品管圈在預(yù)防血液透析患者長期導(dǎo)管感染中的應(yīng)用

張 衡 李紅兵 吳愛純 費世枝

品管圈在預(yù)防血液透析患者長期導(dǎo)管感染中的應(yīng)用

張 衡 李紅兵 吳愛純 費世枝

目的：探討運用品管圈(QCC)在降低血液透析患者長期導(dǎo)管感染發(fā)生率中的作用。方法:成立QCC活動小組，對我中心2015年7～12月89例血液透析患者發(fā)生長期導(dǎo)管感染的原因進行調(diào)查分析，通過實施PDCA循環(huán)，制定改進對策并予以實施，統(tǒng)計2016年1～6月導(dǎo)管感染發(fā)生率，并與活動前進行比較。結(jié)果：開展6個月QCC活動后，長期導(dǎo)管感染率由15.73%下降至5.49%。結(jié)論：QCC可預(yù)防血液透析患者長期導(dǎo)管感染。

品管圈；血液透析；導(dǎo)管感染；護理

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，隨著透析患者生存時間延長、人口老齡、糖尿病、高血壓病、肥胖等疾病的發(fā)病率不斷增高，建立帶滌綸套長期導(dǎo)管成為長期血管通路很好的補充形式[1]。長期導(dǎo)管并發(fā)癥較多，易導(dǎo)致導(dǎo)管技術(shù)失敗威脅血液透析患者生存，其中導(dǎo)管相關(guān)感染是導(dǎo)管拔除的主要原因之一[2]。保持血液透析通路的健康通暢，是保證血液透析患者安全、有效進行血液透析的重要前提。品管圈(QCC)作為一種持續(xù)質(zhì)量改進的運作方式，已不斷融入醫(yī)院細節(jié)管理中，成為護理質(zhì)量管理中的重要組成部分[3]。我中心自2016年1月起運用QCC開展了對患者長期導(dǎo)管感染預(yù)防管理的實踐，降低了導(dǎo)管感染率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心現(xiàn)有維持性血液透析患者589例，2016年1～6月使用長期導(dǎo)管患者91例，其中女56例,男35例。 年齡36～84歲，平均(63.40±12.15)歲。透析齡6～55個月，平均(18.95±12.24)個月。原發(fā)病包括糖尿病腎病40例，腎小球腎炎26例，高血壓腎病14例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎3例，藥物過敏2例，其他3例。右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管82例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管7例，股靜脈置管2例。

1.2 方法

1.2.1 主題選定 建立由10名血液透析專科護士組成的品管圈，設(shè)圈長1名，輔導(dǎo)員2名為血液凈化中心兩病區(qū)護士長。圈員列出6個問題點，采用評價法確定主題，從上級要求、護士重視程度、患者需求、重要性、迫切性及圈能力等角度評價，所有成員依評價項目給予評分，總分最高者為活動主題，即“降低血液透析患者長期導(dǎo)管感染發(fā)生率”。

1.2.2 制定活動計劃 分為4個步驟[4]：預(yù)估各步驟所需時間、決定活動日程及工作分配、擬定活動計劃繪制甘特圖、并取得上級核準、進行活動進度管控。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 組織圈員收集并統(tǒng)計2015年7～12月89例長期導(dǎo)管患者發(fā)生導(dǎo)管感染14例，發(fā)生率為 15.7%。導(dǎo)管感染包括導(dǎo)管出口感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染和導(dǎo)管腔內(nèi)細菌定值。導(dǎo)管出口感染表現(xiàn)為導(dǎo)管出口局部紅、腫、僵硬、分泌物增多等。皮下隧道感染表現(xiàn)為導(dǎo)管隧道部位腫痛、擠壓隧道有膿性分泌物滲出；導(dǎo)管相關(guān)性血源感染表現(xiàn)為透析開始1～2 h后發(fā)熱、寒顫，外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性；導(dǎo)管內(nèi)細菌定植：臨床癥狀不明顯，導(dǎo)管血培養(yǎng)呈陽性。

