慢性阻塞性肺病急性加重伴肺栓塞的危險(xiǎn)因素

徐佩楓 陳玉玲

慢性阻塞性肺病急性加重伴肺栓塞的危險(xiǎn)因素

徐佩楓1陳玉玲2

目的 探討慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，慢阻肺)急性加重伴發(fā)肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)的危險(xiǎn)因素，提高慢阻肺患者伴發(fā)PE的診斷率，降低病死率。方法 回顧性分析我院2012年1月至2015年12月行多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查并臨床診斷為AECOPD的117例病例，其中58例伴發(fā)PE，比較單純慢阻肺急性加重組及伴發(fā)PE組的臨床資料，采用多元回歸分析尋找慢阻肺急性加重伴發(fā)PE的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單純慢阻肺組和伴發(fā)PE組下述臨床指標(biāo)存在顯著差異：血D-二聚體水平、動(dòng)脈血氧分壓、下肢水腫、下肢靜脈栓塞、CTPA上主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈直徑比值。多元回歸分析顯示：血D-二聚體(OR值為1.287，95%CI：1.008-1.643，P<0.05)、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值(OR值為2.924E3，95%CI：2.212-3.866E6，P<0.05)、肺動(dòng)脈直徑(OR值為1.821，95%CI：1.675-1.999，P<0.05) 為AECOPD伴發(fā)PE的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步行ROC曲線(xiàn)分析顯示當(dāng)血D-二聚體診斷臨界值為1.245ug/mL時(shí)，AECOPD合并PE診斷特異度為72.9%，靈敏度為60.3%。主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值為0.903時(shí)，AECOPD合并PE診斷特異度為72.9%，靈敏度為69%。肺動(dòng)脈直徑達(dá)33.845mm時(shí),其診斷的特異度為69.5%，靈敏度為60.3%。結(jié)論 因急性加重而住院的慢阻肺患者，當(dāng)D-二聚體>1.245ug/mL、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值>0.903或肺動(dòng)脈直徑>33.845mm時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)檢查，以便明確是否伴有PE，以減少漏診、誤診，降低病死率。

慢性阻塞性肺病；肺栓塞；危險(xiǎn)因素

慢性阻塞性肺病是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性加重的下呼吸道疾病，其臨床過(guò)程包括進(jìn)行性肺通氣功能下降和急性加重。慢阻肺急性加重可導(dǎo)致呼吸功能急劇惡化，慢阻肺相關(guān)性死亡多發(fā)生于急性加重期，雖然感染是急性加重主要誘因，但高達(dá)30%原因不明[1]，在這些未知的原因中，肺栓塞為其中之一[2]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示，在需要住院的慢阻肺急性加重患者中PE的患病率為19.9%[3]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，約有 28%-51% 的 慢阻肺 患者尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn) PE[4]。慢阻肺為預(yù)測(cè)PE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]。伴發(fā)PE同時(shí)也使得慢阻肺的死亡率增加。因此，對(duì)于慢阻肺患者及時(shí)診斷對(duì)治療和預(yù)后十分關(guān)鍵。然而，由于慢阻肺急性加重患者伴發(fā)PE的臨床表現(xiàn)的癥狀與體征無(wú)特異性，易被慢阻肺本身病情掩蓋，故而增加了PE漏診率，延誤治療。為了讓伴發(fā)PE的慢阻肺急性加重患者得到及時(shí)診斷和合理治療，本研究回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年1月至2015年12月收治且行CT肺動(dòng)脈造影(CT pulmonaryangiography，CTPA)檢查的慢阻肺急性加重患者的臨床特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧檢索影像檢查病例系統(tǒng)及電子病歷系統(tǒng)，納入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2012年1月至2015年12月因慢阻肺急性加重入院且疑似PE而行CTPA檢查的患者141例，排除合并肺腫瘤、大量胸腔積液、其他心臟器質(zhì)性疾病的患者24例，共篩選出病例117例，其中單純慢阻肺急性加重患者有59例，慢阻肺急性加重合并PE患者58例，所選病例中男96例，女21例，年齡42-85歲，平均(71.39±7.7)歲。所有患者慢阻肺的診斷符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版) ”[6]。所有肺栓塞患者均經(jīng)CTPA證實(shí)。

