嚴(yán)重前囊膜渾濁的新式手術(shù)方法療效分析

張智科++李學(xué)民

[摘要] 目的 探索一種新式的治療嚴(yán)重前囊膜渾濁（ACO）的安全、簡便的手術(shù)方法。 方法 方便選取2010年11月—2015年11月期間6例白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體（IOL） 植入術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重ACO的患者（北京大學(xué)第三醫(yī)院3例，中日友好醫(yī)院3例），前囊膜與IOL間注入玻璃酸鈉，使用囊膜剪輪輻狀放射狀 剪開 纖維組織及前囊膜，形成足夠大小的前囊口。隨訪患者術(shù)后1周強(qiáng)炎癥反應(yīng)情況，術(shù)后1個月、6個月的矯正視力及前囊口大小情況。 結(jié)果 術(shù)后1周患者前節(jié)無明顯炎癥反應(yīng)，術(shù)后1個月視力0.25～0.5，較術(shù)前提高5～8行，術(shù)后6個月時視力0.3～0.5，較術(shù)前提高6～8行，術(shù)后1個月及6個月時前囊口直徑由術(shù)前的0～1 mm擴(kuò)大至5～7 mm。 結(jié)論 新的手術(shù)方式可有效解除前囊膜的收縮，解除中央纖維組織的遮擋，顯著提高視力，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，且對懸韌帶損傷小，是一種安全有效的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 前囊渾濁；前囊收縮；放射狀切開

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（b）-0102-03

[Abstract] Objective To explore a safe and simple operation method of anterior capsular turbidity. Methods 6 cases of severe ACO patients after the phacoemulsification and intraocular lens implantation from November 2010 to November 2015 were convenient selected（3 cases were in the third hospital of Beijing University and 3 cases were in the China-Japan Friendship Hospital）， and the sodium hyaluronate was injected in the anterior capsule and IOL， and the fiber tissue and anterior capsule were cut thus forming the large enough anterior capsular opening， and the inflammatory reactions at 1 weeks after operation， correctional eyesight and anterior capsular opening size in 1 months and 6 months after operation of patients were followed-up. Results There were no obvious inflammatory reactions of patients in 1 weeks after operation， and the vision increased from 0.25 to 0.5， increasing by 5～8 lines compared with that before operation， and the vision in 6 months after operation was 0.3～0.5， increasing by 6～8 lines compared with that before operation， and the anterior capsular opening diameter in 1 month and 6 month after operation increased from 0～1 mm before operation to 5～7 mm after operation. Conclusion The new operation method can effectively release the contraction of anterior capsule and occlusion of central filamentary microstructure and obviously improve the vision with mild postoperative inflammatory reactions and small injury to suspensory ligament， and it is a safe and effective operation method.

[Key words] Anterior capsular turbidity； Anterior capsular contraction； Radial incision

前囊膜渾濁（anterior capsular opacification，ACO）或囊膜收縮綜合征（capsular contraction syndrome，CCS）是連續(xù)環(huán)形撕囊（continuous curvilinear capsulorhexis， CCC）的并發(fā)癥之一。ACO引起白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體（intraocular lens， IOL） 植入術(shù)后前囊口縮小、前囊膜渾濁、IOL位置改變等，導(dǎo)致視力下降、眩光等癥狀。ACO是由殘余晶狀體上皮細(xì)胞增殖，向肌纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生多過的膠原組織引起的[1]。在這些纖維細(xì)胞中平滑肌細(xì)胞α肌動蛋白可導(dǎo)致前囊收縮，甚至可導(dǎo)致撕囊口完全閉塞。嚴(yán)重的ACO采用激光等傳統(tǒng)方法治療效果不佳，且易產(chǎn)生并發(fā)癥，該文方便選取2010年11月—2015年11月就診的6例患者，探討一種新的嚴(yán)重ACO的手術(shù)方法，并對手術(shù)效果進(jìn)行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取發(fā)生于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后的嚴(yán)重ACO患者6例（6眼），其中3例就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院，3例就診于中日友好醫(yī)院；男性4例，女性2例，右眼5例，左眼1例?；颊呔憩F(xiàn)為白內(nèi)障手術(shù)后視力逐漸下降，就診時白內(nèi)障術(shù)后6個月～3年，視力均低于0.1。6例患者均有前囊膜致密渾濁，囊袋收縮，前囊口近關(guān)閉。

