循證護理在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理的應用

劉佳璋 黎桂花 歐陽春蘭

循證護理在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理的應用

劉佳璋 黎桂花 歐陽春蘭

目的：探討循證護理在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理中的應用及效果。方法：將我院2010年1月～2013年12月血液科收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛患者18例作為對照組，實施常規(guī)護理干預；將2014年1月～2016年5月收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛21例作為觀察組，采用循證護理。結果：觀察組干預4周后的疼痛程度顯著低于對照組，P<0.05；觀察組干預后非阿片類止痛藥的應用率顯著高于對照組，P<0.05。結論:循證護理在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理的應用可降低患者的疼痛程度，提升非阿片類止痛藥的應用率。

循證護理；多發(fā)性骨髓瘤；疼痛管理；效果

多發(fā)性骨髓瘤是一種以克隆性B細胞的惡性增殖及異常積聚為主要特征的惡性疾病，其特點是骨髓中漿細胞的異常增生，可伴有血清和(或)尿中的單克隆免疫球蛋白異常性增高、免疫功能抑制、腎功能障礙、貧血及溶骨性病變[1-2]。多發(fā)性骨髓瘤疾病雖然經化療、自體造血干細胞抑制及來那度胺等新型藥物治療，整體生存率獲得了顯著提升，但仍然是一種無法治愈的疾病。文獻報道顯示[3]，多發(fā)性骨髓瘤疾病骨骼疼痛為首發(fā)癥狀，長期的劇烈疼痛及病理性骨折導致多發(fā)性骨髓瘤患者長期臥床，嚴重影響患者的生存質量[4]。循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，明確地、審慎地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者的愿望相結合，獲取相關證據，更好地服務于臨床護理決策[5]。本文分析了我院血液科護理組采用循證護理思想在多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛管理中的應用及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2010年1月～2013年12月血液科收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛患者18例作為對照組，將2014年1月～2016年5月收治的多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛患者21例作為觀察組，所有患者均經病理學、骨髓細胞學、分子生物學等檢查，符合血液病診斷及療效標準中關于多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準[6]。對照組患者中男11例，女7例；年齡38～79歲，平均(58.40±8.40)歲；臨床分型IgG型12例，IgA 型 5 例，其他1例；ISS國際預后分期[7]，I期4例，II期8例，III期6例；治療方案：CTX(環(huán)磷酰胺)+VAD(長春地辛+表阿霉素+地塞米松)6例，阿霉素+長春新堿+地塞米松5例，馬法蘭+沙利度胺+地塞米松3例，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松2例，其他方案1例。觀察組患者中男13例，女8例；年齡32～81歲，平均(59.20±8.90)歲；臨床分型IgG型13例，IgA型6例，其他2例；ISS國際預后分期，I期7例，II期10例，III期4例，治療方案：CTX(環(huán)磷酰胺)+VAD 7例，阿霉素+長春新堿 +地塞米松4例，馬法蘭+沙利度胺+地塞米松5例，硼替佐米+沙利度胺+地塞米松3例，其他方案2例。兩組患者在年齡、性別、臨床分型、ISS國際預后分期及治療方案等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，遵醫(yī)囑給予止痛藥處理，加強疼痛評估及不良反應監(jiān)控，報告醫(yī)師后，由醫(yī)師決定是否調整止痛方案，護理人員負責實施。觀察組則采用循證護理，具體如下：

1.2.1 確定循證問題 由血液科工作經驗豐富、具備一定科研能力的護士組成循證小組，循證問題為更好地改善多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛。

1.2.2 循證方法 對提出的問題，選擇關鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤(骨髓瘤)、癌癥，疼痛、止痛、生活質量，利用中國知網、萬方數據庫及Pubmed進行文獻篩選，評價獲取文獻的真實性及實用性，依據本科室的實際情況提出切實可行的干預方案，并執(zhí)行。

