加明確了分級診療的目的：在明確各級醫(yī)療服務機構(gòu)的診療服務功能定位并有效提升基層醫(yī)療服務水平的同時，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)約患者的尋醫(yī)路徑。

（二）分級診療的要義在于破解“頂端聚集”頑癥。目前，我國學界對分級診療還沒有形成統(tǒng)一的概念，但是國際公認的分級診療是三級醫(yī)療服務模式和守門人制度的結(jié)合：即由基層衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院組成的從下至上的醫(yī)療服務遞送體系和全科醫(yī)生對病人首診并管理協(xié)調(diào)病人轉(zhuǎn)診的制度〔12〕。因此分級診療就是以疾病的輕重緩急和治療的難易程度與不同級別的醫(yī)療機構(gòu)對應，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同類型疾病的治療，分級診療要建立的醫(yī)療服務體系是從基層到三級醫(yī)療機構(gòu)各級分工不同、各有所長、功能不疊加的體系，在這個體系中醫(yī)療服務遞送模式是從全科到專業(yè)化的，并且用制度約束需求側(cè)的患者就醫(yī)要根據(jù)病種和病情選擇相應級別的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。在此我們不難看出分級診療建立在由醫(yī)院分級管理形成的三級醫(yī)療體系基礎(chǔ)之上。

分級診療的分級標準包含醫(yī)療機構(gòu)級別和患者患病種類及疾病輕重程度。分級診療的“級”是將患者疾病的輕重緩急與醫(yī)療機構(gòu)的等級層次相對應的“級”，即將醫(yī)療機構(gòu)的診療水平與患者的就醫(yī)行為統(tǒng)一起來，其兼顧供給側(cè)和需求側(cè)的政策設(shè)計明顯優(yōu)于只關(guān)注供給側(cè)醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)置的醫(yī)院分級管理的制度。

基層首診是分級診療建立的基礎(chǔ)。國內(nèi)學者對基層首診之于分級診療的基礎(chǔ)性作用基本上都持認可態(tài)度，認為基層首診是分級診療制度的重中之重，是實現(xiàn)分級診療合理布局的關(guān)鍵。在國外，基層首診被形象地稱之為“守門人”制度，即基層全科醫(yī)生對病人進行首診并且管理和協(xié)調(diào)對病人的轉(zhuǎn)診〔13〕。英國、德國通過國家立法實行社區(qū)首診制，從而確保社區(qū)醫(yī)院、村級衛(wèi)生所等初級醫(yī)療保健機構(gòu)高利用率〔14〕。

雙向轉(zhuǎn)診是分級診療建立的樞紐。雙向轉(zhuǎn)診既包含“轉(zhuǎn)上”也包含“轉(zhuǎn)下”：上級醫(yī)院應將重病轉(zhuǎn)為康復期治療的患者轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院，基層醫(yī)院在全科醫(yī)生診療之后將有“專業(yè)化”治療需要的患者“轉(zhuǎn)上”。雙向轉(zhuǎn)診建立在三級醫(yī)療機構(gòu)的不同分工和職能之上，充分利用各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，使之服務功能最大化。因其作用重大，美國、澳大利亞實施嚴格的費用控制確保雙向轉(zhuǎn)診的有效落實〔14〕。

（三）分級診療通過一系列制度共同作用于供給和需求主體，實現(xiàn)醫(yī)院分級和患者分流。其作用機理如下：

首先，分級診療將常見病、多發(fā)病患者用制度“約束”在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。分級診療以患者所得疾病作為分級就診的指標，病情屬于哪一級就相應地在哪一級醫(yī)療機構(gòu)就診。這意味著城市三甲醫(yī)療資源將預留給重病和疑難病患者，而相應地將簡單病、基礎(chǔ)病、常見病以及急癥患者留在基層醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。這樣的制度體系將引導患者形成合理化的就醫(yī)行為，改變現(xiàn)有患者就醫(yī)的慣性偏好，直擊“看病難看病貴”的源頭。

其次，分級診療強調(diào)“基層首診”，這就意味著必將削弱甚至消除大醫(yī)院對常見病、多發(fā)病的收治職能。一方面“基層首診”約束患者就醫(yī)的目標醫(yī)療機構(gòu)，事實上這一制度從根源上阻斷了患者盲目就醫(yī)的傳統(tǒng)模式。另一方面，參照國外經(jīng)驗，“基層首診”將逐步削減三級醫(yī)院常規(guī)門診診療服務，不再設(shè)置普通門診，只保留專病專家門診，逐步提升三甲醫(yī)院的科研教學功能，將常見病、多發(fā)病的診治功能讓渡給基層醫(yī)院。這樣一來，大醫(yī)院對患者“來者不拒”的局面將會得到控制。

最后，分級診療包含“雙向轉(zhuǎn)診”“上下聯(lián)動”，根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸在各個層級之間轉(zhuǎn)診。通過患者的“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”，增強三級醫(yī)療體系內(nèi)部各層級之間的整體性和協(xié)調(diào)性，患者在充分利用各級醫(yī)療資源的同時達到合理分流。

