高位復(fù)雜性肛瘺括約肌保留術(shù)式的分類研究概述*

原小千 陸金根 曹永清

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

·綜述·

高位復(fù)雜性肛瘺括約肌保留術(shù)式的分類研究概述*

原小千 陸金根 曹永清△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

目前括約肌保留術(shù)式在治療高位復(fù)雜性肛瘺中方法繁多，但缺少系統(tǒng)歸納。故筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)已有相關(guān)括約肌保留各種術(shù)式加以梳理分類，并介紹其具體操作、臨床療效和優(yōu)缺點(diǎn)，以期幫助臨床醫(yī)生合理選擇術(shù)式，提高高位復(fù)雜性肛瘺的治療效果。

括約肌保留術(shù)高位復(fù)雜性肛瘺綜述急癥

臨床上將有2個(gè)以上外口，瘺管有分支，其主管道通過外括約肌深部以上，有1個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)口者稱為高位復(fù)雜性肛瘺［1］。尚有學(xué)者認(rèn)為僅有1個(gè)外口但主管累及肛管直腸環(huán)以上且治療復(fù)雜者，也稱為高位復(fù)雜性肛瘺［2］。高位復(fù)雜性肛瘺由于其病變位置高，常伴有深腔和支管，管道走行復(fù)雜，治療難度大，又被稱為臨床中難治性疾病、棘手性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在臨床上，高位復(fù)雜性肛瘺單純憑借藥物是難以治愈的，且自愈的可能性更低，故業(yè)界普遍認(rèn)為手術(shù)治療是根治此病的最主要也是最行之有效的方法。其實(shí)《五十二病方》就有治療肛瘺手術(shù)療法的記載，它反映了2200年前我國(guó)的醫(yī)療水平。而在西方，14世紀(jì)John Arderen首先提出分開或敞開瘺管來治療肛瘺的手術(shù)方法。目前治療高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式，大體可歸納為括約肌保留術(shù)與括約肌切斷術(shù)兩種。但兩者比較，前者在避免手術(shù)中損傷括約肌，保護(hù)肛門功能，降低完全或不完全性失禁、肛門狹窄及肛門缺損畸形等后遺癥中確有優(yōu)勢(shì)，療效顯著。

故筆者收集近年來有關(guān)括約肌保留術(shù)式的相關(guān)文獻(xiàn)與資料，以術(shù)式側(cè)重角度之不同加以分類整理如下。

1 從處理瘺管角度分類

瘺管是高位復(fù)雜性肛瘺疾病的主要病灶組成，在手術(shù)中如何處理瘺管是該病治療中的一個(gè)重要問題，根據(jù)如何處理瘺管，我們將已有的術(shù)式分為以下幾種。

1.1 Coring-out法（瘺管剔除術(shù)）此法是1961年由Parks基于肛腺感染學(xué)說而首先提出的。具體方法：從肛瘺內(nèi)口感染肛隱窩上方0.5cm到肛門上皮處，作一卵圓形切口，徹底清除內(nèi)括約肌下膿腫，開放創(chuàng)面，再?gòu)耐饪谔蕹浌?，使呈口大底部小的洞狀開放創(chuàng)面。括約肌保留術(shù)式也是基于此種方法而不斷演變發(fā)展的手術(shù)范式。

1.2 Goligher法（肛瘺剜除術(shù)）對(duì)于坐骨直腸窩瘺等復(fù)雜肛瘺，處理內(nèi)口同coring-out法，可使瘺管殘存，僅用銳匙搔刮干凈即可。

1.3 分期瘺管移除術(shù)1985年Mann創(chuàng)造了分期瘺管移除法來治療肛瘺。具體方法：將肛瘺管道括約肌外部分向肛管表層之下移位，直至下次手術(shù)時(shí)不切斷或損傷內(nèi)外括約肌的位置，對(duì)括約肌保存較好。

1.4 解剖學(xué)切除術(shù)根據(jù)解剖學(xué)原理，本法是一種保留括約肌、切除瘺管、縫合內(nèi)口、開放創(chuàng)面的手術(shù)術(shù)式。此法保留括約肌以外的正常組織，閉鎖內(nèi)口缺損，但在縫合內(nèi)口時(shí)，瘺管瘢痕組織清除不徹底或縫合過大，會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)概率［3］。

