建立并運用情景模擬法降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率的效果觀察

金艷 劉玲 李琛 敖莉 黃蔚萍

(上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院護理部，上海 201800)

建立并運用情景模擬法降低腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率的效果觀察

目的 研究情景模擬法的教育方式對腹膜透析患者的滿意度、腹膜透析知識的掌握、營養(yǎng)狀況、腹膜炎發(fā)生率等的影響。方法 選取2014年5月-2016年1月就診于我院的62例腹膜透析患者，隨機分為對照組和觀察組，各31例。對照組患者采取口頭、書面及幻燈片的健康教育方式；觀察組在此基礎上，建立情景模擬案例的教育方式，比較兩組患者在滿意度、腹膜透析知識掌握、營養(yǎng)狀況、腹膜炎發(fā)生率等方面的差異。結果 觀察組在患者滿意度、腹膜透析知識的掌握、前白蛋白、白蛋白紅細胞、血紅蛋白的數(shù)值方面均高于對照組(P<0.01)，而觀察組的腹膜炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 采用情景模擬法的健康教育方式能夠提高腹膜透析患者的滿意度、對腹膜透析知識的掌握，改善其營養(yǎng)狀況，從而降低腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率。

情景模擬法； 腹膜透析； 腹膜炎發(fā)生率； 護理

Scenario simulation; Peritoneal dialysis; Incidence of peritonitis； Nursing

腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)和血液透析(Hemo dialysis，HD)是治療終末期腎病的主要方法，且腹膜透析較血液透析更具有優(yōu)勢。在我國腹膜透析患者的年增長率為20%，遠遠超過世界水平7%[1]。隨著腹膜透析技術的不斷完善，腹腔感染率明顯下降，但腹膜炎仍是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，也是導致患者腹膜透析治療失敗的常見原因，且影響著其透析效果和病死率[2-3]。健康教育是預防和降低腹膜透析并發(fā)癥如腹膜炎發(fā)生的重要措施，但傳統(tǒng)的口頭、書面等方式的健康教育法容易出現(xiàn)偏差，缺乏直觀形象化，影響了教育效果。情景模擬法是指通過設置一種逼真的場景和管理系統(tǒng)，被訓練者按照一定的要求完成一個或一系列任務，從而鍛煉或考核其某方面的能力和水平[4-5]。筆者取2014年5月-2016年1月就診于我院的62例腹膜透析患者進行觀察，旨在探討通過建立并運用情景模擬法來對腹膜透析患者及家屬進行腹膜透析操作及相關知識的形象教育的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2016年1月就診于我院的62例腹膜透析患者，采用隨機數(shù)字表達法將其分為對照組和觀察組，各31例。入選標準：(1)選擇腹膜透析為主要治療方式的慢性腎臟病患者。(2)患者一般情況良好，無認知障礙，患者或家屬文化程度小學及以上。(3)患者或家屬愿意參加此項研究。(4)腹膜透析居家環(huán)境評估符合要求的患者。排除標準：(1)有嚴重心肺功能不全或其他較為嚴重的基礎性疾病。(2)不配合腹膜透析治療的患者。(3)失訪的患者(包括轉(zhuǎn)院的患者)。(4)退出的患者(包括轉(zhuǎn)血液透析、腎移植、死亡的患者)。(5)不愿意參加此項研究的患者。所有患者在年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檔案建立 由腹膜透析專職護士建立腹膜透析患者健康檔案，內(nèi)容包含患者姓名、年齡、性別、文化程度、家庭住址、置管時間、體質(zhì)量、血壓、尿量、營養(yǎng)狀況等基本情況及腹膜炎發(fā)生情況，便于信息資料的收集及整理。

1.2.2 對照組 對照組采取口頭、書面及幻燈片方式進行健康教育，內(nèi)容包括腹膜透析標準操作流程、居家護理注意點、常見腹膜透析并發(fā)癥處理等，對于患者居家操作環(huán)境及用物給予實地評估。健康教育時間為每3個月1次，方式為電話回訪及現(xiàn)場講授相結合。

