清熱毒顆粒對(duì)骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后CK、LDH、AST含量影響的臨床觀察*

彭智浩繆杰佳，2趙崇智，2潘海文，2吳峰△

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院廣東佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山528000）

清熱毒顆粒對(duì)骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后CK、LDH、AST含量影響的臨床觀察*

彭智浩1繆杰佳1，2趙崇智1，2潘海文1，2吳峰1△

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院廣東佛山528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山528000）

目的觀察清熱毒顆粒對(duì)骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后患者血清中肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）含量的影響及預(yù)防并發(fā)癥的臨床療效。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將63例骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后患者分為兩組，觀察組32例，術(shù)后以常規(guī)治療和口服清熱毒顆粒沖劑。對(duì)照組31例，僅以常規(guī)治療。比較兩組患者術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月血清中CK、LDH、AST含量，記錄并比較兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。結(jié)果觀察組患者術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月血清中CK、LDH、AST含量均低于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38％，亦低于對(duì)照組的29.03％（P＜0.05）。結(jié)論清熱毒顆粒能幫助消除骨筋膜室綜合征術(shù)后體內(nèi)代謝毒物、有效降低并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)。

清熱毒顆粒骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)臨床觀察

由各種原因造成筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓升高，致使血管受壓、患肢血循環(huán)障礙，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)組織血供不足，甚至缺血壞死，最后產(chǎn)生的一系列癥狀、體征，稱為骨筋膜室綜合征。骨筋膜室綜合征進(jìn)展迅速，當(dāng)神經(jīng)組織缺血30 min，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12～24 h，將發(fā)生永久性神經(jīng)功能喪失；而肌肉缺血2～4 h，即可出現(xiàn)功能改變，8～12 h后將發(fā)生不可逆性損害［1］。本病的治療，臨床多主張立即行切開筋膜減壓術(shù)。但術(shù)后面臨缺血-再灌注損傷，大量毒素進(jìn)入血液循壞，導(dǎo)致休克、心律不齊、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同樣受到廣大骨科醫(yī)師關(guān)注［2］。清熱毒顆粒為佛山市中醫(yī)院根據(jù)陳渭良教授治療創(chuàng)傷早期熱毒化火的經(jīng)驗(yàn)方經(jīng)現(xiàn)代工藝研制出的中成藥，具有療效高、毒副作用少、服用方便的特點(diǎn)。本研究將骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后患者分為常規(guī)治療的空白對(duì)照組和加用清熱毒顆粒的試驗(yàn)組。通過比較兩組術(shù)前術(shù)后肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）含量，探討涼血解毒類中藥對(duì)該病術(shù)后康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》［3］擬定，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；肢體灌注壓小于30 mmHg并在急診行切開減張術(shù)；年齡18～60歲；簽署知情同意書，同意并積極配合本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；年齡＜18或＞60歲；妊娠期和哺乳期的婦女；合并患肢血管、神經(jīng)損傷的患者；既往合并有心、腦、肝、膽、腎等相關(guān)疾病、糖尿病患者；為多發(fā)損傷、昏迷等情況不能進(jìn)食中藥治療的患者；對(duì)本次試驗(yàn)藥物過敏的患者；依從性差，難以配合完成臨床觀察者。

1.2 臨床資料選取2015年12月1日至2016年11月30日佛山市中醫(yī)院骨科收治的骨筋膜室綜合征并急診行切開減張術(shù)的患者63例，經(jīng)本院倫理委員會(huì)及患者知情同意后，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，其中觀察組32例和對(duì)照組31例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法參照《實(shí)用骨科學(xué)》的治療方法［3］，對(duì)診斷明確或極度懷疑骨筋膜間室綜合征的患者立即急診行骨筋膜間室切開減壓術(shù)，有開放性傷口的進(jìn)行清創(chuàng)處理。采用多個(gè)超長切口、切開深筋膜，徹底解除骨筋膜間室內(nèi)壓力。對(duì)壞死肌肉組織進(jìn)行清理，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并選擇合適的固定方式。最后使用VSD敷料對(duì)切口及創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，透明薄膜封閉VSD敷料及周圍正常皮膚，連接負(fù)壓裝置。術(shù)后對(duì)照組予抗感染、利尿脫水、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿及水/電解質(zhì)平衡等處理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用本院制劑室提供的中藥制劑，清熱毒顆粒（粵藥制字Z20070916），以金銀花、紫花地丁、蒲公英、水牛角、野菊花、大青葉、生地黃、玄參、紫草、牡丹皮為方，煎煮后濃縮提煉而成，10 g×9袋，開水沖服，每次1袋，每日3次，連續(xù)服用3周。兩組5～7 d后去除VSD裝置，根據(jù)創(chuàng)面情況行直接縫合、游離植皮修復(fù)，或行2次VSD負(fù)壓吸引。