1.2.3 循證依據 Kubista等[8]研究發(fā)現，紅外線熱療后，人體的自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)的殺瘤活性增加，NK細胞的非特異性免疫可控制腫瘤的生長，滅殺血液中腫瘤細胞，減少腫瘤細胞血行播散。陸泳等[9]研究發(fā)現，采取心理干預可有效改善多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛程度，心理干預措施包含情緒護理、音樂調節(jié)、飲食調節(jié)及社會支持性干預。付玲[10]研究發(fā)現，多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛周圍適當力度的環(huán)形按摩，可減少患者的局部疼痛程度。多發(fā)性骨髓瘤患者良好的體位有助于身體的舒適，可緩解疼痛，多發(fā)性骨髓瘤患者長期臥床修養(yǎng)，翻身可促進血液循環(huán)，預防肢體痙攣，增加舒適度，由于溶骨性病變存在，翻身時應采取軸線翻身，降低不良刺激。調查發(fā)現[4]，80%以上的多發(fā)性骨髓瘤患者在病程中將出現骨?。患s60%的患者擔心出現新骨折及截癱的風險[11]，骨病及擔憂骨病、截癱限制了患者的日?；顒?，疼痛加劇，因此做好健康教育十分必要。多發(fā)性骨髓瘤疾病的破骨損傷導致骨質吸收增加，骨痛導致患者活動減少，引發(fā)高鈣血癥，高鈣血癥又將增加疼痛程度[12]，合理的飲食、飲水計劃可一定程度緩解多發(fā)性骨髓瘤患者的高鈣血癥，緩解疼痛程度[13]。相關文獻[14-15]及工作經驗總結發(fā)現，多發(fā)性骨髓瘤患者止痛藥應用存在明顯的個體化差異，不同個體對止痛藥劑量存在明顯差異，合理的止痛水平應保持多發(fā)性骨髓瘤患者疼痛評分低于4分，在此基礎上應用止痛藥實現最佳止痛效果，不良反應最低，因此應對傳統(tǒng)的止痛方案進行調整。

1.2.4 循證護理實踐

1.2.4.1 局部紅外線熱療。按照患者描述的疼痛部位、疼痛強度，采用紅外線局部照射，照射順序為由重到輕，照射時間為15～30 min，照射距離為30～60 cm，照射時以不燙手為宜。

1.2.4.2 環(huán)形按摩。中醫(yī)按摩具有疏通經絡、調和血氣、陰陽平衡、通絡止痛的功效，現代醫(yī)學研究證實中醫(yī)按摩手法作用于機體，可增加腦啡肽的分泌，并上行抑制束旁核、下行抑制脊髓背角興奮內在的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，一定程度提升機體疼痛耐受閾值，緩解疼痛。按摩方法：按摩手勢為手掌掌心或示指、中指及無名指的指中心或四指彎曲后指背，問詢患者疼痛部位，輕壓痛處，環(huán)形按摩，順時針起手10次，逆時針10次，反復按摩，指導患者及家屬掌握，疼痛出現后可自行按摩，不限制按摩時間。

1.2.4.3 體位及翻身。指導患者正確的仰臥位、側臥位、坐位姿勢，囑咐患者保持舒適的體位，盡量減少用力活動及身體負重，硬板床靜躺時，床下墊置薄的柔軟絲被，預防局部受壓；翻身時動作輕柔、協(xié)調，用力均勻，遵循軸線翻身原則，保持頭部、腰部及腿一條直線。

1.2.4.4 健康教育。健康教育的目的是促使患者形成對多發(fā)性骨髓瘤疾病正確的認知，形成良好的信念，促進良好行為的養(yǎng)成，多發(fā)性骨髓瘤患者普遍存在對新的骨病形成及截癱擔憂，強烈擔憂將降低患者的體能狀態(tài)，增強疼痛自我感觀，不愿活動，過長時間的臥床及治療、飲食依從性下降，因此健康教育亦是多發(fā)性骨髓瘤患者的護理重點，護理人員利用生活護理的間隙，了解多發(fā)性骨髓瘤患者的擔憂，耐心傾聽其主訴，以專業(yè)的角度糾正其錯誤的認知，說明積極配合治療可延緩骨痛、骨骼變形和病理骨折的進展，緩解疼痛程度。

1.2.4.5 心理指導。多發(fā)性骨髓瘤患者由于多器官病變、劇烈的骨痛影響，多數伴有明顯的自卑、焦慮、抑郁等負面情緒，部分患者甚至伴有自殺傾向，護士常深入病房與患者及家屬交流，評估患者的心理狀況及社會性支持狀況，了解患者醫(yī)療保險種類及覆蓋范圍，家庭成員對疾病的認知及態(tài)度，結合患者的基本情況，對其心理狀況進行綜合性評估，積極的采用安慰、勸解、疏導等方式調節(jié)患者情緒，指導患者一系列心理調控的方法，如注意力轉移法[16]、美好回憶法[17]、催眠暗示法[18]等，護理人員同時積極的為患者尋求社會性支持，如安排心理狀況良好的病友同一病房給予鼓勵、安慰；鼓勵患者子女、親屬多陪伴身旁，關心關愛患者等。

1.2.4.6 飲食指導。鼓勵患者每日多飲水，飲水量不少于3000 ml，以促進尿酸的排出及預防便秘；多發(fā)性骨髓瘤患者由于臥床時間長、活動量少，藥物治療及止痛藥的應用，導致消化功能下降，易出現便秘，指導患者于餐后30 min環(huán)形按摩腹部，手掌于右下腹到中上腹再到左下腹環(huán)行方向按摩，按摩時間每次不低于15 min；飲食種類上指導患者宜食用高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化食物，忌辛辣、油炸、腌制、燒烤、冷硬等刺激性食物，多使用水果蔬菜(綠色蔬菜除外)，忌高鈣食物的攝入，如牛奶、海產品、豆類產品、乳酪、黑木耳等。

