經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及CT在左心耳封堵術(shù)前檢查中的應(yīng)用價(jià)值

余正春，馬小靜，夏 娟，李 菁

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

?心臟、血管影像學(xué)?

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及CT在左心耳封堵術(shù)前檢查中的應(yīng)用價(jià)值

余正春，馬小靜，夏 娟，李 菁

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的：評(píng)估經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖及CT在左心耳封堵術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2013年5月—2016年4月武漢亞洲心臟病醫(yī)院118例房顫擬行左心耳封堵術(shù)患者的術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）及CT結(jié)果。結(jié)果：入選患者118例，女75例，男43例，年齡（55.6±5.8）歲。118例TEE發(fā)現(xiàn)左心耳血栓10例，108例CT發(fā)現(xiàn)左心耳充盈缺損者5例。根據(jù)CT結(jié)果將左心耳形態(tài)分型：雞翅型（56例，51.9%），菜花型（22例，20.3%），風(fēng)向標(biāo)型（21例，19.4%），仙人掌型（9例，8.4%）。左心耳口形態(tài)分型：橢圓形（95例，88.0%），類圓形（8例，7.4%），水滴形（5例，4.6%)。結(jié)論：術(shù)前TEE可在左心耳封堵術(shù)前有效的篩選出左心耳血栓患者，術(shù)前左心耳CT檢查可提供更多左心耳解剖信息，二種技術(shù)結(jié)合使用可為手術(shù)的成功提供更準(zhǔn)確的支持。

心耳；超聲心動(dòng)描記術(shù)，經(jīng)食管；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

房顫是最常見的心律失常之一，其癥狀表現(xiàn)為不規(guī)律的心臟搏動(dòng)，并可導(dǎo)致血栓、卒中、心衰等嚴(yán)重后果的并發(fā)癥。血栓栓塞是心房顫動(dòng)的主要危害之一，長(zhǎng)期服用抗凝藥物是預(yù)防栓塞的主要方法。但其存在較大的局限性，嚴(yán)重限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)，隨著人們對(duì)左心耳結(jié)構(gòu)及功能的深入認(rèn)識(shí)，以及介入治療器械及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)已成為一種可行的預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的方法。術(shù)前，對(duì)患者左心耳條件的篩選和左心耳解剖形態(tài)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究旨在評(píng)估食道超聲心動(dòng)圖 （Trans-esophageal echocardiography，TEE）及CT在左心耳封堵術(shù)前檢查中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究資料

2013年5月—2016年4月武漢亞洲心臟病醫(yī)院118例房顫擬行左心耳封堵術(shù)，其中女75例，男43例，年齡（56.6±5.8）歲。 術(shù)前先行TEE檢查，排除左心耳血栓后病例行CT檢查者108例。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟結(jié)構(gòu)異常及心功能不全患者。

1.2 儀器和方法

TEE檢查使用機(jī)器為Philips IE33（S7-2 Omni探頭， 頻率 2.2～6.5 MHz；X7-2t探頭， 頻率 2.2～6.0MHz以及T6H探頭）?；颊邫z查前禁飲禁食4h，術(shù)前5～10 min口服2%利多卡因膠漿液局部麻醉，囑受檢者左側(cè)臥位，同步心電圖監(jiān)測(cè)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師經(jīng)口合器插入探頭，調(diào)整探頭深度及角度，獲得一個(gè)完整連續(xù)成像掃描，使左心房以及左心耳能夠清晰顯示，在 0°、45°、90°及 135°四個(gè)切面分別測(cè)量左心耳基底徑及深度，為手術(shù)選擇封堵器型號(hào)提供幫助。

CT檢查使用儀器為Phllips 64排螺旋CT和西門子雙源CT，并使用優(yōu)維顯（碘普羅胺注射液）增強(qiáng)造影成像。掃描完成后，將原始圖像行多時(shí)相重建，進(jìn)行左心耳結(jié)構(gòu)測(cè)量。采用多平面重組等后處理方法測(cè)量左心耳開口長(zhǎng)徑、短徑、開口面積、左心房及左心耳容積等參數(shù)。并將左心耳形態(tài)參考Wang等[1]的研究分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。

