兩種胸腔鏡手術(shù)術(shù)后臨床療效分析

羅向暉 豆亞偉 田偉 戴云 陳耀華 朱建飛

·醫(yī) 技·

兩種胸腔鏡手術(shù)術(shù)后臨床療效分析

羅向暉 豆亞偉 田偉 戴云 陳耀華 朱建飛

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率增長迅速，嚴(yán)重危害人類生命健康[1]。目前最有效的方法之一為肺葉切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的理念日益深入人心，單孔胸腔鏡手術(shù)從2011年報(bào)道的世界上第一例單孔胸腔鏡手術(shù)成功以來，更精細(xì)、更微創(chuàng)已成為胸外科不斷追求的原則[2]。相比于傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文選取在我院接受胸腔肺癌根治術(shù)手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為單孔組和三孔組，比較兩者對患者術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量的分析，探討單孔胸腔鏡手術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月-2016年1月在我院接受胸腔肺癌根治術(shù)手術(shù)治療的100例患者進(jìn)行分析，根據(jù)通道標(biāo)準(zhǔn)分為單孔鏡組50例，三孔組50例。(見表1)。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 手術(shù)患者部分術(shù)前經(jīng)支氣管鏡、穿刺病理確診為非小細(xì)胞肺癌，部分術(shù)中先行病灶楔形切除，快速冰凍病理回報(bào)為肺癌后續(xù)行肺癌根治術(shù)；② 既往無外傷史或胸部手術(shù)史；③ 心肺功能可接受肺葉切除術(shù)，術(shù)前吸煙患者嚴(yán)格戒煙并行抗感染祛痰治療一周以上時(shí)間，貧血患者術(shù)前糾正貧血；④ 術(shù)前胸部CT顯示腫瘤直徑不超過5cm，且局限于1個(gè)肺葉內(nèi)，可通過胸腔鏡完成手術(shù)；⑤ 術(shù)前合并癥得到有效控制；⑥ 術(shù)前行支氣管鏡檢查，腫瘤未出現(xiàn)主支氣管開口，可進(jìn)行肺葉切除術(shù)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 中央型肺癌已擴(kuò)散至肺門、主支氣管等重要結(jié)構(gòu)；② 術(shù)前存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或心肝腎功能差等手術(shù)禁忌癥；③ 術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸患者；④ 術(shù)后因出血等并發(fā)癥需再次進(jìn)行手術(shù)的患者或術(shù)后住院時(shí)間超過兩周的患者。

表1 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)

三、手術(shù)方法

兩組患者均行復(fù)合靜脈麻醉和硬膜外麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，側(cè)臥位。① 單孔組中若肺癌位于肺上葉及中葉的患者取術(shù)側(cè)腋中線與腋前線之間第4肋間、肺癌位于肺下葉的患者取術(shù)側(cè)第5肋間為手術(shù)切口，長約3-4cm，切開皮膚后，沿中部切斷肋間肌，置入胸腔鏡，所有手術(shù)器械均經(jīng)切口進(jìn)入，切口置入軟質(zhì)切口保護(hù)套，在腔鏡的視野下完成肺葉切除及清掃系統(tǒng)性淋巴結(jié)，術(shù)畢在此切口留置胸腔引流管并放置到胸頂，于腋后線第7-8肋間放置深靜脈雙腔管。② 三孔組將腋中線第7肋間置1-1.5cm的切口為觀察孔，將肩胛線第7或第8肋間置1cm的切口為副操作孔，將腋前線第3或第4肋間置2cm的切口為主操作孔，置入不同規(guī)格的Trocar，術(shù)畢可在主操作孔及觀察孔各留置一根引流管，也可于觀察孔留置一根引流管，多剪側(cè)孔并送至胸頂。③ 按照中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015版)[4]的規(guī)定，所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)肺及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，左側(cè)清掃范圍為L4、5-10組及肺內(nèi)淋巴結(jié)，右側(cè)必須包括 R2-4、7-9組及肺內(nèi)淋巴結(jié)，所有患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵靜脈自控，給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛。④ 術(shù)后依據(jù)胸外科常規(guī)處理辦法，鼓勵(lì)患者下床做復(fù)建活動(dòng)，48h后停止鎮(zhèn)痛泵給藥。當(dāng)胸部CT顯示雙肺復(fù)張良好并且胸管引流量小于150mL，色非血性時(shí)可拔除胸管。