1.2.3 觀察組 在對照組的基礎上建立情景模擬案例的教育方式：(1)護士根據(jù)《腹膜透析標準操作規(guī)程2010版》、《腹膜透析居家指導》等相關內(nèi)容來制作腹膜透析培訓及考核時使用的情景模擬案例及腹膜透析標準流程操。(2)建立情景模擬案例：由腹膜透析專職護士兩名，一人扮演家屬，一人扮演患者，場景設定為患者家中進行情景演示，并同時制作成DVD。在這些案例中不僅包括腹膜透析的標準操作流程，同時也利用一些患者經(jīng)常會出現(xiàn)的問題，如腹膜透析管路不通暢時，會隨意使用牙簽、縫衣針等盲戳；晴天房間會不使用紫外線消毒這些反面教材案例來警示患者。(3)護士教會患者或家屬腹膜透析標準流程操，并發(fā)放腹膜透析標準流程操DVD給患者，指導其在家播放學習。每3個月召集患者集體培訓一次，由專職護士兩名將腹膜透析宣教室布置成家庭透析場景，現(xiàn)場演示編制的情景模擬案例，并用食物模型演示飲食種類及方式，由患者或家屬點評。對于不能來院作集體培訓的患者，護士則用家訪形式作現(xiàn)場指導及演示。

1.3 評價指標 (1)滿意度評分：自制的“腹膜透析患者滿意度調(diào)查表”。(2)腹膜知識掌握評分：應用“腹膜透析知識問卷”。(3)患者營養(yǎng)狀況：在入組時、入組6個月、入組1年3個時段統(tǒng)計各營養(yǎng)指標變化。(4)腹膜炎發(fā)生情況。

2 結果

2.1 患者滿意度及腹透知識掌握的比較 見表1。

表1 兩組患者滿意度、腹透知識掌握比較±s) 分

注：P1為入組時、入組6個月及入組1年兩組比較；P2為組間和時間交互作用得出的結果

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

注：P1為入組時、入組6個月及入組1年兩組比較；P2為組間和時間交互作用得出的結果

2.3 兩組患者1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生比較

注：總透析月=31(患者例數(shù))×12(個月)=372(個月)

3 結論

3.1 情景模擬方式的優(yōu)勢 首先，利用情景模擬的方式對腹膜透析患者進行健康教育效果良好，它作為一種虛擬實踐性培訓與考核方法，形象而客觀，患者通過親身實踐，提升患者主動參與熱情，加強了理論與實踐的結合，避免傳統(tǒng)灌輸式的理論培訓，具有較強的吸引力和感染力。其次，情景模擬可以通過正面及反面的形式來進行，如將患者換液操作中常出現(xiàn)的一些錯誤行為做出反面例子，這樣可讓患者印象深刻，從而提高患者的依從性。再次，情景模擬可將許多突發(fā)并發(fā)癥放入其中，彌補了遇到問題再解決的傳統(tǒng)健康教育模式的不足，營造了緊張的氣氛，突出了“急、快、緊”的特點[6-7]，以培養(yǎng)患者對突發(fā)狀況的應急能力，可有效預防及處理腹膜炎的發(fā)生。最后，患者通過對換液的重復練習和疾病相關知識考核，可以使大腦記住正確動作，進而產(chǎn)生程序化動作，使訊息成為長期記憶且被存儲。

3.2 提高腹膜透析患者腹透知識的掌握 傳統(tǒng)的腹膜透析居家護理健康教育模式存在諸多不足：醫(yī)務人員在對患者反復用語言進行宣教時，易出現(xiàn)偏差，缺乏直觀形象化，影響了教育效果；患者對透析不規(guī)范的后果認識不足，導致患者對透析不依從性增加[8]；健康教育通過口頭和書面的形式，患者難免覺得枯燥乏味，既要忍受身體上的巨大痛苦，又要面臨來自經(jīng)濟方面的壓力和心理方面的創(chuàng)傷，這樣就更增加患者對腹膜透析知識掌握的難度。情景模擬法既提供了與醫(yī)院相似而安全的環(huán)境，同時還提供了模擬的患者，允許患者犯錯，不至于產(chǎn)生一種消極的心理狀態(tài)，還可以反復的練習，有利于腹膜透析知識的鞏固與學習，本研究結果顯示，觀察組在情景模擬居家護理6個月及1年后，患者腹膜透析知識水平顯著高于對照組。

