醒神通腑方聯(lián)合胞二磷膽堿注射液治療急性腦梗死昏迷療效及對(duì)VCAM-1、IL-10、TNF-α的影響

黃志平 張俊鋒 洪楓 陸志峰 邱峰

（浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江寧波315800）

醒神通腑方聯(lián)合胞二磷膽堿注射液治療急性腦梗死昏迷療效及對(duì)VCAM-1、IL-10、TNF-α的影響

黃志平 張俊鋒 洪楓 陸志峰 邱峰

（浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江寧波315800）

目的觀察醒神通腑方聯(lián)合胞二磷膽堿注射液治療急性腦梗死昏迷療效及對(duì)血管細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響。方法將患者80例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例，分別給予胞二磷膽堿注射液?jiǎn)斡眉靶焉裢ǜ铰?lián)用治療；比較兩組患者近期療效，治療前后中醫(yī)證候積分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、腦水腫量、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、IL-10、TNF-α及VCAM-1水平等。結(jié)果觀察組患者近期治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）；觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分和腦水腫量均顯著低于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）；觀察組患者治療后GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）；觀察組患者治療后IL-10，TNF-α及VCAM-1水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組、治療前（P＜0.05）。結(jié)論醒神通腑方聯(lián)合胞二磷膽堿注射液治療急性腦梗死昏迷可有效緩解癥狀體征，減輕神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)腦水腫消退，且有助于調(diào)節(jié)VCAM-1、IL-10及TNF-α水平。

中醫(yī)藥急性腦梗死昏迷療效急癥

急性腦梗死如梗死面積過大，腦組織出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)異常激活，患者極易進(jìn)展出現(xiàn)昏迷癥狀［1］；急性腦梗死昏迷患者具有病情復(fù)雜危重、致死致殘率高及遠(yuǎn)期并發(fā)癥多等特點(diǎn)［2］。目前西醫(yī)治療急性腦梗死昏迷以促進(jìn)蘇醒為主要原則，多采用多巴胺受體激活劑、膽堿能受體激動(dòng)劑及阿片類受體拮抗劑等藥物，但總體治療效果欠佳，總體死亡率仍居高不下［3］。近年來中醫(yī)藥在急性腦血管疾病應(yīng)用越來越廣泛，并在延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量及改善遠(yuǎn)期預(yù)后方面取得令人滿意療效［4］。本次研究以我院重癥醫(yī)學(xué)科2013年5月至2016年5月收治急性腦梗死昏迷患者共80例作為研究對(duì)象，分別給予胞二磷膽堿注射液?jiǎn)斡煤团c醒神通腑方聯(lián)用治療，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死昏迷療效及對(duì)血管細(xì)胞黏附因子（VCAM-1）、白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；患者年齡18～65歲；GCS評(píng)分5～14分；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1個(gè)月應(yīng)用研究相關(guān)藥物；發(fā)病時(shí)間超過48 h；外傷、顱腦腫瘤及血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腦梗死；腦出血；凝血功能障礙；肝腎功能不全；精神系統(tǒng)疾??；藥物過敏；臨床資料不全。

1.2 臨床資料研究對(duì)象選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2013年5月至2016年5月收治急性腦梗死昏迷患者共80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例；對(duì)照組患者中男性22例，女性18例；年齡47～72歲，平均年齡（62.29±5.82）歲；根據(jù)昏迷程度劃分，輕度8例，中度26例，重度6例。觀察組患者中男性24例，女性16例；年齡48～74歲，平均年齡（62.42±5.87）歲；根據(jù)昏迷程度劃分，輕度7例，中度25例，重度8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法兩組患者入院后均給予持續(xù)氧療、吸痰、降壓降糖、控制顱內(nèi)壓及抗生素預(yù)防應(yīng)用等對(duì)癥干預(yù)；對(duì)照組患者給予胞二磷膽堿注射液（長(zhǎng)春大政藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026208，規(guī)格250 mg）單用治療，每次500 mg，每日1次。觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上與醒神通腑方聯(lián)用治療，組方：石菖蒲10 g，黃連10 g，黃芩10 g，梔子10 g，川芎10 g，黃芪10 g，瓜蔞10 g，芒硝5 g。水煎取汁300 mL，每日1劑，分2次服，鼻飼給藥，兩組患者治療時(shí)間均為2周。

1.4 觀察指標(biāo)1）中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)算［7］，包括急昏迷不醒、胸悶嘔惡、痰多黃稠、疲倦乏力、舌質(zhì)紅苔黃及脈滑數(shù)，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）神經(jīng)功能損傷程度評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。3）腦水腫量測(cè)量采用顱腦CT和MRI。4）昏迷程度評(píng)價(jià)采用格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)，分值越低提示癥狀越嚴(yán)重。5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括IL-10，TNF-α及VCAM-1，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)；試劑盒均由美旋生物（上海）科研試劑有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：昏迷癥狀明顯緩解，中醫(yī)證候積分減分率≥70％。有效：昏迷癥狀有所緩解，中醫(yī)證候積分減分率≥30％，＜70％。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（％）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較見表1。觀察組患者近期治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組和本組治療前（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間昏迷不醒胸悶嘔惡痰多黃稠疲倦乏力舌質(zhì)紅苔黃膩脈滑數(shù)觀察組治療前（n＝40）治療后對(duì)照組治療前4.30±1.064.17±0.974.21±0.96 0.73±0.19*△0.71±0.20*△0.83±0.18*△4.23±1.094.11±0.954.16±0.92 3.79±0.81 0.64±0.19*△3.84±0.84 3.97±0.903.81±0.83 0.77±0.22*△0.65±0.16*△3.93±0.873.75±0.87（n＝40）治療后1.27±0.42*1.54±0.38*1.28±0.36*1.17±0.37*1.35±0.36*1.18±0.40*