舊有的醫(yī)院分級管理、新農(nóng)合等制度是通過誘導的方式來影響患者的就醫(yī)行為，而在供給-需求視角下，分級診療則是通過制度強制的方式來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和患者的行為。醫(yī)療機構(gòu)的服務供給和患者的服務獲取均需符合相應的基層首診機制、雙向轉(zhuǎn)診制?？梢姡旨壴\療在配置醫(yī)療服務供給與需求時更具穩(wěn)定性，它能夠嚴格控制進入三級醫(yī)院的常見病和多發(fā)病患者流量，解決患者一味向大醫(yī)院流動的問題，最終形成金字塔型的醫(yī)療機構(gòu)分布和金字塔型的患者分布狀態(tài)（如圖2所示）。

圖2 分級診療模式下醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和患者數(shù)量分布情況

三、分級診療實踐面臨的困難與優(yōu)化策略

新醫(yī)改實施8年以來，分級診療仍然沒有全面廣泛建立起來。因此現(xiàn)行的分級診療并沒有實現(xiàn)從三級醫(yī)院向基層分流患者的目的，患者就醫(yī)依然嚴重趨向于“頂端聚集”?，F(xiàn)有研究總結(jié)分級診療推進中普遍面臨的困難主要有二，其一是基層首診難以落地。究其原因，申曙光等人認為基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力薄弱，居民對其缺乏信任，導致在基層就醫(yī)的意愿極低〔15〕。付強則從醫(yī)療系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)視角出發(fā)，認為各級醫(yī)療機構(gòu)均提供門診服務是產(chǎn)生患者不能分流到基層的主要原因〔14〕。其二是“雙向轉(zhuǎn)診”中“轉(zhuǎn)下”遭遇困境。在分級診療的試點中，由基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)上”較為順利，但從三級醫(yī)院“轉(zhuǎn)下”較為困難。對于其成因，董玉明等人從資源配置視角分析認為，城市三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務仍然供不應求，使得患者得到稀缺資源后不愿意轉(zhuǎn)讓；又從醫(yī)療機構(gòu)行為邏輯分析認為，主要是由于三級醫(yī)療機構(gòu)受利益驅(qū)使，不愿意主動分流患者〔16〕。

解決上述困難，需要進一步優(yōu)化分級診療策略，并積極吸取國外以及國內(nèi)試點地市的先進經(jīng)驗，從而推進分級診療體系的建立。

（一）實施強制性基層首診制。這就要求提升基層的醫(yī)療服務水平，使其具備“接住”病人的能力，同時引導三級醫(yī)院逐步“放權(quán)”，收緊常見病、多發(fā)病門診收治權(quán)限。具體策略如下：

1.大力提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，這是實施強制性基層首診制的根基。東莞市在全國范圍內(nèi)率先采取了強制性基層首診制并取得成效，主要得益于扎實的“強基層”成效。2008年東莞市政府投入5.8億元建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，而且在后期的運行中每年持續(xù)給付2～3億元，這一做法極大增強了該市社區(qū)衛(wèi)生服務的供給能力〔17〕。

2.建立基層首診優(yōu)先的醫(yī)保政策，這是實施強制性基層首診制的保障。東莞的經(jīng)驗是：全市所有參保人員就近選定一家社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)作為首診就醫(yī)點，并規(guī)定除急診等特殊情況外，參保患者一律在已選擇的基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診，否則醫(yī)保不予報銷。其中最具有人性化的規(guī)定是該制度允許居民在工作地和居住地各選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為門診首診就醫(yī)點〔17〕。

3.限制三級醫(yī)院普通門診開放權(quán)限，這是實施強制性基層首診制的約束條件。要逐步限制三級醫(yī)院普通門診的開放權(quán)限，確保“守門人”守住的是唯一入口，提升強制性基層首診制度的實施效力；減少醫(yī)療體系中各級醫(yī)療機構(gòu)職能的重疊性，促使基層醫(yī)療機構(gòu)承擔起基層篩選、專業(yè)分診的職能。

（二）建立雙向轉(zhuǎn)診的激勵機制。要從費用控制、醫(yī)保制度和轉(zhuǎn)診標準三個維度建立雙向轉(zhuǎn)診激勵機制，迫使三級醫(yī)院將康復期患者轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機構(gòu)。現(xiàn)階段，在雙向轉(zhuǎn)診中普遍存在“轉(zhuǎn)上容易、轉(zhuǎn)下難”的局面。有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2011年南京市門診病人上轉(zhuǎn)4.47萬多人次，下轉(zhuǎn)7000多人次；住院病人上轉(zhuǎn)8000多人次，下轉(zhuǎn)只有700多人次〔18〕，“轉(zhuǎn)下”與“轉(zhuǎn)上”人次形成巨大差異。針對三級醫(yī)院“轉(zhuǎn)下”難的問題，應在三個維度協(xié)同采取激勵措施：

