膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用價值分析

王東芳 賈超 李景山 方立峰

(鄭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 河南 鄭州 450004)

膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查的應(yīng)用價值分析

王東芳 賈超 李景山 方立峰

(鄭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 河南 鄭州 450004)

目的 探討對疑似膽總管結(jié)石(CBDS)患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)前行超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查的必要性。方法 取鄭州市第一人民醫(yī)院2015年8月至2016年8月60例懷疑CBDS患者，以十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)膽總管取出結(jié)石為診斷標(biāo)準(zhǔn)，評價EUS檢查對CBDS的診斷價值及ERCP前行EUS檢查的必要性。結(jié)果 60例患者中46例患者經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取出結(jié)石，且46例術(shù)前均經(jīng)EUS診斷為CBDS，陽性率為76.7%。14例經(jīng)十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其中12例EUS檢查陰性，2例EUS檢查陽性；與膽總管取石比較，EUS診斷CBDS的準(zhǔn)確率為96.7%，靈敏度為100%，特異度為85.7%，陽性預(yù)測值為95.8%，陰性預(yù)測值為100%。結(jié)論 EUS診斷CBDS的準(zhǔn)確率高，對于疑似CBDS的病例，在行ERCP診療前應(yīng)進行EUS檢查。

超聲內(nèi)鏡；膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)

膽總管結(jié)石(common bile duct stones，CBDS)指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多位于膽總管的遠端，是臨床上常見的內(nèi)科疾病之一，10%～20%需要手術(shù)干預(yù)，而3%～10%是由膽結(jié)石發(fā)展而來，臨床上可引起嚴(yán)重的膽道并發(fā)癥，因此準(zhǔn)確診斷CBDS是重要的臨床決策。CBDS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，預(yù)測因子包括膽紅素升高，進行性膽道炎或膽源性胰腺炎。然而，臨床表現(xiàn)和生化檢查診斷CBDS往往是不夠的，影像學(xué)的涉入是必要的診斷方法，由于腸內(nèi)氣體及解剖位置原因，腹部B超診斷陽性率低，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)高效但具有侵入性。自超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)問世以來，因其并發(fā)癥少，診斷特異度高，促進了其在臨床上的普及。然而，目前ERCP及EUS兩者怎樣選擇及先后順序如何選擇仍面臨困惑。本研究回顧性分析EUS診斷CBDS的情況，并與ERCP 后十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic Sphinctero-Papillotomy，EST)取出結(jié)石結(jié)果進行比較，闡述EUS在CBDS診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析鄭州市第一人民醫(yī)院2015年8月至2016年8月經(jīng)腹部B超、CT等檢查懷疑CBDS、無內(nèi)鏡禁忌證且行EUS及ERCP與EST膽總管取石的60例患者的臨床資料，其中男性44例，女性16例，年齡37～84歲，中位年齡54.5歲。

1.2 檢查方法

1.2.1 EUS檢查方法 入組患者術(shù)前均進行EUS檢查，EUS為富士SU-7000，掃描選用7.5 MHz，采用水囊法分別將EUS探頭至于十二指腸乳頭水平、十二指腸降部近端與球部遠端觀察十二指腸壁內(nèi)段、膽總管胰腺段、十二指腸后段與十二指腸上段，然后再退鏡沿膽總管走向逆行追蹤掃描至肝門部。EUS檢查以膽管腔內(nèi)存在伴有聲影的強回聲光團(圖1A)或無明顯聲影的高回聲光團(圖1B)為準(zhǔn)，否則判為陰性。

A：膽總管下端可見明顯強回聲光團，后伴聲影(結(jié)石大小約5 mm) ；B：膽總管下端可見高回聲光團，無明顯聲影(結(jié)石大小為2.0～4.4 mm)。