2 結(jié)果

118例患者均行TEE檢查，發(fā)現(xiàn)左心耳血栓患者10例，108例患者行CT檢查發(fā)現(xiàn)左心耳可疑血栓患者（充盈缺損）患者5例。108例患者進(jìn)行左心耳封堵，成功102例，6例失敗。封堵選用Watchman封堵器，30號(hào)封堵器（直徑30 mm）46例，27號(hào)封堵器（直徑27 mm）35例，33號(hào)封堵器（直徑33 mm）16例，24號(hào)封堵器（直徑24 mm）5例。

本研究左心耳形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)參考Wang等的研究根據(jù)CT結(jié)果將左心耳形態(tài)分型：雞翅型（56例，51.9%），菜花型（22 例，20.3%），風(fēng)向標(biāo)型（21 例，19.4%），仙人掌型（9例，8.4%）。

左心耳口形態(tài)分型：橢圓形（95例，88.0%），類圓形（8例，7.4%），水滴形（5例，4.6%）。

左心耳封堵CT解剖參數(shù)：左心耳口長(zhǎng)徑（24.36±5.36）mm，左心耳口短徑（15.12±4.02）mm，左心耳口截面積（299.8±121.56）mm2，左心耳第一轉(zhuǎn)折角度 106.57°±16.03°，左心耳容積（8.58±4.35）mL。

圖1 左心耳封堵術(shù)前TEE檢查。圖1a：TEE顯示左心耳腔內(nèi)血栓回聲形成。圖1b～1e：TEE分別于0°、45°、90°、135°左右探查左心耳，并測(cè)量左心耳基底徑及長(zhǎng)徑。Figure 1. TEE in the pre-operation of left atrial appendage occlusion.Figure 1a：TEE thrombus in left atrial appendage.Figure 1b～1e：TEE left atrial appendage in angle 0°,45°,90°,135°views,and measure the diameters and lengths of left atrial appendage.

圖2 左心耳封堵術(shù)前 CT 檢查。 圖 2a～2d：CT三維重建，分別顯示雞翅型、菜花型、風(fēng)向標(biāo)型及仙人掌型左心耳；圖2e～2g：CT圖像分別顯示類圓形、橢圓形及水滴形左心耳口。Figure 2. CT in the pre-operation of left atrial appendage occlusion.Figure 2a～2d：Four types of left atrial appendage：chicken wing type,cauliflower type,vane type,cactus type.Figure 2e～2g：Three types of left atrial appendage orifice were classified into：round type,oval type and water-drop type.

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床最常見的快速性心律失常。周自強(qiáng)等[2]和胡大一等[3]研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人群總的房顫發(fā)病率在0.77%左右，80歲以上人群，房顫發(fā)病率為7.5%，房顫引起腦卒中發(fā)病率為24.81%左右。華法林等口服抗凝藥能有效預(yù)防房顫血栓栓塞，但存在需患者終生規(guī)律服藥及出血等并發(fā)癥，治療窗口窄，療效受食物及藥物影響較大，需要長(zhǎng)期抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，使用長(zhǎng)期依從性較差[4]。

圖3 左心耳封堵術(shù)后TEE檢查。圖3a～3d：左心耳封堵術(shù)后TEE分別于0°、45°、90°、135°左右探查左心耳，觀察封堵器位置，明確有無(wú)殘余分流，并可測(cè)量釋放后封堵器內(nèi)徑以計(jì)算壓縮比。Figure 3. TEE in the post-operation of left atrial appendage occlusion.Figure 3a～3d：TEE was shown left atrial appendage in angle 0°,45°,90°,135°views,we can observe the location of occluder,judge the shunt,measure the diameters of occluder and calculate compression rate.