1.以費用控制激勵醫(yī)療機構(gòu)自愿轉(zhuǎn)診。其要點在于對三級醫(yī)療機構(gòu)實行嚴格的診療費用控制制度。澳大利亞雙向轉(zhuǎn)診體系的建立就依賴于強有力的費用控制——高級別醫(yī)院迫于預算包干的壓力會主動縮減床位數(shù)，減少患者平均住院日，自主向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)出患者〔14〕。以嚴格的費用控制制度約束三級醫(yī)療機構(gòu)對康復期患者再進行治療，同時也能為重病患者預留出更多的就診機會。

2.以醫(yī)保制度激勵患者轉(zhuǎn)診意愿。在分級診療試點實踐中發(fā)現(xiàn)處于恢復期的患者在向下轉(zhuǎn)診過程中需要多繳納費用以達起付線，這些費用對患者造成了轉(zhuǎn)診困擾，無法激勵患者主動向下轉(zhuǎn)診的積極性。因此，在醫(yī)保政策設(shè)計中應考慮患者系統(tǒng)性治療的實際情況，減少患者在轉(zhuǎn)診中不必要的額外支出，激勵患者主動利用基層醫(yī)療資源的意愿，實現(xiàn)向下轉(zhuǎn)診。

3.以轉(zhuǎn)診標準激勵醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診行為?，F(xiàn)階段因為沒有明確統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準，導致轉(zhuǎn)診面臨困難：一方面三級醫(yī)療機構(gòu)在界限模糊的轉(zhuǎn)診制度中“鉆空子”，截留已經(jīng)處于康復期的患者，另一方面已經(jīng)進入上級醫(yī)院的患者為了繼續(xù)享有更好的醫(yī)療資源不主動“轉(zhuǎn)下”，導致三級醫(yī)院醫(yī)療資源被擠占，而基層醫(yī)療資源卻得不到合理利用。因此要盡快制定能夠激勵醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診行為的轉(zhuǎn)診標準。這一標準首先要科學合理，既要符合患者病情轉(zhuǎn)歸的客觀事實，又要符合醫(yī)學診療的客觀規(guī)律，最大限度激勵醫(yī)療機構(gòu)的認同及執(zhí)行的主動性；其次要易于認知，這樣有助于激勵患者客觀評估個人病情，主動選擇轉(zhuǎn)診行為；最后要統(tǒng)一明晰，即各級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一明晰的標準，從而避免醫(yī)療機構(gòu)之間互相扯皮截留患者，并有效激勵彼此互相監(jiān)督，合作完成轉(zhuǎn)診行為。

（三）多渠道引導群眾形成就近就醫(yī)理念?；颊呔歪t(yī)理念的形成是一個較為長期和艱難的過程，在這個過程中不僅要有強制性的制度安排，還要有柔性的宣傳教育作為輔助，有效引導患者改變固有就醫(yī)慣性，消除群眾疑慮，轉(zhuǎn)變他們的固有思維，形成就近就醫(yī)的理念，從而養(yǎng)成與分級診療相適應的就醫(yī)習慣。在已建立完善分級診療體系的國家中，對患者流向都有嚴格規(guī)定，逐步形成患者就醫(yī)有序的局面。最早實施分級診療的英國，上級醫(yī)院只能接收通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者，不允許在門診接診?；颊呷绻辉敢馊タ慈漆t(yī)生，則只能選擇去消費較高的私立醫(yī)院。日本也規(guī)定對非首選“一次醫(yī)療圈”作為初級診療機構(gòu)的患者需要繳納3000～5000日元的額外費用。這些嚴格的規(guī)定對患者流向進行了很好的管控，實際上也對分級診療制的形成起到了至關(guān)重要的作用〔19〕。我國現(xiàn)處于分級診療建立的初期，是建立制度、形成習慣的開始，應以嚴格的制度規(guī)范患者的就醫(yī)選擇。

在制度安排的同時，也要以柔性教育引導患者合理選擇就醫(yī)機構(gòu)。東莞市的成功經(jīng)驗是多層次、多樣化引導患者形成合理的就醫(yī)理念〔17〕。首先借助公共媒體與群眾進行面對面的溝通交流；其次通過發(fā)動人大代表、政協(xié)委員與群眾建立聯(lián)系，為群眾講解該制度的實施意義，逐步得到群眾的理解；最后通過離群眾最近的社區(qū)醫(yī)生隨訪及健康教育，讓群眾和醫(yī)生建立起密切的關(guān)系，提高群眾對基層醫(yī)生的信任度。

分級診療建立在醫(yī)院分級管理基礎(chǔ)之上，并以病種類型為導向進行分級，以此路徑實現(xiàn)向基層醫(yī)療機構(gòu)分流“頂端患者”。這也將可能帶來新的問題，即在著力消除“頂端聚集”的擁堵問題時，因向基層分流患者數(shù)量激增形成“次級擁擠”——縣級醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源相對匱乏難以應付，這也將是下一步需要繼續(xù)研究的問題。

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責任編輯 周 榮

D630

A

1004-4175（2017）04-0093-06

2017-05-11

孫慧哲（1981-），女，山西大同人，中國農(nóng)業(yè)大學人文與發(fā)展學院博士生，主要研究方向為公共服務與醫(yī)療制度。劉永功（1959-），男，天津人，中國農(nóng)業(yè)大學人文與發(fā)展學院教授，主要研究方向為公共發(fā)展政策。