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和腦水腫量比較見表3。觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分和腦水腫量均顯著低于對(duì)照組和本組治療前（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和腦水腫量比較（±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和腦水腫量比較（±s）

組別時(shí)間NIHSS評(píng)分（分）腦水腫量（mL）觀察組治療前24.82±4.1532.94±5.64（n＝40）治療后2周14.02±2.09*△18.80±2.34*△對(duì)照組治療前24.74±4.1232.85±5.61（n＝40）治療后2周18.81±2.70*24.13±3.50*

2.4 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較見表4。觀察組患者治療后GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組和本組治療前（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后GCS評(píng)分比較（分，±s）

組別時(shí)間肢體運(yùn)動(dòng)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)觀察組治療前3.10±0.55（n＝40）治療后4.18±0.97*△對(duì)照組治療前3.04±0.52 1.62±0.542.31±0.73 3.78±1.23*△4.24±1.82*△1.66±0.572.25±0.71（n＝40）治療后3.63±0.70*3.11±0.97*3.62±1.15*

2.5 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較見表5。觀察組患者治療后IL-10、TNF-α及VCAM-1水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組和本組治療前（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）

組別時(shí)間VCAM-1（μg/L）IL-10（mIU/L）TNF-α（pmol/L）觀察組治療前426.08±83.95（n＝40）治療后264.82±51.70*△對(duì)照組治療前423.92±84.40 34.52±7.074.72±1.55 108.80±20.39*△2.34±0.77*△34.39±7.054.77±1.62（n＝40）治療后336.36±70.13*65.25±13.30*3.98±1.13*

3 討論

急性腦梗死發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等誘發(fā)腦循環(huán)障礙關(guān)系密切；患者神經(jīng)組織局部出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)，如不及時(shí)治療可快速進(jìn)入昏迷狀態(tài)［8］；目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于急性腦梗死昏迷發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為腦干激活系統(tǒng)功能紊亂、皮質(zhì)神經(jīng)元大面積損傷及多巴胺能通路抑制廣泛參與到其病情進(jìn)展過程中［9］。目前，西醫(yī)對(duì)于急性腦梗死昏迷患者綜合治療方案已較為成熟，且循證醫(yī)學(xué)依據(jù)較為充分，但仍存在病情控制效果和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳等問題［10］。

中醫(yī)學(xué)將急性腦梗死歸于“中風(fēng)”范疇，而其病重者達(dá)中臟，肢體無用，昏迷不醒，又稱為“仆擊”“大厥”等［11］；而臟腑失調(diào)，氣血上逆，犯于腦絡(luò)為其基本病機(jī)，而痰、瘀及毒為該病標(biāo)實(shí)，且病位與心、腦、肝、腎均關(guān)系密切密切相關(guān)［12-13］；故中醫(yī)治療急性腦梗死昏迷當(dāng)以醒神涼血、通腑清心為主。本研究所用醒神通腑方中，石菖蒲醒神通絡(luò)，黃連清熱解毒，黃芩涼血燥濕，梔子清熱解毒，川芎活血散瘀，黃芪益氣健脾，瓜蔞清熱滌痰，芒硝瀉下潤(rùn)燥，諸藥合用可共奏涼血熱、通臟腑及清腦竅之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，牛黃能夠降低腦組織毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)神經(jīng)元缺血缺氧耐受性，改減輕氧化應(yīng)激損傷，繼而達(dá)到保護(hù)腦組織功能的作用［14］；川芎可顯著降低模型大鼠腦組織含水量，減少腦水腫量［15］；而石菖蒲則具有改善乙酰膽堿和兒茶酚胺活性，促進(jìn)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活效應(yīng)恢復(fù)等作用［16］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者近期治療總有效率，治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分、腦水腫量及GCS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示中藥方劑輔助用于急性腦梗死昏迷患者有助于減輕病變區(qū)域神經(jīng)元損傷，促進(jìn)水腫吸收及加快蘇醒進(jìn)程；觀察組患者治療后IL-10、TNF-α及VCAM-1水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組、治療前，則證實(shí)中藥方劑輔助治療急性腦梗死昏迷可有效調(diào)節(jié)IL-10、TNF-α及VCAM-1水平，筆者認(rèn)為這可能是其發(fā)揮相關(guān)治療效果的重要機(jī)制。已有研究顯示，TNF-α水平升高可加重腦血管病患者腦水腫或壞死程度，且與病情嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后呈正相關(guān)［17］；IL-10是人體內(nèi)主要炎癥抑制細(xì)胞因子之一，可發(fā)揮神經(jīng)元保護(hù)和腦組織營(yíng)養(yǎng)雙重功效，其水平可反映腦組織炎癥反應(yīng)程度［18］；而VCAM-1則屬于血清黏附分子，具有多種炎性遞質(zhì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附效應(yīng)直接介導(dǎo)作用，其水平與內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度間相關(guān)性已被廣泛認(rèn)可［19］。

綜上所述，醒神通腑方聯(lián)合胞二磷膽堿注射液治療急性腦梗死昏迷可有效緩解癥狀體征，減輕神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)腦水腫消退，可能通過調(diào)節(jié)VCAM-1、IL-10及TNF-α水平發(fā)揮上述功能。

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