總之，已有這幾類術(shù)式都對(duì)瘺管進(jìn)行了去除，它們的區(qū)別在于手術(shù)方式不同。在臨床中可以根據(jù)不同情況，選用不同方式，以利于疾病的治療。

2 從處理內(nèi)口角度分類

在手術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的過程中，如何正確處理感染內(nèi)口是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，那么根據(jù)如何處理內(nèi)口，我們將已有術(shù)式分為以下幾類。

2.1 副島謙法（內(nèi)口切除縫合閉合術(shù)）對(duì)內(nèi)口及感染病灶徹底切除后縫合閉鎖，從外口搔刮瘺管腔內(nèi)壞死殘留組織而不完全剜除管道，放置引流管。

2.2 內(nèi)口閉鎖藥捻脫管法徹底清除內(nèi)口及原發(fā)病灶，采取3％碘酊對(duì)瘺管進(jìn)行脫管，促進(jìn)管壁纖維滲出，以加速閉合。

2.3 內(nèi)口剜出直腸黏膜移前術(shù)在內(nèi)口上方0.5 cm處作一個(gè)橢圓形切口向下到肛管上皮水平，清除壞死組織并閉合內(nèi)口，游離內(nèi)口上方黏膜做無張力縫合以閉合內(nèi)口，外口及瘺管做引流處理。此種方法存在感染膿腫風(fēng)險(xiǎn)，但一般不損傷肛門節(jié)制功能。

2.4 推移閉合內(nèi)切口術(shù)主要包括直腸黏膜瓣推移術(shù)和肛周皮瓣推移術(shù)兩種：直腸黏膜瓣推移術(shù)由Elting于1912年首度提出。具體方法：切除全部瘺管和內(nèi)口后以直腸黏膜瓣或肛周皮瓣來修補(bǔ)閉合內(nèi)口，使細(xì)菌無法進(jìn)入瘺管，從而愈合瘺管的一種術(shù)式。

目前認(rèn)為徹底解決感染的原發(fā)內(nèi)口是肛瘺根治手術(shù)中成敗的關(guān)鍵，而肛瘺的復(fù)發(fā)也主要是原發(fā)內(nèi)口處理不徹底，所以只有認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)對(duì)肛瘺根治率的提高有很大意義。

3 從皮瓣角度分類

根據(jù)已有術(shù)式，將其可分為皮膚瓣閉鎖法和瘺管摘除皮膚瓣閉鎖法，此種方法肛門失禁率低，但實(shí)行手術(shù)時(shí)止血非常重要，游離的皮瓣必須血供良好［4］。具體比較如表1所示。

表1 兩術(shù)式比較表

4 從引流角度分類

復(fù)雜性肛瘺手術(shù)環(huán)節(jié)中最關(guān)鍵的問題除前面提到內(nèi)口的處理，還有隱匿腔隙的引流問題，引流方面臨床中有很多方法被應(yīng)用，現(xiàn)將這些常用方法做一介紹。

4.1 保留括約肌掛線術(shù)內(nèi)口作放射狀切口，沿括約肌間隙至瘺管頂端放置引流管，支管與外口作對(duì)口引流。該術(shù)式是掛線但不勒斷括約肌，起到引流作用，待患者創(chuàng)面新鮮后抽出掛線［5］，在臨床中治療是可行的，但隨著術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)也隨之增加［6］。

4.2 虛掛線法此法是運(yùn)用掛浮線的方法治療高位肛瘺，即術(shù)中掛線，不緊線，僅起引流作用，待創(chuàng)面新鮮組織充填后抽線。此法能更好地保護(hù)肛直環(huán)完整性，保證肛門括約肌功能，減少肛門失禁的發(fā)生，療效肯定。Owen HA認(rèn)為虛掛線對(duì)于肛瘺患者生活質(zhì)量沒有影響［7］。