1.2.2 ERCP與EST膽總管取石 所用器械包括富士EG530xT5十二指腸鏡、波士頓造影管、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃及取石球囊等。對ERCP發(fā)現(xiàn)CBDS者行網(wǎng)籃取石或清掃球囊取石(對結(jié)石直徑>1.5 cm者先行碎石)。對ERCP檢查未見明顯結(jié)石者給予球囊進行清掃。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 以內(nèi)鏡取出結(jié)石為判定標(biāo)準(zhǔn)。對于經(jīng)B超、CT檢查提示膽總管增寬并懷疑CBDS患者，給予進一步磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、EUS檢查及ERCP診療。對于EUS檢查診斷陰性的患者，ERCP均未取出結(jié)石。對于EUS陽性的患者，ERCP取出結(jié)石見圖2。

A：多發(fā)黃色顆粒樣結(jié)石，經(jīng)B超、CT、MRCP等檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，EUS發(fā)現(xiàn)結(jié)石，進一步行ERCP診治取出泥沙樣顆粒樣結(jié)石，與EUS結(jié)果相符；B：多發(fā)0.2～0.5 cm黑色結(jié)石，取出結(jié)石大小與數(shù)量與EUS基本相符。

圖2 ERCP取石結(jié)果

2 結(jié)果

60例患者中46例患者經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)均取出結(jié)石，且46例術(shù)前均經(jīng)EUS診斷為CBDS，陽性率為76.7%。經(jīng)EST未發(fā)現(xiàn)結(jié)石14例，其中EUS檢查陰性者12例，2例EUS檢查陽性，經(jīng)ERCP檢查均陰性。與膽總管取石比較，EUS診斷CBDS的準(zhǔn)確率為96.7%，靈敏度為100%，特異度為85.7%，陽性預(yù)測值為 95.8%，陰性預(yù)測值為100%。所有患者行EUS檢查均未出現(xiàn)并發(fā)癥，行ERCP及EST者有2例并發(fā)輕度急性胰腺炎，2例高淀粉酶血癥。

3 討論

CBDS是膽胰疾病的高發(fā)病、常見病，B超檢查簡單、經(jīng)濟、靈活，但由于十二指腸的遮擋，對膽總管遠端的結(jié)石顯示不理想。CT是消化系統(tǒng)疾病的重要影像學(xué)技術(shù)之一，近年來發(fā)展也很快，從普通CT到螺旋CT到多層CT，逐漸對膽管結(jié)石的檢出率也明顯提高。但是由于X線吸收程度相同，CT對低密度、等密度及接近膽汁密度的膽色素結(jié)石極易造成漏診，且石頭的大小也影響腹部CT檢查對CBDS的診斷率。CT對小于5 mm的結(jié)石診斷率明顯降低，與5 mm以上的CBDS為56.5%比81.2%[1]。與EUS和MRCP相比，CT對膽管結(jié)石的診斷還是有一定差距。MRCP是無創(chuàng)檢查，可提供清晰的膽管成像，從而增加了診斷CBDS的效果。據(jù)報道，MRCP診斷CBDS的敏感性為85%～92%，特異性為93%～97%[2-3]。然而，當(dāng)膽胰管梗阻和擴張不明顯時，診斷效果不理想，石頭的大小也影響MRCP對CBDS的診斷率。MRCP對大小為6 mm的CBDS靈敏度下降到33%～71%，另外對有心臟起搏器、腦動脈夾層患者是禁忌。

部分學(xué)者認(rèn)為ERCP是診斷CBDS的金標(biāo)準(zhǔn)，但ERCP是侵入性檢查，有一定的操作難度和局限性，成功率受十二指腸乳頭位置、形態(tài)、壺腹部結(jié)石嵌頓程度等的影響，可誘發(fā)術(shù)后胰腺炎(1.3%～6.7%)、膽道逆行感染(0.6%～5%)、出血(0.3%～2%)、十二指腸穿孔(0.1%～1%)等[4]，術(shù)前ERCP與術(shù)中膽道造影和膽總管探查術(shù)相比沒有任何優(yōu)勢。隨著科學(xué)的進步，EUS等新設(shè)備誕生，已不用ERCP來進行單純的診斷，而是需要ERCP治療時和診斷一并進行。

