手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表在全麻手術(shù)中的應(yīng)用

黃利香+韋絮+盧慧潔

【摘要】 目的 探討手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表在全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果。

方法 按時(shí)間分段法抽取500例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組按照全麻手術(shù)預(yù)防壓瘡護(hù)理，觀察組采用手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估分值施予不同的分級(jí)護(hù)理，觀察比較兩組患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率和壓瘡程度。

結(jié)果 觀察組患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，壓瘡程度較對(duì)照組輕，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

結(jié)論 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表應(yīng)用于全麻手術(shù)患者可以有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生及減輕壓瘡程度。

【關(guān)鍵詞】 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表；全麻；壓瘡；預(yù)防護(hù)理

中圖分類號(hào)：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.023

【Abstract】 Objective To investigate the effect of pressure ulcer risk factor assessment scale on general anesthesia surgery.

Methods 500 patients were divided into control group and intervention group according to time segment method，the control group were given general anesthesia to prevent pressure sore，and the observation group were assessed with pressure ulcer risk factors assessment scale before surgery.Different grading nursing was applied according to the evaluation score，and the incidence and the degree of pressure ulcers after surgery were observed and compared between the two groups.

Results The incidence of postoperative pressure ulcers in the observation group was significantly lower than that of the the control group，and the degree of it was lighter，so difference was statistically significant（P<0.01）.

Conclusion Pressure ulcer risk factors assessment scale can effectively prevent the occurrence of pressure sores and alleviate the pressure ulcer degree in patients with general anesthesia surgery.

【Key words】 pressure ulcer risk factors assessment scale；general anesthesia；pressure ulcer；preventive care

全麻手術(shù)時(shí)由于患者長時(shí)間處于強(qiáng)迫體位、知覺喪失等原因?qū)е聣函彽娘L(fēng)險(xiǎn)大大增加。有資料報(bào)道，手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡發(fā)生的高危因素，時(shí)間>4 h，每延長30 min壓瘡的危險(xiǎn)性增加33%左右[1]。因此，壓瘡評(píng)估是預(yù)防全麻術(shù)中發(fā)生壓瘡的關(guān)鍵。手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表是錢維明等[2]學(xué)者于2013年專門針對(duì)手術(shù)患者設(shè)計(jì)的科學(xué)的手術(shù)室壓瘡評(píng)價(jià)工具。目前在臨床上應(yīng)用的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估中，尚無對(duì)全麻手術(shù)患者的針對(duì)性量表，為預(yù)防全麻手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生，我院手術(shù)室于2016年1月起采用手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)全麻手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取積極護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按時(shí)間分段采用便利抽樣法抽取2015年6月至2016年7月的500例患者為研究對(duì)象，其中男309例，女191例；年齡28～82歲，平均（52.24±8.50）歲；體重47～85 kg，平均（61.00±11.50）kg；手術(shù)時(shí)間3～9 h，平均（5.25±2.16）h；手術(shù)范圍：婦科、泌尿外科、普通外科、骨外科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科。入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)體位均為仰臥位，均采用氣管插管全麻，擇期手術(shù)，術(shù)前皮膚完整，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2.5 h（手術(shù)時(shí)間的計(jì)算方法為從麻醉醫(yī)生開始麻醉至切口縫合完畢截止），住院期間首次手術(shù)，患者及家屬知情同意自愿參與者；排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚有破損、有壓瘡、患有影響觀察的皮膚病、糖尿病、低蛋白血癥等疾病的患者。將2015年6月至12月的250例患者設(shè)為對(duì)照組，2016年1月至7月的250例患者設(shè)為觀察組，兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照全麻手術(shù)預(yù)防壓瘡護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括：合理安置手術(shù)體位、合理使用體位墊、保護(hù)受壓部位的皮膚、規(guī)范操作避免損傷患者皮膚、加強(qiáng)術(shù)中受壓部位的皮膚觀察等。觀察組采用手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表于術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估分值施予不同的分級(jí)護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1 全麻術(shù)中患者壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估和培訓(xùn)

1.2.1.1 評(píng)估

采用錢維明等[2]編制的手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表作為評(píng)估工具，該量表包含患者因素、手術(shù)因素和麻醉因素3個(gè)維度，分年齡、體重指數(shù)、活動(dòng)能力、手術(shù)體位、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間、失血量、術(shù)中施加外力、麻醉方式、受壓點(diǎn)皮膚類型、神經(jīng)感覺障礙等10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)實(shí)際權(quán)重分別賦0～8分，分值越高發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高；總分≥12分為危險(xiǎn)，≥16分為高度危險(xiǎn)，≥20分為極度高危[3]。

1.2.1.2 培訓(xùn)