4.3 隧道式對(duì)口拖線引流法此法由本文第二作者、本院陸金根教授在總結(jié)顧伯華老先生經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，基于中醫(yī)“腐脫新生”理論，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)括約肌保留術(shù)與掛線療法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，首創(chuàng)而成，療效良好。該法主要適用低位復(fù)雜性肛瘺，現(xiàn)在亦可聯(lián)合其他術(shù)式應(yīng)用在高位復(fù)雜性肛瘺中。具體方法：以球頭銀絲自外口探查管腔至內(nèi)口，刮匙充分搔刮內(nèi)口及瘺管壞死組織，球頭導(dǎo)入10股7號(hào)醫(yī)用絲線，松弛置入。若管道長(zhǎng)徑＞5 cm，建議管道截?cái)?，分別施行拖線處理［8］。術(shù)后管腔每日以甲硝唑液或生理鹽水沖洗2次，九一丹撒落在絲線上，轉(zhuǎn)動(dòng)線圈以蝕管。采用分批拆線法，至14 d完全拆除。術(shù)后采用墊棉壓迫法促進(jìn)管腔愈合。研究證實(shí)，本術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式治愈快，住院費(fèi)用低［9］。本術(shù)式的關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋找并清除內(nèi)口，外口視情況修剪搔刮，內(nèi)外口之間引流一定要充分?；诖诵g(shù)式又不斷加以改進(jìn)，發(fā)展為線管分期引流法，則是在撤除拖線后改用單股軟管拖線引流，沖洗換藥。本法不僅保留肛門括約肌而且術(shù)后瘢痕小，療程短，治愈率高，費(fèi)用低。王琛等回顧分析拖線療法病例發(fā)現(xiàn)對(duì)于肛提肌以上，內(nèi)口位于直腸的肛瘺單純采用拖線療法欠佳，認(rèn)為拖線適用于水平方向較大范圍的瘺管，而垂直方向深部瘺管則需聯(lián)合置管引流等方法［10］。

4.4 置管引流術(shù)本文第三作者曹永清教授在隧道式對(duì)口拖線引流法基礎(chǔ)上發(fā)展了置管引流術(shù)。本法適用于非腺源性高位肛瘺。根據(jù)瘺管走行和形態(tài)，靈活選擇合適引流管。若為直瘺或弧形瘺可選直形膠管，若為蹄鐵型可選T型管，若瘺管呈空腔可選蕈狀膠管。術(shù)后引流管每日以甲硝唑液或生理鹽水沖洗2次，一般引流2周拔管，并配合墊棉法促進(jìn)愈合［11］。觀察治療21例高位肛瘺患者，一次性治愈率95.24％，肛門形態(tài)及功能均良好。此法操作簡(jiǎn)便、取材方便、安全有效［12］。有效地避免了操作對(duì)肛門形態(tài)和括約肌功能的損傷以及后遺癥或并發(fā)癥的發(fā)生，可減少?gòu)?fù)發(fā)。

4.5 曠置切開引流術(shù)切開內(nèi)口及內(nèi)口下的部分內(nèi)括約肌，擴(kuò)創(chuàng)至肛緣，使內(nèi)口引流通暢。然后將外口及部分肛外瘺管剔除，刮匙搔刮經(jīng)過括約肌的瘺管，待壞死組織均以清除后，在內(nèi)外口間留置橡皮筋以引流。切開曠置，使肉芽組織慢慢填充而愈合。此法雖損傷小，但易導(dǎo)致切口久不愈合或復(fù)發(fā)可能。

筆者認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜性肛瘺做到合理清除內(nèi)口、保留引流足夠通暢即可，不必全部切除瘺管支管，過度破環(huán)肛管括約肌，也能達(dá)到治愈肛瘺和保護(hù)功能的目的。

5 從括約肌角度分類

近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者高度重視高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中破壞肛門括約肌所造成的肛門失禁等嚴(yán)重的并發(fā)癥，在臨床上越來越重視肛管括約肌保護(hù)，基于此類問題，臨床中采用不同處理方法，分為以下幾類。

5.1 內(nèi)括約肌切開術(shù)從肛門內(nèi)側(cè)切開感染肛隱窩及膿腫下內(nèi)括約肌，而不充分切開延伸到肌間的膿腫及肛瘺，并進(jìn)行肛內(nèi)引流。

5.2 隧道式括約肌保存術(shù)從括約肌外側(cè)剔除主管道及支管疤痕組織，在內(nèi)口處切開肛管上皮，作一與內(nèi)口相通隧道式管道，縫合括約肌與周圍組織，拆除縫線，二期再行隧道上皮切開。此種術(shù)式保留正常組織呈隧道狀而不損傷括約肌，對(duì)肛門外形及功能有保護(hù)作用，愈合時(shí)間短。