EUS的出現(xiàn)為內(nèi)鏡下對腔外疾病的診斷開辟了新領(lǐng)域。EUS與遠端膽總管僅一壁之隔，可避免胃腸腔內(nèi)氣體的干擾，提高診斷能力，這是體表超聲、MRCP等難以比擬的，是一個比ERCP微創(chuàng)、高效的診斷工具。一項薈萃分析顯示，在27項研究中的2 673例可疑CBDS患者EUS相比于標(biāo)準(zhǔn)的ERCP總靈敏度為94%，特異性為95%[5]。

本研究結(jié)果顯示60例患者中46例患者經(jīng)EST均取出結(jié)石，且46例術(shù)前均經(jīng)EUS診斷為CBDS，陽性率為76.7%。經(jīng)EST未發(fā)現(xiàn)結(jié)石14例，其中EUS檢查陰性者12例，2例EUS檢查為陽性，經(jīng)ERCP檢查均陰性；與膽總管取石比較，EUS診斷CBDS的準(zhǔn)確率為 96.7%，靈敏度為100%，特異度為85.7%，陽性預(yù)測值為 95.8%，陰性預(yù)測值100%。2例患者為EUS檢查陽性，但行ERCP及膽總管清掃未見結(jié)石，被認(rèn)為是EUS檢查假陽性。12例EUS診斷陰性的患者，同時ERCP未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，說明對于EUS檢查陰性的患者不必再行ERCP檢查，可以替代診斷性ERCP。有研究顯示，EUS對無膽總管擴張的CBDS的靈敏度高達100%，特異度為95%[6]。對位于十二指腸后段和壺腹段的CBDS，EUS掃查均能發(fā)現(xiàn)[7]。而且EUS診斷CBDS的敏感性不受結(jié)石體積小(小于5 mm)的影響。EUS在診斷膽道微小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石方面優(yōu)于ERCP及MRCP[8]。 Napoleon等[9]對238例懷疑CBDS而EUS檢查正常的患者進行了1 a的隨訪，發(fā)現(xiàn)EUS檢查1 a內(nèi)再進行ERCP的意義不是很大。如EUS發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可考慮行EST。但對于EUS發(fā)現(xiàn)的一些無癥狀的極微小結(jié)石，是選擇臨床觀察，還是應(yīng)積極行乳頭肌切開，還有待研究探討。因為EUS可以發(fā)現(xiàn)1～2 mm的細小結(jié)石，這些結(jié)石往往可以自行排石，而在ERCP和乳頭肌切開的情況下很難觀察到這樣細小的結(jié)石。本研究有2例患者EUS檢查假陽性，考慮與此有關(guān)。MRCP及EUS在診斷CBDS的靈敏度及特異度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但EUS對微小的CBDS或泥沙樣結(jié)石，不明原因的膽總管擴張患者更有優(yōu)勢。對于少數(shù)MRCP未發(fā)現(xiàn)的CBDS，EUS亦可發(fā)現(xiàn)[10]。對30例CBDS患者ERCP和EUS檢查結(jié)果的比較研究發(fā)現(xiàn)，對于大多數(shù)CBDS患者而言，ERCP能起到診斷與治療一體化的作用，但EUS檢查更為安全，且對CBDS特別是泥沙樣結(jié)石有較高的診斷率，故認(rèn)為EUS可替代ERCP用于評估肝外膽管淤積，建議在ERCP檢查前行EUS檢查，了解有無膽道結(jié)石、十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓等，從而避免不必要的ERCP及開腹手術(shù)[11]。對懷疑CBDS的膽囊切除術(shù)后和重癥急性胰腺炎患者，用EUS取代ERCP檢查均可獲益。對于特殊人群，如妊娠中期患者，如需行ERCP治療時，在ERCP術(shù)前行EUS明確結(jié)石的位置、大小可減少術(shù)中放射線的使用，術(shù)后行EUS代替鼻膽管造影，進一步減少放射線對胎兒的損傷。一項研究以EUS一線應(yīng)用、二線ERCP策略與ERCP中高風(fēng)險患者的單獨應(yīng)用策略比較檢測CBDS，EUS第一策略報告減少了60%～73%ERCP的應(yīng)用需要[12]。EUS是一個優(yōu)秀的診斷CBDS敏感性和特異性均較高的非侵入性的手段。EUS無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高，在診斷CBDS中具有重要價值。