四、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組圍手術(shù)期的指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛評分和患者生活質(zhì)量評分等。其中術(shù)后評分采用視覺模擬評分法(vision analogue score, VAS)[5]，由患者在術(shù)后第1天，第3天，第7天采用盲法劃線測量并記錄評分。其中分值在0分至10分之間，分別代表無痛到難以忍受的劇烈疼痛，患者可根據(jù)自己的疼痛感受指出直線上的疼痛分區(qū)，其反面相對應(yīng)的數(shù)值即為疼痛評分值?；颊叩纳钯|(zhì)量評分(Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung, FACT-L)[6]由肺癌治療功能性量表來評估，F(xiàn)ACT-L問卷量表有五個(gè)組成部分，分別是患者的社會(huì)/家庭狀態(tài)、生理狀態(tài)、情感狀態(tài)、功能狀態(tài)、及肺癌相關(guān)癥狀，其中又分為不同的簡單的小條目，患者根據(jù)自身情況勾選并評分，0分-4分代表積極的正向條目，4分-0分代表不良的負(fù)面條目，得分越高表示生活質(zhì)量越好。由醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)前和術(shù)后三個(gè)月完成量表的評分，并對患者術(shù)后切口的恢復(fù)程度進(jìn)行滿意度的回訪。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)一般情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均無圍手術(shù)期死亡的患者。兩組患者圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)比較時(shí)：單孔組和三孔組在手術(shù)出血量、淋巴結(jié)數(shù)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單孔組的手術(shù)時(shí)間明顯多于三孔組，三孔組胸管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯多于單孔組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對于兩組的并發(fā)癥發(fā)生率之間的比較顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。(見表2)。

表2 兩組患者手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

二、兩組患者術(shù)后疼痛得分的比較

在患者的疼痛評分表中顯示，單孔組和三孔組患者在術(shù)后一周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但單孔組術(shù)后一天和術(shù)后三天的疼痛評分[(4.78±1.34), (5.34±1.08)]均低于三孔組[(4.02±1.35), (4.57±1.02)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分

三、兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量的比較

本研究評估兩組患者生活質(zhì)量從軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、肢體疼痛、情緒功能和精神健康六個(gè)方面進(jìn)行?？傮w生活質(zhì)量單孔組在手術(shù)前的生活質(zhì)量評分為107.38±4.32，手術(shù)后為134.18±4.54，三孔組手術(shù)前的生活質(zhì)量評分為107.45±2.81，手術(shù)后132.16±4.21，兩組患者在手術(shù)前的生活質(zhì)量差異不大，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過術(shù)后3個(gè)月的隨訪顯示，單孔組患者在角色功能、社會(huì)功能、情緒功能和精神健康方面與三孔組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但單孔組患者在軀體功能、肢體疼痛方面評分明顯高于三孔組，且單孔組的總體生活質(zhì)量明顯高于三孔組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

肺癌絕大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，故又稱為支氣管肺癌。世界各國的肺癌的發(fā)病率和病死率都逐年上升，特別是工業(yè)發(fā)達(dá)的國家，其中男性肺癌的死亡率高于女性[7]。我國近年來肺癌的發(fā)病率也呈上升姿態(tài)。肺癌的病因至今無法闡述清楚，大量的研究顯示，長期大量吸煙極易引起肺癌的發(fā)生[8]。目前手術(shù)作為肺癌的第一選擇，隨著胸外科大力推崇微創(chuàng)外科理念加上科技的進(jìn)步，使胸腔鏡逐步推陳出新，“精準(zhǔn)醫(yī)療，快速康復(fù)”的醫(yī)學(xué)理念逐步成為胸外科的主題。目前經(jīng)過臨床手術(shù)的逐步摸索，多孔胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛普及。近年來，隨著單孔胸腔鏡手術(shù)的成功，其在臨床上的應(yīng)用逐漸發(fā)展起來[9]。相較于傳統(tǒng)的多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔手術(shù)取消了位于腋中線的觀察孔和位于腋前線的副操作孔，將操作孔選在腋前線與腋中線之間，根據(jù)患者目標(biāo)病灶的位置和患者的體型選取第4或第5肋間的具體位置[10]。

肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為“肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，但傳統(tǒng)的手術(shù)會(huì)對機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展方向是在保證手術(shù)安全有效的前提下盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷[11]。本研究通過比較單孔組和三孔組胸腔鏡手術(shù)術(shù)后各種參數(shù)，總結(jié)單孔胸腔鏡手術(shù)的治療效果。

一、兩組患者手術(shù)一般情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

本研究中兩組在手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面較為相似，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)病率方面均無明顯差異，說明單孔組和傳統(tǒng)的三孔組一樣，可在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下完成手術(shù)過程。但單孔組的手術(shù)時(shí)間較三孔組長，可能是因?yàn)槭中g(shù)的操作平面變小，所有器械在一個(gè)孔道中相互干擾，手術(shù)操作者需要一定的時(shí)間適應(yīng)與三孔操作的差異性并進(jìn)行調(diào)整。有研究報(bào)道稱單孔組和三孔組手術(shù)操作所用的時(shí)間基本一致[12]，其原因可能是因手術(shù)者對單孔操作已經(jīng)熟練掌握，相信隨著單孔胸腔鏡器械的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，其手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短。三孔組由于手術(shù)創(chuàng)傷大，造成胸管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯多于單孔組。通過比較，基本上確定單孔組手術(shù)的安全性。