隨著介入治療學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，心房顫動(dòng)的治療不斷發(fā)展，從之前的射頻消融到目前的三維電解剖生理定位標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，其目的均為去除患者的房顫癥狀，使其心律恢復(fù)正常。但是都面臨著術(shù)后復(fù)發(fā)的可能，故患者面臨著多次消融的可能。近年來(lái)，隨著人們對(duì)左心耳結(jié)構(gòu)及功能的深入認(rèn)識(shí)，以及介入治療器械及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)已成為一種可行的預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的方法。且多篇文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]已說(shuō)明了左心耳封堵術(shù)在房顫治療中的積極意義。

左心耳形成于胚胎發(fā)育的第四周，是妊娠早期左心房胚芽發(fā)育的殘余物，具有主動(dòng)收縮與舒張功能。在形態(tài)上為左房在右前下方延伸的長(zhǎng)管狀結(jié)構(gòu)，管壁內(nèi)有豐富的肌小梁及梳狀肌結(jié)構(gòu)，心耳內(nèi)多個(gè)深陷及切跡將左心耳形成了多個(gè)分葉，因?yàn)樽笮亩谛螒B(tài)上分葉各異，可分為單葉、雙葉及多葉。左心耳形態(tài)分型參考Wang等的研究將左心耳形態(tài)主要分為以下4型：雞翅型、菜花型、風(fēng)向標(biāo)型和仙人掌型。左心耳的順應(yīng)性及儲(chǔ)血能力均強(qiáng)于左心房其他部分，因此對(duì)緩解左心房壓力、保證左室充盈起著重要作用。左心耳特殊的狹長(zhǎng)和豐富肌小梁的特殊管狀結(jié)構(gòu)是血栓容易在此集聚的主要條件，另外房顫發(fā)生時(shí)左心耳的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，在左心耳血栓的形成機(jī)制具有一定的參與作用[7]。

目前較成熟的左心耳封堵系統(tǒng)有WATCHMAN封堵系統(tǒng)、PLAATO封堵系統(tǒng)及Amplatzer封堵系統(tǒng)，但是無(wú)論是哪種封堵系統(tǒng)，都必須要精確的左心耳開口徑和形狀與之相匹配，首先左心耳血栓是左心耳封堵治療的絕對(duì)禁忌癥。左心耳是心臟最易形成血栓的部位,在非瓣膜性房顫患者中，90%以上的血栓來(lái)源于左心耳[8]。常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic echocardiography，TTE）若已發(fā)現(xiàn)左房血栓，即可排除該患者進(jìn)行左心耳封堵的可能。但左心耳血栓，TTE一般很難發(fā)現(xiàn)，故擬行左心耳封堵之前，常規(guī)應(yīng)進(jìn)行TEE檢查以確定左心耳有無(wú)血栓，避免介入操作時(shí)栓子脫落引起體循環(huán)栓塞。TEE通過將探頭放置食管下部，減少了聲能的衰減，克服了TTE的胸骨、肋骨及肺氣對(duì)圖像的干擾，可清晰直觀地觀察到左心耳這個(gè)TTE難以直接觀察到的特殊的心臟解剖結(jié)構(gòu)，可以全面的掃查梳狀肌和肌小梁間隱藏的小血栓。已有多篇報(bào)道證實(shí)[9-11]，TEE診斷左心耳血栓的敏感性及特異性均為100%，在實(shí)際操作時(shí)，操作者在使用超聲探頭時(shí)應(yīng)較大范圍轉(zhuǎn)動(dòng)探頭以達(dá)到全面掃查，尤其是左房頂部和左心耳，并注意左心耳內(nèi)沿其短軸交叉的梳狀肌結(jié)構(gòu)與心耳內(nèi)小血栓相鑒別。本組病例行TEE檢查發(fā)現(xiàn)10例左心耳血栓患者，余病例均行CT檢查，仍出現(xiàn)5例可疑充盈缺損病例，究其原因，考慮CT對(duì)左心耳內(nèi)梳狀肌與血栓區(qū)分較難，故在明確左心耳血栓上，TEE所起作用較CT更優(yōu)。從手術(shù)成功的病例來(lái)看，TEE測(cè)得的左心耳基底徑與術(shù)中選用的封堵器型號(hào)大部分相關(guān)性良好，故TEE測(cè)量數(shù)據(jù)可為術(shù)者選擇封堵器型號(hào)提供依據(jù)。且在手術(shù)過程中，需全程TEE監(jiān)護(hù)，幫助術(shù)者選擇鞘管穿房間隔位置，判斷鞘管是否到達(dá)左心耳腔內(nèi)，并指導(dǎo)術(shù)者釋放封堵器，釋放后可及時(shí)判斷封堵效果，匯報(bào)封堵器位置，有無(wú)殘余分流及封堵器壓縮比等。這些都是其他檢查手段無(wú)法代替的。術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪過程，也必須依靠TEE的觀察，判斷封堵器位置及有無(wú)分流。