二、研究方法

比較單純慢阻肺組與伴發(fā)PE組的基本資料、臨床指標(biāo)及CTPA(見(jiàn)表1)。DVT通過(guò)雙下肢靜脈彩超或下肢血管造影確診。CTPA上主肺動(dòng)脈直徑的測(cè)量：在肺動(dòng)脈最大層面，取升主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈相切點(diǎn)到左肺動(dòng)脈另一緣的最短距離；在同一層面測(cè)量升主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈的直徑。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、單純和合并PE的住院慢阻肺急性加重患者的臨床特點(diǎn)(見(jiàn)表1)

表1 患者臨床資料在單純慢阻肺急性加重組與伴發(fā)肺動(dòng)脈栓塞組中的比較

單純急性加重的慢阻肺患者和伴發(fā)PE的患者比較，患者基本臨床資料如年齡、性別、慢阻肺病程及嚴(yán)重程度、吸煙指數(shù)均無(wú)明顯差異。血D-二聚體水平、動(dòng)脈血氧分壓、下肢水腫、下肢靜脈栓塞、主肺動(dòng)脈直徑、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值、主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈直徑比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、多元回歸分析結(jié)果

在影響住院慢阻肺患者并發(fā)PE的臨床因素中選取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多元回歸逐步向前法分析，結(jié)果顯示(表2)：血D-二聚體(儀器法 (OR值為1.287，95%CI：1.008-1.643，P<0.05)、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值(OR值為2.924E3，95%CI：2.212-3.866E6，P<0.05)、肺動(dòng)脈直徑(OR值為1.821，95%CI：1.675-1.999，P<0.05)為住院的慢阻肺急性加重者伴發(fā)PE的危險(xiǎn)因素。

表2 慢阻肺合并PE的危險(xiǎn)因素

注：采用二分類(lèi)logistic法

三、診斷價(jià)值(見(jiàn)圖1及表3)

當(dāng)D-二聚體診斷臨界值1.245ug/mL時(shí)，慢阻肺合并PE診斷靈敏度為60.3%，特異度為72.9%、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值為0.902994684時(shí)，慢阻肺合并PE診斷靈敏度為69%，特異度為72.9%，當(dāng)肺動(dòng)脈直徑診斷臨界值為33.845mm時(shí)，慢阻肺合并PE診斷靈敏度為60.3%，特異度為69.5%。

圖1 Diagonal segments are produced by ties

注:主肺動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈比值及血D-二聚體對(duì)于慢阻肺急性加重患者伴發(fā)肺栓塞的預(yù)測(cè)的ROC曲線(xiàn)。三者的ROC曲線(xiàn)下面積分別是0.678±0.05(95CI：0.581-0.775)(P<0.001)、0.752±0.045(95CI：0.664-0.841)(P<0.001)、0.748±0.045(95CI：0.659-0.836)(P<0.001)。

表3 診斷價(jià)值

討 論

呼吸困難是PE患者的重要主訴，然而對(duì)于慢阻肺急性加重患者的臨床診斷價(jià)值不大，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的慢阻肺急性加重的癥狀與因肺栓塞而導(dǎo)致的慢阻肺患者呼吸困難癥狀相似，單純從癥狀上很難區(qū)分。本研究結(jié)果與Tillie-Leblond[2]的研究均顯示，單純慢阻肺組與伴發(fā)PE組在氣喘、胸痛及咯血這一肺栓塞三聯(lián)征中無(wú)顯著差異，因此對(duì)于慢阻肺患者不能簡(jiǎn)單通過(guò)臨床癥狀來(lái)懷疑或診斷是否伴發(fā)PE。也有人提議，慢阻肺急性加重患者可常規(guī)行CTPA檢查，但在臨床上常規(guī)使用尚有一定限制，為了使慢阻肺患者伴發(fā)PE時(shí)能得到及時(shí)診斷與治療，有必要了解伴發(fā)PE的慢阻肺急性加重患者的危險(xiǎn)因素，這正是本研究目的所在。