為使評(píng)估量表得到正確的使用，2015年5月護(hù)士長組織全科護(hù)理人員通過課件、視頻、模擬訓(xùn)練等方法學(xué)習(xí)量表應(yīng)用的目的和意義，使用方法、測評(píng)的準(zhǔn)確度及注意事項(xiàng)，以及各?？剖中g(shù)體位擺放原則、要點(diǎn)、流程和注意事項(xiàng)，各種體位擺放的配套用具和皮膚保護(hù)器的使用等，進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，并通過考核確認(rèn)全體護(hù)理人員均熟練正確掌握后方正式啟用。

1.2.2 手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的應(yīng)用及預(yù)防護(hù)理措施

1.2.2.1 術(shù)前壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

術(shù)前1 d由巡回護(hù)士到病房行術(shù)前訪視時(shí)，采用手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)患者全身進(jìn)行綜合性評(píng)估，內(nèi)容包括患者的年齡、性別、體重、體型、身高，危險(xiǎn)部位的皮膚類型，食欲、飲食狀況，運(yùn)動(dòng)能力，組織營養(yǎng)狀況，神經(jīng)感覺障礙，藥物治療和手術(shù)時(shí)間等，向主管醫(yī)生詳細(xì)了解患者的既往病史和現(xiàn)病史、手術(shù)方式、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中施加外力等因素。

1.2.2.2 預(yù)防護(hù)理措施

根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表測評(píng)的分值結(jié)果予以不同級(jí)別的預(yù)防護(hù)理措施。①分值<12分：分值較低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性較低，給予Ⅱ級(jí)預(yù)防護(hù)理。術(shù)日晨，患者入室后巡回護(hù)士進(jìn)一步檢查其全身皮膚情況，嚴(yán)格遵照手術(shù)體位擺放的基本原則和要求擺放體位，并給予適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理器具。對(duì)骶尾部、枕部、枕骨粗隆、肘部、肩胛骨、足跟等危險(xiǎn)部位給予海綿軟墊、防壓貼、凝膠墊等預(yù)防壓瘡性保護(hù)。體位擺放完成后要進(jìn)一步詢問患者的舒適度及檢查患者肢體是否處于功能位，護(hù)士可通過雙手觸及檢查患者身體每一個(gè)受力點(diǎn)與手術(shù)床面的接觸情況。手術(shù)過程中巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察血液循環(huán)、受壓皮膚及肢體皮膚顏色等狀況，每2 h進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估1次，在不影響手術(shù)操作并與主刀醫(yī)生溝通、麻醉師允許的情況下適當(dāng)活動(dòng)患者受壓肢體和對(duì)受壓部位施行按摩等。術(shù)中可使用加溫設(shè)備做好患者的保暖措施，以預(yù)防低體溫、循環(huán)灌注不足等，增強(qiáng)皮膚抵抗力。手術(shù)結(jié)束后仔細(xì)檢查評(píng)估所有受壓部位皮膚狀況，及時(shí)做好記錄并與麻醉復(fù)蘇室護(hù)士做好手術(shù)體位、持續(xù)時(shí)間、受壓皮膚情況等詳細(xì)的交接班。②分值12～15分：有術(shù)中發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，必須積極采取防護(hù)措施規(guī)避壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，予以Ⅰ級(jí)預(yù)防護(hù)理，每隔1 h進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估1次。除上述預(yù)防護(hù)理措施外，可根據(jù)各專科并在不影響手術(shù)操作的情況下給予標(biāo)準(zhǔn)曲線仰臥位，即根據(jù)患者的生理曲線將整個(gè)手術(shù)床處于頭低腳高10°～20°，手術(shù)床背板抬高20°～30°，雙上肢外展固定但不超過90°，腿板降低15°～20°等，把患者身體與手術(shù)床面貼合，使局部皮膚的受壓面積增大，達(dá)到減少局部受壓的目的。③分值16～19分：有術(shù)中發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)，予以特級(jí)預(yù)防護(hù)理，每30 min進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估1次。除采取上述措施實(shí)施預(yù)防護(hù)理外，還應(yīng)密切觀察并保持體位墊干燥平整、無皺褶，體位墊與皮膚之間平順、無皮膚擠壓。保持臥位穩(wěn)定、肢體舒展，在不影響手術(shù)操作的情況下，可每小時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)床稍右傾、左傾，傾斜度控制在10°～15°，避免身體移位[4]。④分值≥20分：術(shù)中發(fā)生壓瘡極度高危，予以危重級(jí)預(yù)防護(hù)理，術(shù)中需隨時(shí)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估。按照壓瘡預(yù)警程序立即將評(píng)估量表、擬采取的預(yù)防護(hù)理措施上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部壓瘡監(jiān)控小組根據(jù)患者實(shí)際的病情狀況，檢查并對(duì)手術(shù)室預(yù)防護(hù)理措施進(jìn)行反饋及給出指導(dǎo)意見和建議，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)壓瘡專科護(hù)士會(huì)診共同擬定全面性、有效性、針對(duì)性的預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組術(shù)后72 h內(nèi)壓瘡發(fā)生率和壓瘡程度?；颊咝g(shù)后回房時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h由手術(shù)室護(hù)士到病房與病區(qū)責(zé)任護(hù)士按照壓瘡判定標(biāo)準(zhǔn)共同對(duì)患者的皮膚進(jìn)行評(píng)判，若術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)中的任意一級(jí)皮膚狀況為發(fā)生壓瘡。壓瘡判定標(biāo)準(zhǔn)采用2007年美國國家壓瘡咨詢工作組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）推薦的最新分期標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，參照手術(shù)急性壓瘡的分期辦法將患者皮膚情況分為4個(gè)等級(jí)。①正常：術(shù)后受壓部位皮膚完整，無壓紅；②Ⅰ級(jí)：術(shù)后受壓部位皮膚即刻出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，但3 d內(nèi)消退；③Ⅱ級(jí)：術(shù)后受壓部位皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，但3 d后仍未消退；④Ⅲ級(jí)：術(shù)后受壓部位皮膚出現(xiàn)水泡或破損，或術(shù)后3 d內(nèi)之前被列入Ⅱ級(jí)壓瘡的皮膚損害加重，出現(xiàn)破損或潰瘍的則重新納入到Ⅲ級(jí)壓瘡[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)壓瘡發(fā)生率