1.4 觀察項(xiàng)目觀察并比較兩組術(shù)前及術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月血清中CK、LDH、AST含量。記錄并比較兩組切開減壓術(shù)后的并發(fā)癥，包括休克、心律不齊、急性腎功能不全等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（％）表示，采用c2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清中CK、LDH、AST含量比較見表2。觀察組術(shù)后3 d、1周、3個(gè)月血清中CK、LDH、AST含量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者血清中CK、LDH、AST含量比較（U/L，±s）

表2 兩組患者血清中CK、LDH、AST含量比較（U/L，±s）

與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間AST觀察組術(shù)前249.6±125.3（n=32）術(shù)后3 d133.1±85.9△術(shù)后1周68.1±44.4△159.6±42.7△152.5±39.3△對(duì)照組術(shù)前3577.4±2125.1683.2±214.4 238.8±121.9（n=31）術(shù)后3 d1864.3±1226.7497.3±169.5 178.2±87.6術(shù)后1周963.1±362.6307.2±108.391.7±46.5術(shù)后3個(gè)月271.7±55.2188.4±42.832.8±12.7 CKLDH 3237.5±2018.2712.5±221.7 1293.4±1029.9△411.6±155.9△728.4±233.2△252.3±99.5△術(shù)后3個(gè)月26.5±11.4△

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較休克觀察組無病例，對(duì)照組1例；心律不齊觀察組1例，對(duì)照組3例；急性腎功能不全觀察組2例，對(duì)照組5例，以上并發(fā)癥均在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下早期發(fā)現(xiàn)，予加強(qiáng)補(bǔ)液、加強(qiáng)代謝毒物清除、及相關(guān)對(duì)癥處理后均病情好轉(zhuǎn)。兩組患者總并發(fā)癥例數(shù)比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.38％，低于對(duì)照組的29.03％（P＜0.05）。

3 討論

骨筋膜室綜合征的損傷部位以前臂和小腿占大多數(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)兩者約占全部骨筋膜室綜合征的90％，而發(fā)病年齡以40歲以下中青年約占90％［4］。若廣泛、長時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞死，無法修復(fù)，常需截肢。早期徹底切開筋膜減壓被認(rèn)為是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法［5］。局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，但容易導(dǎo)致缺血-再灌注損傷，缺血部分血供恢復(fù)后產(chǎn)生大量氧自由基，進(jìn)一步加重組織的損傷，因而大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，累及心臟、腎臟等重要臟器，可誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。

術(shù)后對(duì)各項(xiàng)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并處理此類危急并發(fā)癥，另外還需定期復(fù)查各項(xiàng)相關(guān)生化指標(biāo)，了解肢體灌注恢復(fù)及體內(nèi)毒素的清除情況。雖然CK、LDH、AST不是反映肌肉壞死、組織損傷的特異性指標(biāo)，但是它們卻是判斷其發(fā)生的敏感性指標(biāo)，且具簡便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)［7］。一些國外關(guān)于骨筋膜室綜合征的研究應(yīng)用CK或LDH或AST作為觀察指標(biāo)也證實(shí)了其穩(wěn)定性和可行性，可協(xié)助判斷減壓效果、衡量體內(nèi)積聚毒素的清除情況［8-10］。治療上，足夠的補(bǔ)液量及積極糾正酸堿、電解質(zhì)平衡是預(yù)防骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵措施［11］，我們認(rèn)為中醫(yī)中藥在其中也起到重要作用。