慢阻肺患者由于長(zhǎng)期缺氧，肺血管阻力進(jìn)行性升高，后期往往出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，甚至肺心病，而慢阻肺合并PE時(shí)亦會(huì)引起或進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓是慢阻肺合并PE患者的重要特征。目前臨床上確診肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”為右心漂浮導(dǎo)管試驗(yàn)(right heart catheterization，RHC)，該技術(shù)提供了最直接的測(cè)量肺動(dòng)脈壓力的方法,但RHC為有創(chuàng)性檢查，且價(jià)格昂貴，臨床上難以普遍實(shí)施。相比，超聲心動(dòng)圖檢查是現(xiàn)階段診斷肺動(dòng)脈高壓的常用手段，但對(duì)于慢阻肺患者，其臨床的檢查率和準(zhǔn)確率較低。CTPA由于其無(wú)創(chuàng)性及方便性，是目前臨床急診篩查PE的一線(xiàn)方法，但其對(duì)亞段PE、中葉和舌葉PE的診斷價(jià)值有限。研究[7]顯示肺動(dòng)脈壓力增高進(jìn)展伴有肺動(dòng)脈直徑的變化，肺動(dòng)脈壓力與肺動(dòng)脈直徑呈正相關(guān)。Ng等[8]也報(bào)道，主肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈直徑比值大于1，與升高的肺動(dòng)脈壓力有很強(qiáng)相關(guān)性。說(shuō)明主肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈直徑比值的大小，可以作為肺動(dòng)脈壓力程度的重要指標(biāo)，其比值越大，肺動(dòng)脈壓力升高越明顯。另有相關(guān)研究顯示CT可有效測(cè)量肺動(dòng)脈直徑，通過(guò)胸部 CT 預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈壓力與右心導(dǎo)管測(cè)量值有很好的一致性[9]，并且胸部CT檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查，操作方便，在慢阻肺患者中應(yīng)用廣泛，因此通過(guò)比較慢阻肺合并PE患者胸部CT上肺動(dòng)脈擴(kuò)張的程度與單純慢阻肺急性加重患者是否有差異，以及其是否能作為日后臨床醫(yī)生篩查慢阻肺急性加重患者有無(wú)伴發(fā)PE的參考因素之一是本研究的重點(diǎn)及意義所在，且目前相關(guān)報(bào)道尚無(wú)。本研究結(jié)果顯示，慢阻肺伴發(fā)PE患者主肺動(dòng)脈直徑及主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值均顯著高于單純慢阻肺患者，并且可作為慢阻肺伴發(fā)PE的危險(xiǎn)因素，慢阻肺患者主肺動(dòng)脈直徑>3.3845cm診斷伴發(fā)肺栓塞的特異度為69.5%，敏感性為60.3%。主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈比值大于0.903時(shí)診斷伴發(fā)肺栓塞的特異度為72.9%，敏感度為69%。