觀察組術(shù)后72 h內(nèi)壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)壓瘡程度比較

觀察組術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)壓瘡的患者例數(shù)均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討 論

3.1 手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表可確定全麻術(shù)中患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

手術(shù)是壓瘡發(fā)生的多原因之一，手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷稱為術(shù)中壓瘡，研究報(bào)道，術(shù)中壓瘡可能發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)，但是大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d，其發(fā)生率為3.7%～27.2%[6～7]。術(shù)中壓瘡的發(fā)生主要與手術(shù)室特異性包括手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、血流動(dòng)力學(xué)改變、術(shù)中用藥、手術(shù)床墊及其填充物、術(shù)中皮膚潮濕等密切相關(guān)，此外患者的年齡、體型、營養(yǎng)狀況、伴發(fā)疾病等內(nèi)源性因素，術(shù)中受壓部位皮膚的摩擦力、壓力和剪切力等外源因素都對(duì)術(shù)中壓瘡的發(fā)生產(chǎn)生影響。手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的研制參照Braden和Waterlow量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合了臨床實(shí)踐篩選出患者最易發(fā)生手術(shù)壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并通過專家咨詢及德爾菲法進(jìn)一步驗(yàn)證確立，具有較高的信效度（信度0.886，Cronbach，s 系數(shù)0.812），克服了既往手術(shù)室護(hù)理人員使用普通量表或僅憑借經(jīng)驗(yàn)評(píng)估手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，具有準(zhǔn)確性、針對(duì)性和科學(xué)性的特點(diǎn)，是手術(shù)室壓瘡護(hù)理科學(xué)的評(píng)價(jià)工具[2～3]，應(yīng)用于全麻手術(shù)患者的術(shù)前壓瘡評(píng)估，可確定全麻術(shù)中患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3.2 手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的應(yīng)用效果

壓瘡是嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群，有效的預(yù)防措施可降低其發(fā)生率[8]。林菊英提出[9]，除不允許翻身的特殊病人外，一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大，壓瘡是完全可以預(yù)防的。壓瘡的預(yù)見性護(hù)理是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，本研究我們術(shù)前采用手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理人員通過評(píng)分結(jié)果預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性、程度及高危因素，從而能提前采取針對(duì)性、預(yù)見性、合理、科學(xué)的護(hù)理措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生，減少了壓瘡預(yù)防護(hù)理的被動(dòng)性和盲目性，最終提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。從本研究結(jié)果可見，觀察組患者術(shù)后壓瘡發(fā)生率為4.00%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)患者4.7%～66.0%壓瘡發(fā)生率[10]，顯著低于對(duì)照組14.80%，且觀察組術(shù)后發(fā)生Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)壓瘡的患者例數(shù)均少于對(duì)照組。由此可見，將手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表應(yīng)用于全麻手術(shù)患者可以有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生及減輕壓瘡程度。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-01-20 修回日期：2017-03-28）

（編輯：潘明志）