清熱毒顆粒是我院自制中藥顆粒沖劑，是根據(jù)全國骨傷名家陳渭良教授治療創(chuàng)傷早期熱毒化火的經(jīng)驗(yàn)方化裁而來，由金銀花、紫花地丁、蒲公英、水牛角等組成，有清熱、涼血、解毒之功。用于創(chuàng)傷早期及傷后熱毒化火，癥見局部紅腫熱痛，伴有發(fā)熱，心煩口渴，食少便結(jié)、舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。如四肢開放性損傷，閉合損傷瘀腫化火等。臨床運(yùn)用10余年，取得了良好的臨床療效，其用藥方便、副作用少，也深得患者歡迎。清熱毒顆粒對(duì)骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后患者的作用機(jī)制可歸納為4個(gè)方面。1）對(duì)代謝有害物的清除作用：紫花地丁和蒲公英內(nèi)含黃酮類成分，具有清除活性氧和減輕自由基對(duì)機(jī)體損傷的作用［12-13］。紫花地丁中分離得到的芹菜素，其自由基清除率為22.45％，比相同濃度的Vit-E更高［14］。2）抵抗體內(nèi)毒素誘發(fā)的細(xì)胞因子或炎性因子作用：以角叉菜膠所致大鼠腫脹為模型的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，金銀花和紫花地丁水提物能顯著降低滲出液中前列腺素（PGE2）、組胺的含量，從而抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生［12，15］。蒲公英能降低脂多糖誘導(dǎo)的炎癥細(xì)胞中一氧化氮合成酶（iNOS）和環(huán)氧合酶-2（COX-2）的表達(dá)，從而抑制一氧化氮（NO）的催化生成，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的作用［13］。3）改善微循環(huán)和血液流變性作用：研究指出金銀花水提物和蒲公英根的乙醇提取物以劑量相關(guān)的方式抑制ADP誘導(dǎo)的血小板凝集［13，15］。而水牛角中所含特殊氨基酸如牛磺酸、谷氨酸等可能與鎮(zhèn)靜、凝血活性相關(guān)［16］。4）對(duì)臟器、組織及細(xì)胞保護(hù)及增強(qiáng)免疫作用：研究表明清熱解毒類中藥通過對(duì)機(jī)體反應(yīng)的影響，改變機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，提高機(jī)體對(duì)各種有害刺激的防御能力，并能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)毒素消除［17］。

本觀察表明，清熱毒顆粒能幫助消除體內(nèi)代謝毒物、有效防止其對(duì)心臟、腎臟的毒性作用，提示涼血解毒類中藥對(duì)骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)后的患者，具有促進(jìn)康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥的療效，且未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床使用。

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Clinical Observation of Qingredu Granules on the Content of CK，LDH and AST of the Compartment Syndrome Patients after the Opening and Relieving Tension Operation

PENG Zhihao，MIAO Jiejia，ZHAOChongzhi，et al.Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Guangdong，Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China.

Objective：To observe the clinical effects of Qingredu Granules on the content of CK，LDH and AST of the compartment syndrome patients after the opening and relieving tension operation and the prevention of the complications.Methods：63 patients were randomly divided into the observation group and the control group.32 cases in the observation group took conventional therapies combined with Qingredu Granules，while 31 cases in the control group only took conventional therapies.3 d，1 week，3 month after operation，the level of CK，LDH and AST was compared，and the rates of the complications were also recorded and compared between the two groups. Results：3 d，1 week and 3 month after operation，the content of CK，LDH and AST of the observation group was lower than that of the control group（P＜0.05），and the complication rate of the observation group was also lower than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion：Qingredu Granules can help eliminating the metabolism poison in the body of the compartment syndrome patients after the opening and relieving tension operation，effectively reduce the rates of the complications，and promote the rehabilitation.

Qingredu Granules；Compartment syndrome；Opening and relieving tension operation；Clinical observation

R686.3

A

1004-745X（2017）06-1069-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.043

2017-01-15）

廣東省佛山市科技局醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項(xiàng)目（2015AB00353）

△通信作者（電子郵箱：fsxzq1963@126.com）