當(dāng)前高排CT及雙源CT的出現(xiàn)，通過心臟造影技術(shù)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)的觀察已經(jīng)成為一項(xiàng)極其方便的檢查手段。在心耳封堵術(shù)前血栓患者的篩查中，使用CT圖像來(lái)觀察心耳充盈缺損來(lái)檢出血栓的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，陰性預(yù)測(cè)值較高，即CT檢查無(wú)充盈缺損者可完全排除血栓，有充盈缺損者卻不能明確診斷血栓，故還需結(jié)合TEE檢查證實(shí)血栓的存在[12]。

左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜多變，利用CT造影顯像可以客觀評(píng)價(jià)左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)和變異，并進(jìn)行客觀測(cè)量，對(duì)左心耳解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)提供很好的依據(jù)，同時(shí)，通過三維重建可以得到左心耳的立體結(jié)構(gòu)，為術(shù)中操作者更真實(shí)的視野觀感，為左心耳封堵提供了重要參考。CT不但可測(cè)量左心耳口的長(zhǎng)徑、短徑、開口面積及左心耳容積，還可以精確的觀察：①肺靜脈到左心耳嵴的距離、房間隔到左心耳開口的距離；②左心耳形狀及彎曲度；③拐角到左心耳開口的距離；④左心耳頸部的指向，通過三維重建等后處理方式對(duì)掃描的多個(gè)切面對(duì)左心耳的形狀和分葉進(jìn)行全面而又真實(shí)的還原，這些參數(shù)均可對(duì)左心耳封堵術(shù)前提供更多指導(dǎo)，減少更多并發(fā)癥的發(fā)生。觀察所有封堵病例發(fā)現(xiàn)CT與TEE對(duì)左心耳的測(cè)量結(jié)果并不完全一致，剖析6例封堵失敗的病例，對(duì)比其TEE與CT結(jié)果分析封堵失敗的原因可能是：3例左心耳的彎曲度較大，2例左心耳口開口面積較寬、1例重建后顯示左心耳口形狀較不規(guī)則。但目前CT在左心耳封堵術(shù)前的應(yīng)用還未普遍，今后我們?nèi)砸M(jìn)一步研究，從左心耳的彎曲角度及形態(tài)方面來(lái)提前判斷患者有無(wú)封堵成功的可能。

綜上所述，左心耳封堵術(shù)前，TEE可以明確判斷左心耳有無(wú)血栓，同時(shí)測(cè)量左心耳的基底徑及深度，為術(shù)者選擇封堵器型號(hào)提供依據(jù)；而CT對(duì)左心耳形狀、分葉的確定及左心耳口各參數(shù)及心耳體積可達(dá)到更客觀精確的測(cè)量，對(duì)是否可進(jìn)行左心耳封堵提供更充分的依據(jù)。因此二者相互結(jié)合能為左心耳封堵術(shù)前提供更多有用信息，可有效提高左心耳封堵的成功率。

[1]Wang Y,Di Biase L,Horton RP,et al.Left atrial appendage studied by computed tomography to help planning for appendage closure device placement[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21(9)：973-982.