3.3 改善營養(yǎng)狀況 腹膜透析患者做腹膜透析時透過腹膜每天丟失大量的蛋白質(zhì)，因此普遍存在消瘦、食欲不振或厭食、低血清蛋白等營養(yǎng)不良狀態(tài)，是透析患者低生存率、高死亡率、高住院率的的主要原因[9]。低蛋白血癥可降低機體免疫功能，增加了對細菌或病毒感染的易感性，罹患嚴重腹膜炎的概率大為增加。傳統(tǒng)的健康宣教通過圖片、視頻和文字的形式，患者往往難以掌握食物的種類、量以及水分攝入等要求。本研究結果顯示，運用情景模擬法進行居家治療6個月及1年后，觀察組的營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對照組。

3.4 減少腹膜炎的發(fā)生 腹膜炎是腹膜透析重要并發(fā)癥之一，預防腹膜炎的發(fā)生是保證腹膜透析質(zhì)量的重要手段，患者出院后，由專職人員護理改為自我護理，由于缺乏有效監(jiān)督,導致操作和護理不規(guī)范,從而使腹膜炎的發(fā)生率升高。通過運用情景模擬法，使患者的腹膜透析知識增加，更有效地規(guī)范了患者的操作和護理，加強了患者的遵醫(yī)行為，使患者從被動接受改為主動接受，同時也有效地改善了患者的營養(yǎng)狀況，本研究顯示，觀察組的腹膜炎發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，利用情景模擬法來對腹膜透析患者和家屬進行腹膜透析操作及相關知識的形象教育，能夠達到患者及家屬對腹膜透析知識的認知、依從性增高、營養(yǎng)狀況改善的目的，并最終達到減少腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生率的作用。因此，利用情景模擬法對腹膜透析患者進行健康教育的方式可在臨床工作中得到廣泛應用及推廣。

[1] Abbasi M，Chertow MG，Hall NY.End stage renal disease[EB/OL].(2010-07-19)[2011-01-02].http://clinica lev idence.bm.jcom.

[2] 余學清.腹膜透析治療學[M].北京：科學技術出版社,2008: 144-154.

[3] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2203-2210.

[4] O’Brien PD，F(xiàn)itzpatrick P，Kilmartin DJ，et al.Risk factors for endothelial cell loss after phacoemulsification surgery by a junior resident[J].J Cataract Refract Surg，2004，30：839-843.

[5] Kaljurand K，Teesalu P.Exfoliation syndrome as a risk factor for corneal endothelial cell loss in cataract surgery[J].Ann Ophthalmol， 2007，39：327-333.

[6] O’Brien PD，F(xiàn)itzpatrick P，Kilmartin DJ，et al.Risk factors for endothelial cell loss after phacoemulsification surgery by a junior resident[J].J Cataract Refract Surg，2004，30：839-843.

[7] Kaljurand K，Teesalu P.Exfoliation syndrome as a risk factor for corneal endothelial cell loss in cataract surgery[J].Ann Ophthalmol， 2007，39：327-333.

[8] 郭玲玲，胡雁，費錦萍，等.居家腹膜透析患者自我護理能力現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護理雜志，2013，48(5)：436-438.

[9] Prasad N,Gupta A,Sinha A,et al.Impact of stratification of comorbidities onnutrition indices and survival in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2009,29(S2):153-157.

上海市嘉定區(qū)科委醫(yī)學科研課題(編號：2014-KW-05 )

金艷(1977-)，女，上海，本科，主管護師，護理部副主任，從事護理管理工作

黃蔚萍，E-mail：HLB6998@126.com

金艷 劉玲 李琛 敖莉 黃蔚萍

(上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院護理部，上海 201800)

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.017

2016-11-27)