5.3 保留括約肌縫合封閉式手術(shù)剔除瘺管以可吸收線縫合黏膜下組織，肛緣外創(chuàng)口全層縫合，放置皮條引流，此術(shù)式術(shù)后肛門變形幾率小。

5.4 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）此法2007年由泰國(guó)醫(yī)師A.Rojanasakul提出。具體方法：從括約肌間溝進(jìn)入靠近內(nèi)括約肌處結(jié)扎并切除括約肌間部分瘺管，搔刮瘺管內(nèi)組織，縫合切口。范雷濤等認(rèn)為此法肛門失禁率及愈合時(shí)間均優(yōu)于切開掛線術(shù)，并且保留括約肌功能，損傷小，愈合快，疼痛輕，不影響復(fù)發(fā)后二次手術(shù)［13］。薄彪認(rèn)為此種術(shù)式較安全，近期效果比較滿意，屬于肛瘺的微創(chuàng)治療，值得提倡［14］。本部分的關(guān)鍵問題是，如何盡可能的保護(hù)括約肌的正常功能，但缺點(diǎn)在于未完全清除內(nèi)口，存在復(fù)發(fā)可能［15］。Omar Vergara-Fernandez等提出仍需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步比較LIFT手術(shù)對(duì)比其他術(shù)式［16］。

6 借助技術(shù)手段分類

6.1 顯微鏡治療肛瘺在顯微鏡下以精密手術(shù)剪分離瘺管及括約肌至內(nèi)口部位，將內(nèi)口一并切除。采用顯微鏡外科技術(shù)可清晰辨識(shí)肛門括約肌的肌纖維，徹底清除瘺管壁的同時(shí)也避免對(duì)括約肌的損傷［17］。

6.2 可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術(shù)（VAAFT）該術(shù)式是利用瘺管鏡輔助探查瘺管內(nèi)口、走行及支管情況，以電極刀可視下進(jìn)行瘺管切除的術(shù)式。Meinero等采用VAAFT治療203例復(fù)雜性肛瘺患者，隨訪1年后，治愈率為74％［18］。當(dāng)然Elsa Limura也指出，瘺管鏡對(duì)于瘺管的精確定位和術(shù)中極小限度的損傷是不可否認(rèn)的，但對(duì)于操作中瘺管鏡對(duì)于瘺管的擴(kuò)張，以及對(duì)于其他支管及內(nèi)口本身的遺漏等仍需進(jìn)一步研究及改進(jìn)［19］。

7 借助生物材料分類

隨者醫(yī)學(xué)和分子生物工程學(xué)之間越來越緊密地聯(lián)系，分子生物工程技術(shù)制備而成的新型生物材料的快速發(fā)展也給醫(yī)學(xué)注入了新鮮的活力。就我們領(lǐng)域來說，新型生物材料也逐漸應(yīng)用到肛瘺的手術(shù)治療之中，具有很重要的作用。下面做一介紹。

7.1 干細(xì)胞移植術(shù)搔刮瘺管后，采用提取的間充質(zhì)干細(xì)胞注射其內(nèi)，縫合封閉內(nèi)口，于外口處封閉瘺管。Daniele Scoglio等認(rèn)為通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示似乎此種方式比較有前景，但仍需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)［20］。

7.2 纖維蛋白膠封閉切除內(nèi)口及肛腺組織，以線管引流干凈后肉芽組織填充，撤掉線管搔刮瘺管，測(cè)量瘺管長(zhǎng)度以纖維蛋白膠填塞封堵瘺管，內(nèi)口縫合。Sentovich SM［21］認(rèn)為此法可以保留括約肌功能，降低患者術(shù)后的并發(fā)癥，封閉缺損組織促進(jìn)愈合。此外，該材料的應(yīng)用也可起到生物止血，封閉創(chuàng)面的目的。

7.3 生物補(bǔ)片填塞術(shù)該術(shù)式是一種搔刮瘺管并處理內(nèi)口后，將生物補(bǔ)片封閉內(nèi)口和填塞瘺管的方法。該材料的使用使得瘺管斷端間形成一個(gè)物理屏障，起到封閉與底物填充作用，且材料具有一定的抗感染能力，無排斥性，與宿主具有良好的組織相容性，但費(fèi)用昂貴，不宜大范圍推廣。Ratto等采用此法治療11位患者，隨訪5個(gè)月，治愈率為72.7％［22］。