二、兩組患者術(shù)后疼痛得分的比較

術(shù)后疼痛一直是圍繞在患者和胸外科醫(yī)生中的常見問題，本研究在患者的疼痛評分表中顯示，單孔組和三孔組患者在術(shù)后一周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單孔組術(shù)后一天和術(shù)后三天的疼痛評分[(4.78±1.34), (5.34±1.08)]均低于三孔組[(4.02±1.35), (4.57±1.02)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明單孔組更能減輕患者的術(shù)后疼痛。患者常在術(shù)后咳嗽時(shí)達(dá)到最大峰值，臥床休息能使患者的疼痛值降低。導(dǎo)致術(shù)后疼痛的主要原因[13]主要是因?yàn)槭中g(shù)造成肋間神經(jīng)損傷，單孔組因在肋間只有一個(gè)切口，使肋間神經(jīng)受損概率降到最低；中部切斷肋間肌使其不能緊貼下一肋上緣，從而降低操作時(shí)手術(shù)器械損傷肋骨骨膜的概率；切口處的軟質(zhì)保護(hù)套也能避免胸腔鏡對肋間神經(jīng)及骨膜的擠壓[14]，這些措施都有利于降低患者的術(shù)后疼痛，使其有效咳嗽能力增強(qiáng)，肺復(fù)張進(jìn)而清除胸腔內(nèi)殘腔，有助于降低單孔組胸管置管時(shí)間[15]。這些措施的實(shí)施有助于患者盡早恢復(fù)健康，縮短住院時(shí)間。

三、兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量的比較

本研究果顯示兩組患者在手術(shù)前的生活質(zhì)量差異不大，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)過術(shù)后3個(gè)月的隨訪顯示，單孔組患者在角色功能、社會(huì)功能、情緒功能和精神健康方面與三孔組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但單孔組患者在軀體功能、肢體疼痛方面評分明顯高于三孔組，且單孔組的總體生活質(zhì)量明顯高于三孔組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明單孔組能明顯改善患者術(shù)后短期生活質(zhì)量。其原因可能為手術(shù)切口數(shù)減小及術(shù)后疼痛的降低，使患者主觀意愿上更能接受單孔胸腔鏡術(shù)式，患者對該術(shù)式能降低對機(jī)體的創(chuàng)傷的滿意度，反映出患者更易于接受該術(shù)式，有助于患者術(shù)后恢復(fù)積極向上的正面情緒，盡早投入到正常的工作和學(xué)習(xí)中。

綜上所述：單孔組有助于術(shù)后疼痛的降低及短期生活質(zhì)量的提高，在外科手術(shù)中有更多的應(yīng)用價(jià)值。

[1] Goldstraw P,Chansky K,Crowley J,et al.The IASLC Lung CancerStaging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J].J Thorac Oncol,2016,11(1):39-51.

[2] 鄧豫,郝志鵬,付向?qū)?“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念下單孔VATS肺癌根治術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀、應(yīng)用細(xì)節(jié)和展望[J].中國肺癌雜志,2016, 19(6):371-376.

[3] 劉洪濤,姚杰,夏海峰,等.單孔全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)13例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(4):477-478.

[4] 支修益,石遠(yuǎn)凱,于金明.中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)[S].中華腫瘤雜志,2015,37(1):67-78.

[5] 孟娟,張虹婷,劉鋒,等.視覺模擬評分法與分級評分法在變應(yīng)性鼻炎患者癥狀評估中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2015,23(5):330-334.

[6] 郝志鵬,蔡奕欣,付圣靈,等.單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對患者術(shù)后疼痛及短期生活質(zhì)量的對比研究[J].中國肺癌雜志,2016,19(3):122-128.

[7] Brahmer J,Reckamp KL,Baas P,et al.Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer[J].N Engl J Med,2015,373(2):123-135.

[8] J?nne PA,Yang JC,Kim DW,et al.AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-small-cell lung cancer[J].N Engl J Med,2015,372(18):1689-1699.

[9] 張勇,張廣健,付軍科,等.單孔胸腔鏡在孤立性肺結(jié)節(jié)診治中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(21):3117-3119.

[10]張海,吳昊,牟志民,等.單孔與三孔法電視胸腔鏡治療原發(fā)性肺癌效果的病例對照研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(4):346-351.

[11]王云.胸腔鏡下不同術(shù)式肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC的手術(shù)效果對比研究[J].臨床肺科雜志,2016,21(2):327-331.

[12]張正旭,黃大偉,宋傳健,等.單孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)療效比較[J].武警醫(yī)學(xué),2014,25(10):1015-1017.

[13]張志波,何慶良,鄭巖松,等.常規(guī)腹腔鏡器械經(jīng)臍單孔法與三孔法LC的臨床對比研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17(2):143-145.

[14]高俊,張繼燃,葉年源,等.單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床療效的Meta分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(9):709-715.

[15]程亮,陳振強(qiáng),于裕,等.單孔電視胸腔鏡治療老年人自發(fā)性氣胸的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(34):6693-6696.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.046

710068 陜西 西安，陜西人民醫(yī)院胸外科

朱建飛，E-mail:zjf2005@163.com

2016-11-16]