總的來說，對于CBDS可疑的病例，在行ERCP診療前行EUS 檢查，用來選擇患者，避免不必要的診斷性ERCP，減少ERCP帶來的不必要的創(chuàng)傷及不必要的并發(fā)癥風(fēng)險，對患者及臨床而言均可獲益。

[1] Tseng C W,Chen C C,Chen T S,et al.Can computed tomography with coronal reconstruction improve the diagnosis of choledocholithiasis?[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23(10):1586-1589.[2] Verma D,Kapadia A,Eisen G M,et al.EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis[J].Gastrointest Endosc,2006,64(2):248-254.

[3] Romagnuolo J,Bardou M,Rahme E,et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease[J].Ann Intern Med,2003,139(7):547-557.

[4] ASGE Standards of Practice Committee,Maple J T,Ben-Menachem T,et al.The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis[J].Gastrointest Endosc,2010,71(1):1-9.

[5] Tse F,Liu L,Barkun A N,et al.EUS: a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis[J].Gastrointest Endosc,2008,67(2):235-244.

[6] Lee J H,Lee S R,Lee S Y,et al.The usefulness of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis without common bile duct dialation[J].Korean J Gastroenterol,2010,56(2):97-102.

[7] Tan J F,Zhao Z X,Chen L H,et al.Diagnostic significance of EUS forsuspected choledocholithiasis in non-cholangiectasis[J].Chin Dig Endoc,2010,27(7):347-349.

[8] del Pozo D,Tabernero S,Poves E,et al.Usefulness of endoscopic ultrasonography in the clinical suspicion of biliary disease[J].Rev Esp Enferm Dig,2011,103(7):345-348.

[9] Napoleon B,Dumortier J,Keriven-Souquet O,et al.Do normal findings at biliary endoscopic ultrasonography obviate the need for endoscopic retrograde cholangiography in patients with suspicion of common bile duct stone?A prospective follow-up study of 238 patients[J].Endoscopy,2003,35(5):426-428.[10]Rana S S,Bhasin D K,Sharma V,et al.Role of endoscopic ultrasound in evaluation of unexplained common bile duct dilatation on magnetic resonance cholangiopancreatography[J].Ann Gastroenterol,2013,26(1):66-70.[11]金震東,李兆申,王洛偉,等.消化超聲內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2011:491.

[12]Chen C C.The efficacy of endoscopic ultrasound for the diagnosis of common bile duct stones as compared to CT, MRCP, and ERCP[J]. J Chin Med Assoc,2012,75(7):301-302.

The value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of common bile duct stones before endoscopic retrograde colangiopancreatography

Wang Dongfang, Jia Chao, Li Jingshan, Fang Lifeng

(DepartmentofGastroenterology,theFirstPeople'sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450004,China)

Objective To study the value of endoscopic ultrasonography (EUS) in the diagnosis of common bile duct stones before endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods Sixty patients suspected as common bile duct stones admitted in the First People's Hospital of Zhengzhou from August of 2015 to August of 2016 were enrolled in this study. The stones were taken out by endoscopic sphinctero-papillotomy (EST) as diagnostic standard. The value of EUS examination in the diagnosis of common bile duct stones and the necessity for EUS examination before ERCP was evaluated.Results Among the 60 patients, 46 patients were diagnosed by EST, and 46 cases were diagnosed as common bile duct stones by EUS. The positive rate was 76.7%. No stone was found in 14 cases by EST, 12 cases of which were negative and 2 cases were positive by EUS examination. The accuracy rate of EUS compared with EST in the diagnosis of common bile duct stones was 96.7%, sensitivity was 100%, specificity was 85.7%, positive predictive value was 95.8%, and the negative predictive value was 100%.Conclusion Endoscopic ultrasonography has a high accuracy rate in the diagnosis of common bile duct stones. It is necessary for patients with suspected common bile duct stones to accept EUS examination before ERCP.

endoscopic ultrasonography; common bile duct stones; endoscopic retrogarade cholangiopancreatography

R 657.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.009

2016-10-13)