7.4 肛瘺栓該法是以豬小腸黏膜中提煉制備而成的生物材料，起到刺激并促進(jìn)組織損傷修復(fù)與重建的作用。該法可作為高位經(jīng)括約肌肛瘺的初始治療方法，是目前治療肛瘺研究的熱點(diǎn)［23］。

7.5 藥線法藥線又稱紙拈或藥拈，是將桑白皮紙裁成闊狹長(zhǎng)短適度，并搓成大小長(zhǎng)短不同之絞形藥線備用。早在《太平圣惠方》中就有應(yīng)用藥捻脫管法治療肛瘺的記載。它的功用是借著桑白皮的藥力及其引流作用，插入竇道或瘺管瘡孔中，引導(dǎo)膿水外流；同時(shí)利用藥線之絞形，能使壞死組織附著于藥線而使之排出。采用藥線引流和探查，具有方便、痛苦少、患者可自行更換等優(yōu)點(diǎn)，既可合理清除內(nèi)口，保留引流通暢，而不必全部切除瘺管支管［24］，并能夠通過藥線刺激管腔產(chǎn)生大量纖維蛋白原，加速肉芽填充，促使管腔黏連閉合，從而有效的降低復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量［25］。

8 討論與展望

目前在治療高位復(fù)雜性肛瘺的各種術(shù)式中，如何最大限度地保護(hù)肛門功能，并降低復(fù)發(fā)概率仍是臨床需面臨的難題。傳統(tǒng)的肛瘺切開引流術(shù)或掛線術(shù)損傷大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，Buchanan GN報(bào)道復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)25％［26］，并且常會(huì)留有肛門畸形、溢液甚至肛門失禁等嚴(yán)重后遺癥。因而高位復(fù)雜性肛瘺括約肌保留術(shù)較之，在保護(hù)肛門功能，減少后遺癥發(fā)生方面確有優(yōu)勢(shì)。而鄒世鎮(zhèn)等認(rèn)為與其冒著肛門失禁的危險(xiǎn)進(jìn)行手術(shù)不如帶瘺生存［27］。如何恰當(dāng)?shù)剡x擇合理的手術(shù)方法就顯得至關(guān)重要［28］。無論從瘺管還是內(nèi)口角度的括約肌保留術(shù)很難做到兩全，即同時(shí)處理內(nèi)口與瘺管。括約肌角度分類的術(shù)式雖然能保留括約肌，但不能完全清理內(nèi)口，復(fù)發(fā)率較高。借助技術(shù)與生物材料術(shù)式由于費(fèi)用昂貴，而較少使用。那么如何更好的保護(hù)肛門內(nèi)外括約肌、維持內(nèi)括約肌反射的完整性、保持肛門局部上皮電生理感覺、減少瘢痕組織引起的肛管缺損，都是括約肌保留術(shù)亟待攻堅(jiān)的課題。

本院經(jīng)過顧氏外科幾代人的不懈探索與研究，認(rèn)為隧道式對(duì)口拖線引流法與置管引流術(shù)巧妙地解決了這一難題，不僅術(shù)后疼痛輕，瘢痕小，而且療程短，治愈率達(dá)92％，費(fèi)用低。筆者認(rèn)為，隧道式對(duì)口拖線引流法與置管引流術(shù)是結(jié)合括約肌保留術(shù)與現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的一種理念的革新，使高位復(fù)雜性肛瘺治療更加安全化、微創(chuàng)化、簡(jiǎn)單化。

［1］趙寶明，張書信.大腸肛門病學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：554.

［2］吳孟超，吳在德．黃家駟外科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1606-1611．

［3］王慧敏，王業(yè)皇.高位復(fù)雜性肛瘺括約肌保留術(shù)式［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（5）：138-140.

［4］蔡湛.淺談肛瘺的手術(shù)治療［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（16）：3652-3653.

［5］吳博，王競(jìng)，凌光烈．改良經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)-Plug術(shù)治療低位肛瘺療效分析［J］．山西醫(yī)藥雜志，2013，42（7）：434-436．

［6］K Mann，I Sim，T Ali，et al.Removing the need forcrossmatched blood in elective EVAR［J］.European journal of vascular and endovascular surgery：the official journal of the European Society for Vascular Surgery，2012，43（3）：282-285.