1.2.4.7 三階梯止痛方案。(1)入組后首先采用疼痛尺評價患者的疼痛狀況。(2)輕度疼痛采用非阿片類止痛藥，藥物種類包含阿司匹林、消炎痛、對乙酰氨基酚等；中度疼痛采用弱阿片類止痛藥，包含可待因、曲馬多、雙氫可待因，丁丙諾啡，美沙酮等；重度疼痛采用強阿片類止痛藥處理，包含哌替啶、嗎啡、芬太尼、嗎啡控釋片(美施康定)、羥可酮控釋片(奧施康定)、芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)等。(3)口服首選，口服是最簡單、經濟、易接受的治療癌性疼痛的選擇，其可有效穩(wěn)定血藥濃度，不易成癮。(4)按時給藥，按照規(guī)定的間隔時間給藥，依據所選止痛藥物的半衰期及作用時間，定時給藥，無論患者是否疼痛發(fā)作，保證疼痛的連續(xù)緩解，維持患者疼痛處于合理水平。(5)用藥個體化，不同患者對麻醉藥品的敏感程度存在個體性差異，阿片類止痛藥物無標準用量，凡可促使疼痛緩解，且副作用最低的劑量就是最佳劑量，依據患者疼痛的強度、性質、對日常活動的影響程度、藥物耐受情況、經濟承受能力及個體偏好，個性化選擇藥物。(6)密切觀察，止痛藥使用后，加強監(jiān)護，密切觀察其不良反應、疼痛評分及疼痛緩解持續(xù)時間，適當調整藥物劑量，使患者獲得最佳止痛效果時，副作用最小。

1.3 評價指標 (1)疼痛評價。0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛，有疼痛感但不嚴重，可忍受，睡眠不受影響；4～6分為中度疼痛，疼痛明顯，無法忍受，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥；7～10分為重度疼痛，無法忍受，睡眠受到嚴重干擾，需使用鎮(zhèn)痛藥。評價時間為干預前及干預4周(上一次應用止痛藥半衰期后)評價。(2)疼痛藥物種類應用情況。非阿片類止痛藥、弱阿片類止痛藥、強阿片類止痛藥(分別用a，b，c代替)應用情況，評價時間為干預4周后。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPPS 17.0統(tǒng)計學軟件對所得數據進行處理，計數資料采用Fisher確切概率檢驗，等級資料采用Manny-whitely U檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后疼痛程度比較(表1)

表1 兩組患者干預前后的疼痛程度比較(例)

2.2 干預4周后疼痛藥物種類應用情況(表2)

表2 兩組患者干預4周后疼痛藥物種類情況 例(%)

3 討 論

循證護理的核心為分析并明確患者的護理問題后，采取多渠道的方式獲取最新、最佳、最準確的科學依據，將科學領域中最新、最好的前沿知識應用于臨床，為患者提供科學有效的個體化服務。多發(fā)性骨髓瘤患者常見的臨床癥狀為骨痛、骨折、貧血、腎功能損傷及免疫功能異常，其中骨痛是最常見的癥狀，劇烈的疼痛對患者的身體及精神造成巨大的傷害，嚴重影響患者治療的信心，降低患者治療的依從性及生活質量。病房護理人員在日常護理工作中與患者溝通交流，面對最多的亦是疼痛護理，因此做好多發(fā)性骨髓瘤患者的疼痛護理不僅對于緩解其疼痛程度，改善生活質量有巨大的幫助，還可提升血液科的整體護理質量。結果顯示，經循證護理后，觀察組干預4周后的疼痛程度明顯低于對照組，(P<0.05)，觀察組干預后非阿片類止痛藥的應用率明顯高于對照組(P<0.05)，提示循證護理在多發(fā)性骨髓瘤患者應用可有效改善其疼痛程度，提升非阿片類止痛藥的應用率。護理人員在對多發(fā)性骨髓瘤患者實施循證護理實踐中應首先想方設法的與其建立良好的信任感，良好的信任感是各項疼痛護理實施的關鍵，由于多發(fā)性骨髓瘤患者負面情緒的存在，信任感的建立并不容易，護理人員應充分利用各項技能，如整潔的儀容儀表，良好的姿態(tài)及面部表情，言談舉止禮貌、文雅，耐心傾聽，關心關愛患者，專業(yè)化的健康指導、飲食指導、心理干預，同時還應充分尊重患者，以誠相待，更好的建立信任感，確保循證護理中的各項措施得以良好實施。

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(本文編輯 陳景景)

511518 清遠市 廣東省清遠市人民醫(yī)院

劉佳璋:女，本科，主管護師

2016-12-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.042