[2]周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志，2004，43（7）：491-494.

[3]胡大一，孫藝紅，周自強(qiáng)，等.中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究 [J].中華內(nèi)科學(xué)雜志，2003，42（3）：157-161.

[4]Bungard TJ,Ghali WA,Teo KK,et al.Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?[J].Arch Intern Med,2000,160(1)：41-46.

[5]佘飛，劉書旺，郭麗娟.左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國(guó)心血管雜志，2013，12（6）：409-411.

[6]樊友啟，楊倩，蔣峻，等.經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)預(yù)防房顫血栓栓塞[J]. 中國(guó)急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，7（7）：735-739.

[7]onal E,Yamada H,Leclercq C,et al.The Left Atrial Appendage,a Small,Blind-ended Structurea;a review of its echocardiographic evaluation and its clinical role[J].Chest,2005,128(3)：1853-1862.

[8]溫兆贏，張兆琪，于薇，等.多排CT對(duì)左心房和左心耳容積和功能的評(píng)價(jià)[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（12）：1336-1339.

[9]張運(yùn)，張梅，葛志明.介入性超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：475-476.

[10]畢文靜，任衛(wèi)東.超聲心動(dòng)圖在左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能評(píng)價(jià)中的臨床應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（5）：9-12.

[11]王巖，黃建新，劉愛琴，等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在房顫介入治療前左心耳血栓檢查中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2010，50（44）：74-75.

[12]Singh NK,Nallamothu N,Zuck VP,et al.Left Atrial appendage filling defects on 64-slice multi-detector computed tomography in patients undergoing pulmonary vein isolation：predictors and comparison on to transesophageal echocardiography[J].J Comput Assist Tomogr,2009,33(6)：946-951.

The value of trans-esophageal echocardiography and CT in the pre-operation of left atrial appendage occlusion

YU Zheng-chun,MA Xiao-jing,XIA Juan,LI Jing
(Department of Ultrasonography,Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan 430022,China)

Objective:To evaluate the value of trans-esophageal echocardiography(TEE)and CT in the pre-operation of left atrial appendage occlusion.Methods:One hundred and eighteen pre-operative TEE and CT results of left atrial fibrillation fitting left atrial appendage occlusion were selected to analysis retrospectively from May 2013 to April 2016.Results:One hundred and eighteen patients were enrolled,including 43 males and 75 females,mean age (55.6±5.8)years.TEE was shown 10 patients with thrombus in the left atrial appendage,CT was shown 5 patients filling defect in left atrial appendage.According to the shape of left atrial appendage,4 types were individed：chicken wing type(56 cases,51.9%),cauliflower type(22 cases,20.3%),vane type(21 cases,19.4%),cactus type(9 cases,8.4%).Left atrial appendage orifice was classified into 3 types：oval type(95 cases,88.0%),round type(8 cases,7.4%),water-drop type(5 cases,4.6%).Conclusions:TEE is an effective method to screen out left atrial appendage thrombosis patients in pre-operation of left atrial appendage occlusion which is better than CT,but CT examination provides more anatomical informations in pre-operation of left atrial appendage occlusion,so the combination of two examinations can provide more accurate support for the success of the operation.

Atrial appendage;Echocardiography,transesophageal;Tomography,spiral computed

R541；R540.45；R814.42

A

1008-1062（2017）02-0105-04

2016-05-05；

2016-07-19

余正春（1983-），男，安徽歙縣人，主治醫(yī)師。 E-mail：cyy027@aliyun.com

馬小靜，武漢亞洲心臟病醫(yī)院超聲中心，430022。E-mail：14307968@qq.com