1.2.4 要因分析 對14例發(fā)生導(dǎo)管感染患者進行調(diào)查和分析，對感染原因進行討論，利用魚骨圖分析得出7大要因，見圖1。全體圈員對14例患者進行調(diào)查，將引發(fā)感染要因的例數(shù)和比例統(tǒng)計對照，見表1。結(jié)果顯示護士操作不當、護士責(zé)任心不足、患者自護不當，占比80%，依照柏拉圖二八原則，將此三大要因列為本次QCC活動的改善重點。

表1 患者導(dǎo)管感染要因調(diào)查表

圖1 患者導(dǎo)管感染魚骨圖

1.2.5 設(shè)定目標值 根據(jù)公式：目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力)，目標值=15.7%-(15.7%×80%×68%)=7.2%。

1.2.6 制定對策組織實施 按照5W1H原則，綜合考慮措施的可行性、效果性、經(jīng)濟性、安全性及預(yù)算，針對導(dǎo)致長期導(dǎo)管感染的3個主要要因制定并實施相應(yīng)對策。(1)全體圈員根據(jù)血液凈化操作規(guī)范制定長期導(dǎo)管上下機操作規(guī)程和管理流程；組織全體護士學(xué)習(xí)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理措施，定期安排導(dǎo)管操作培訓(xùn)，加強護士責(zé)任心培養(yǎng)；強化無菌操作觀念，包括手衛(wèi)生、無菌手套的正確佩戴、消毒的基本原則、無菌區(qū)的保護、對導(dǎo)管的無觸摸操作等。護士長和責(zé)任組長考核全體護士操作，要求人人考核過關(guān)。(2)組織新職工導(dǎo)管護理操作競賽，選手和觀眾共同學(xué)習(xí)進步。(3)建立長期導(dǎo)管使用及維護記錄單，記錄導(dǎo)管使用時間、評估導(dǎo)管通暢情況、隧道口皮膚情況、封管容量及責(zé)任護士。(4)加強護理人員結(jié)構(gòu)配置，操作中合理安排患者順序，保證足夠操作時間。(5)注重環(huán)節(jié)管理：加強重點季節(jié)管理，夏季氣候潮濕悶熱，易于病原微生物的繁殖，加強敏感季節(jié)中的消毒隔離。加強重點患者管理：對高齡、抵抗力低下、易感染患者護士應(yīng)給予關(guān)注，傾聽患者主訴，注意導(dǎo)管護理及健康宣教，實施針對性護理。(6)加強患者健康教育，設(shè)計健康教育單，責(zé)任組長監(jiān)督，責(zé)任護士落實每位患者健康教育。(7)配備齊全的健康教育資料，同時注意患者家屬的健康教育育配合，相關(guān)研究表明[5]，患者依從性與家庭支持呈正相關(guān)。(8)護士長和圈長不定期巡視檢查對策實施情況。

1.2.7 標準化 (1)標準化。將長期導(dǎo)管上下機操作技術(shù)納入新職工培訓(xùn)計劃，將導(dǎo)管使用及維護記錄單應(yīng)用于日常護理工作。(2)規(guī)范管理。不定期考核長期導(dǎo)管維護操作技能，納入日常管理體系。

1.3 評價指標 統(tǒng)計2016年1～6月91例長期導(dǎo)管患者導(dǎo)管感染情況，并與QCC活動前6個月進行比較。根據(jù)QCC進步率計算公式：進步率=(改善前-改善后)/改善前×100%；目標達成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標值)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 QCC活動前后長期導(dǎo)管感染發(fā)生率比較(表2)

表2 QCC活動前后長期導(dǎo)管感染發(fā)生率比較

2.2 活動后降低長期導(dǎo)管感染進步率和目標達成率 進步率=(15.7%-5.5%)/15.7%×100%=65%；目標達成率=(15.7%-5.5%)/(15.7%-7.2%)=120%。