［7］Owen HA，Buchanan GN，Schizas A.Quality of life with anal fistula［J］.Annals of the Royal College of Surgeons of England，2016，98（5）：334-338.

［8］陸金根，何春梅，姚一博.隧道式拖線術(shù)式治療肛瘺的操作要點(diǎn)及臨證體會(huì)［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，21（2）：5-8.

［9］王琛.隧道式拖線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究［C］.首屆國(guó)際中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)論壇暨第12屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)會(huì)議：152-159.

［10］闕華發(fā)，陳紅風(fēng)，劉勝，等.顧氏外科臨證經(jīng)驗(yàn)集萃［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2016：424-432.

［11］曹永清，王琛，梁宏濤，等.置管引流術(shù)治療高位肛瘺若干問題探索［C］.2010中國(guó)結(jié)直腸肛門外科學(xué)術(shù)年會(huì)暨第14屆中日大腸肛門病學(xué)術(shù)會(huì)．第12屆上海長(zhǎng)海國(guó)際肛腸外科周：320-321.

［12］曹永清，王琛，潘一濱，等.置管引流術(shù)治療高位肛瘺21例臨床分析及若干問題探索［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24（5）：36-38.

［13］范雷濤，袁鵬，李玉博，等.LIFT與切開掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效比較［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（2）：97-99.

［14］薄彪，楊凌洪，凌光烈.肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效觀察與評(píng)價(jià)［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2012，6（2）：216-218.

［15］謝永俊，彭兵，何芳，等.肛瘺微創(chuàng)手術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，18（5）：415-418.

［16］Omar Vergara-Fernandez，Luis Alberto Espino-Urbina.Ligation of intersphincteric fistula tract：What is the evidence in a review［J］.World Journal Gastroenterology，2013，19（40）：6805-6813.

［17］李程，高峰.保留括約肌治療高位肛瘺的術(shù)式簡(jiǎn)介［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（28）：346-347.

［18］Meinero P，Mori L，Gasloli G.Video-assisted anal fistula treatment：a new concept of treating anal fistulas［J］.Dis Colon Rectum，2014，57（3）：354-359.

［19］Elsa Limura，Pasquale Giordano.Modern management of anal fistula［J］.WorldJournalGastroenterology，2015，21（1）：12-20.

［20］Daniele Scoglio，Avery S.Walker，Alessandro Fichera.Biomaterials in the treatment of anal fistula：hope or hype［J］. Clinics in Colon and Rectal Surgery，2014，27（4）：172-181.

［21］Sentovich SM.Fibrin glue for all anal fistulas log-term results［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2003，（46）：498-502.

［22］Ratto C，Litta F，Parello A，et al.Gore Bio-A，F(xiàn)istula Plug：a new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula［J］. Colorectal Dis，2012，14（5）：264-269.

［23］袁和學(xué)，曾憲東，殷志韜，等.復(fù)雜性肛瘺的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，42（2）：17-20.

［24］楊云，葛志明，趙紅波，等.中藥藥線對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究［J］．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014，36（8）：751-753.

［25］楊云，趙紅波，范嫻嫻，等.劉建平運(yùn)用中藥藥線對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］．中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2015，24（17）：57-58.

［26］Agha ME，Eid M，Mansy H，et al.Preoperative MRI of perianal fistula：is it really indispensable can it be deceptive［J］. Alexandria Journal of Medicine，2013，49（2）：133-144.

［27］鄒世鎮(zhèn)，王煒.高位肛瘺的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2014，20（4）：279-282.

［28］張玉茹，黃斌，劉連成，等.超聲刀在高位肛瘺直腸黏膜下瘺管手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，42（4）：55-57．

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.024

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上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃-上海市中醫(yī)臨床基地建設(shè)項(xiàng)目（肛腸?。╖Y3-LCPT-1-1002）；上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃-中醫(yī)流派傳承規(guī)律和模式研究-海派中醫(yī)流派（顧氏外科）傳承研究基地建設(shè)項(xiàng)目（ZY3-CCCX-1-1004）

△通信作者（電子郵箱：caoyq88@sh163.net）