PE大多數(shù)是由發(fā)生在下肢周?chē)o脈，包括股靜脈、腘靜脈和腓腸肌靜脈中的深靜脈血栓(DVT)所致，故深靜脈血栓形成往往是肺栓塞的前兆。臨床上靜脈血栓栓塞(VTE)是一種復(fù)雜的血管疾病，包括DVT和PE兩大類(lèi)疾病。PE只是DVT的并發(fā)癥，PE的原發(fā)病則是DVT。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，70%的下肢血栓患者可發(fā)生PE,并建議所有住院的慢阻肺患者急性加重期都應(yīng)評(píng)估是否有VTE的存在。本研究中，慢阻肺伴發(fā)PE患者中有43%同時(shí)存在DVT，與單純慢阻肺患者相比有顯著差異(P=0.000)。下肢靜脈血栓患者中，有56%(14/25)的患者下肢表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性水腫，32%(8/25)的患者無(wú)下肢水腫，可見(jiàn)， PE患者不能單憑有無(wú)下肢水腫來(lái)識(shí)別下肢靜脈血栓，應(yīng)常規(guī)行下肢靜脈彩超，必要時(shí)行下肢血管造影，篩查有無(wú)DVT的存在。另外，本研究顯示兩組在下肢非對(duì)稱(chēng)性水腫的差異性較下肢水腫的差異更顯著，表明下肢非對(duì)稱(chēng)性水腫對(duì)于肺栓塞的診斷價(jià)值更大。

D二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，反映內(nèi)源性纖溶活性。有研究報(bào)道，慢阻肺患者的血液高凝狀態(tài)的存在和其血D二聚體較正常人高的原因之一[11][12]。而在慢阻肺急性加重期，血液高凝狀態(tài)更明顯。本研究中的D二聚體通過(guò)儀器法測(cè)得，臨界值為0.5ug/mL[13]。本研究結(jié)果顯示，61%(36/59)的單純慢阻肺患者血D二聚體高于正常，可見(jiàn)，以此作為臨界值會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步診斷技術(shù)的過(guò)度使用。Raviv等人回顧性研究急診室內(nèi)無(wú)慢阻肺且懷疑PE的患者，試圖找出一個(gè)更合適的D二聚體水平用于篩查PE，結(jié)果顯示當(dāng)D二聚體臨界值為900ng/mL時(shí)其診斷PE的敏感性為94.4%[14]。本研究結(jié)果顯示D二聚體水平是慢阻肺患者急性加重期伴發(fā)PE的危險(xiǎn)因素之一，當(dāng)血D二聚體水平達(dá)1.245ug/mL時(shí)，其診斷PE的特異度為72.9%，敏感性為60.3%。

動(dòng)脈血?dú)馐欠从澈粑δ艿闹匾笜?biāo)，是臨床判斷患者病情及預(yù)后的重要依據(jù)。慢性阻塞性肺病急性加重期動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為血氧分壓降低伴或不伴血二氧化碳分壓增高，肺栓塞的血?dú)夥治鐾憩F(xiàn)為低氧血癥及低碳酸血癥，本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，慢阻肺伴發(fā)PE患者動(dòng)脈血氧分壓與單純慢阻肺患者組相比顯著降低，這與肺栓塞區(qū)域的通氣血流比失調(diào)、肺不張會(huì)進(jìn)一步加重低氧血癥有關(guān)，因此慢阻肺患者血氧分壓持續(xù)低水平且吸氧不能改善者，應(yīng)排除是否伴發(fā)PE。

綜上所述，慢阻肺急性加重患者當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步降低、下肢水腫、下肢靜脈栓塞、血D-二聚體>1.245ug/mL、主肺動(dòng)脈直徑>33.845mm、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值>0.903時(shí)，特別是當(dāng)血D-二聚體>1.245ug/mL、主肺動(dòng)脈直徑>33.845mm、主肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈直徑比值>0.903時(shí)，需要排除伴發(fā)PE。由于本研究病例數(shù)量少，故以后需大量的臨床病例進(jìn)行進(jìn)一步分析研究，以尋找特異性及敏感性更優(yōu)的診斷臨界值。

[1] Sapey E,Stockley RA.COPD exacerbations.2:aetiology[J].Thorax,2006,61(3):250-258.

[2] Tillie-Leblond I,Marquette CH,Perez T,et al.Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors[J].Ann Intern Med,2006,144(6):390-396.

[3] Rizkallah J,Man SFP,Sin DD.Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis[J].Chest,2009,135(3):786-793.

[4] Stein PD,Matta F.Vena cava filters in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary embolism[J].Thromb Haemost,2013,109(5):897-900.