3 討 論

3.1 QCC預(yù)防導(dǎo)管感染效果顯著 帶滌綸套長期導(dǎo)管留置具有不影響血流動力學(xué)、不需要反復(fù)進行皮膚穿刺、良好的抗感染性能、留置取出簡單等優(yōu)點,操作安全可靠,是老年透析患者、嚴重心血管疾病及腎移植過渡期患者的最佳選擇[6]。隨著長期導(dǎo)管應(yīng)用的日益廣泛，隨之而來的相關(guān)感染也明顯增加。國外報道[7]，長期性導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率平均為29%，影響患者透析質(zhì)量、增加醫(yī)療費用，嚴重感染甚至危及患者的生命。本研究發(fā)現(xiàn)，引起患者導(dǎo)管感染的主要要因包括護士操作不當、護士責(zé)任心不足、患者自護不當。通過對這三大要因的解決，制定了長期導(dǎo)管上下機操作規(guī)程，加強了護士責(zé)任心及專業(yè)技能的培訓(xùn)，強化無菌操作觀念，完善了科室病房管理和消毒隔離工作；提高了患者和家屬對疾病的認識，培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，加強家庭自護能力。PDCA循環(huán)的不斷推進導(dǎo)管感染率由2015年7～12月的15.7%下降至2016年1～6月的5.5%。

3.2 QCC總結(jié)護理要點 長期導(dǎo)管感染的發(fā)生與導(dǎo)管的維護密切相關(guān)，導(dǎo)管護理是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要環(huán)節(jié)[8]，對于導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防的重要性遠大于治療。長期導(dǎo)管上下機需兩位專科護士配合進行，督促患者戴口罩，操作中避免與患者交流，嚴格無菌操作；導(dǎo)管出口處消毒換藥同時應(yīng)注重導(dǎo)管放置處皮膚消毒，避免導(dǎo)管與皮膚直接接觸，導(dǎo)管打開后應(yīng)盡快連接注射器、血路管或肝素帽，避免長時間與空氣接觸；治療過程使用0.5%碘伏浸泡紗布包裹導(dǎo)管外界管，外包無菌治療巾。治療后分別向動靜脈管腔脈沖式注入生理鹽水20 ml，沖凈殘血，正壓封管；注意病區(qū)開窗通風(fēng)，定期擦拭紫外線燈管，及時更換故障燈管，保證有效的空氣消毒。患者自護不當易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管感染[9]，加強對缺乏照顧、高齡、易感染等重點患者的健康教育，指導(dǎo)患者加強個人衛(wèi)生管理，夏季減少活動流汗，洗澡避免打濕輔料等。

3.3 QCC活動的意義 QCC是一個科學(xué)、務(wù)實的工作流程[10]。實施PDCA循環(huán)不斷反饋分析并完善導(dǎo)管感染預(yù)防管理的流程，病區(qū)長期導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯下降，改善了護理質(zhì)量，提升了工作效率；培養(yǎng)了護士的責(zé)任心、分析能力和?？茦I(yè)務(wù)能力，激發(fā)護士主觀能動性與工作積極性；為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，降低了長期導(dǎo)管維護費用，進而減少了患者治療支出。在QCC活動實施中，圈名、圈徽、圈歌的制作以及圈會中的頭腦風(fēng)暴分析、后期的成果匯報、PPT的制作等發(fā)掘出圈員的優(yōu)點和潛力，為今后團隊協(xié)作提供了參考[11]。開展QCC 活動，可解決臨床護理工作中存在的問題，在充分調(diào)動全體員工參與護理質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性的同時，不斷改進活動的方式和方法，既強調(diào)了預(yù)防，又強調(diào)了持續(xù)改進，使護理質(zhì)量進入持續(xù)改進的良性循環(huán)[12]。本次QCC活動在預(yù)防患者長期導(dǎo)管感染中效果確切，在應(yīng)用過程中，我們發(fā)現(xiàn)長期導(dǎo)管失功同樣困擾患者的治療與生活，我們將其作為下一期QCC活動改善主題，不斷落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

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(本文編輯 陳景景)

430022 武漢市 湖北省武漢市第一醫(yī)院血液凈化中心

張衡:男，本科，護師

2016-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.053