1.2 方法

患者A手術(shù)過程為例：充分散瞳，2%利多卡因球后麻醉，做3.2 mm透明角膜切口及側(cè)切口。前方注入玻璃酸鈉后在前囊纖維膜中央刺一小孔。前囊與IOL間注入玻璃酸鈉使前囊與IOL分離，用囊膜剪在前囊膜做數(shù)個輪輻狀放射切口，長約3 mm。做近側(cè)放射切口時，先在遠(yuǎn)離中心位置刺一小孔，再自小孔向中心剪開。修剪鋸齒狀切緣的尖端。自動注吸清除殘余組織及粘彈劑。術(shù)畢瞳孔中央恢復(fù)透明。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1、6個月觀察并記錄患者的矯正視力及前囊口直徑，前囊直徑據(jù)裂隙燈裂隙寬度標(biāo)尺測量水平最大徑。觀察術(shù)中是否有懸韌帶撕裂、人工晶體脫位等并發(fā)癥，并記錄術(shù)后1周觀察眼前節(jié)炎癥反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

6例患者手術(shù)過程順利，無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后前囊口大致呈圓形，直徑5～7 mm，未散瞳時虹膜遮蓋前囊口。術(shù)后1周無明顯炎癥反應(yīng)。6例患者術(shù)后1個月、6月視力較術(shù)前提高5～8行，前囊口直徑達(dá)到5～7 mm，6例患者術(shù)后6個月較術(shù)后1個月時囊袋直徑無縮小。術(shù)后1個月手術(shù)前后比較結(jié)果見表1。

3 討論

在高度近視、假性囊膜剝脫、葡萄膜炎、眼外傷、色素性視網(wǎng)膜炎、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良、高齡患者中ACO更易發(fā)生。ACO的發(fā)生也與IOL的植入[2]及IOL的材料、設(shè)計(jì)等有關(guān)[3-4]。

Nd：YAG激光囊膜切開能顯著降低前囊口的張力[5]，進(jìn)而治療ACO，但Nd：YAG激光切開嚴(yán)重ACO需要較高的能量，增加了并發(fā)癥的風(fēng)險，所以并不推薦其用于嚴(yán)重ACO[6]。激光后游離的囊膜組織及碎片可導(dǎo)致炎癥，釋放出TGF-β2等眾多與ACO發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子[7]，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但Page等[8]對13例ACO患者進(jìn)行Nd：YAG激光囊膜切開治療發(fā)現(xiàn)，術(shù)前視力0.05～0.6，治療后視力提高2～4行，有1例患者復(fù)發(fā)；應(yīng)用該研究的方法選取患者的ACO程度嚴(yán)重，術(shù)前視力≤0.05，術(shù)后視力可提高5～8行，術(shù)后6個月時前囊口直徑均無明顯縮小。因此，該研究采取的新方法針對嚴(yán)重ACO有效，復(fù)發(fā)可能性較小。有報道[9]對3例患者進(jìn)行環(huán)形撕除纖維膜來治療ACO，術(shù)后視力提高0～3行，但對懸韌帶薄弱的病例采用此方法可導(dǎo)致懸韌帶損傷，造成人工晶體脫位。而該研究的方法不對囊膜施加向心拉力，對懸韌帶損傷小，降低了手術(shù)風(fēng)險。有采用玻切頭環(huán)形切除纖維組織治療ACO的病例報告[10]。使用該技術(shù)可清除囊膜組織及殘余晶狀體上皮細(xì)胞，防止放射狀撕裂口擴(kuò)大，但該報告選取患者ACO較輕，術(shù)前視力0.3，增生組織較薄。該研究中的6例嚴(yán)重的ACO纖維組織顯著增生，質(zhì)地堅(jiān)韌，前囊口直徑0～1 mm，應(yīng)用玻切頭難以有效切割囊膜組織，因此應(yīng)用玻切頭有一定局限性。

該研究采用輪輻狀放射切開的方法能安全、簡便地治療嚴(yán)重的ACO。放射切開阻斷了纖維組織切線方向的收縮力，可有效解決前囊向心收縮。這些病例中懸韌帶往往被收縮的囊袋口牽拉到近中央位置，放射狀切開可避免切斷懸韌帶，保留其對囊袋的離心牽拉作用。懸韌帶的拉力使輪輻狀放射切開所形成的鋸齒狀切緣向周邊擴(kuò)大，中央形成足夠的透明區(qū)域，術(shù)后視力0.3～0.5，均較術(shù)前明顯提高。

嚴(yán)重的ACO纖維膜較厚，與前囊緊密粘連，使用傳統(tǒng)的方法難以有效去除，強(qiáng)行剝除易造成囊膜撕裂及周圍組織損傷；而輪輻狀放射切開法操作簡單，能有效清除影響視力的中央部渾濁，不強(qiáng)行撕扯纖維膜，保證了手術(shù)安全性。

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（收稿日期：2017-02-14）