[5] Poulsen SH,Noer I,Moller JE,et al.Clinical outcome of patients with suspected pulmonary embolism. A follow‐up study of 588 consecutive patients[J].J Intern Med,2001,250(2):137-143.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[7] Grubstein A,Benjaminov O,Dayan DB,et al.Computed tomography angiography in pulmonary hypertension[J].Isr Med Assoc J,2008,10(2):117-120.

[8] Ng CS,Wells AU,Padley SPG.A CT sign of chronic pulmonary arterial hypertension: the ratio of main pulmonary artery to aortic diameter[J].J Thorac Imaging,1999,14(4):270-278.

[9] Mahammedi A,Oshmyansky A,Hassoun PM,et al.Pulmonary artery measurements in pulmonary hypertension:the role of computed tomography[J].J Thorac Imaging,2013,28(2):96-103.

[10] Gunen H,Gulbas G,In E,et al.Venous thromboemboli and exacerbations of COPD[J].Eur Respir J，2010，35(6):1243-1248.[11]Arregui MA,Ezquerra KL,López FC,et al.Hypercoagulability state and endotelial injury in stable chronic obstructive pulmonary disease patients[J].An Sist Sanit Navar，2010，33(1):43-50.

[12] Alessandri C,Basili S,Violi F,et al.Hypercoagulability state in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Chronic Obstructive Bronchitis and Haemostasis Group[J].Thomb Haemost，1994，72(3):343-346.

[13] Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al．2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]．Eur Heart J，2014，35(43)：3033-3069.

[14] Raviv B,Israelit SH.Shiftng up cutof value of d-dimer in the evaluation of pulmonary embolism: a viable option? Possible risks and benefis[J].Emerg Med Int，2012，2012:517375.

Risk factors of pulmonary embolism in AECOPD

XU Pei-feng, CHEN Yu-ling.

Xuzhou Medical University, Xuzhou, Jiangsu221000, China

Objective To study the risk factors of AECOPD patients complicated with pulmonary embolism, in order to improve the diagnostic rate of PE in patients with COPD. Methods 117 AECOPD patients from January 2012 to December 2015 who were examined by CT pulmonary angiography were selected in this study, including 58 cases of PE. Their clinical data were retrospectively analyzed, and multivariate regression analysis was used to find the risk factors of PE in AECOPD. Results Single factor analysis showed that the following factors were significantly different between the PE positive group and the PE negative group:?D-dimmer, PO2, edema of lower extremity, DVT, diameter of pulmonary artery, the ratio of pulmonary artery to ascending aorta diameter and the ratio of pulmonary artery to descending aorta diameter. Multiple regression analysis showed that D-dimmer (OR=1.287, 95%CI: 1.008-1.643,P<0.05), the ratio of pulmonary artery to ascending aorta diameter (OR=2.924E3, 95%CI: 2.212-3.866E6,P<0.05) and diameter of pulmonary artery (OR=1.821, 95%CI: 1.675-1.999,P<0.05) were the risk factors. When the cut-off point of D-dimmer was 1.245ug/mL, the sensitivity and specificity of COPD with PE were 60.3% and 72.9%. When the cut-off point of the ratio of pulmonary artery to ascending aorta diameter was 0.903, the sensitivity and specificity of COPD with PE were 69% and 72.9%. When the cut-off point of diameter of pulmonary artery was 33.845 millimeter, the sensitivity and specificity of COPD with PE were 60.3%and 69.5%. Conclusion Patients with AECOPD admitted to hospital should be considered for the presence of PE if they have the risk factors of D-dimmer>1.245ug/mL, the ratio of pulmonary artery to ascending aorta diameter>0.903 or the diameter of pulmonary artery>33.845 millimeter.

chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary embolism; risk factors

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.005

1. 221000 江蘇 徐州，徐州醫(yī)科大學(xué) 2. 221000 江蘇 徐州，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

陳玉玲，E-mail:pingcyi@126.com

2016-12-10]