關于如何加強職工醫(yī)療保險報銷管理的建議

武強 山東省昌邑市社會保險事業(yè)管理中心

關于如何加強職工醫(yī)療保險報銷管理的建議

武強 山東省昌邑市社會保險事業(yè)管理中心

醫(yī)療改革在不斷深入，關于職工的醫(yī)療保險管理制度也在不斷完善。在關于如何申報和報銷職工醫(yī)療保險的繁多事務中，醫(yī)療改革是一個重要的方向。職工醫(yī)療保險報銷和審核問題一直都是我國醫(yī)療保險等多項事務中關鍵的問題，所以，現(xiàn)階段，關于如何加強醫(yī)療保險費用審核制度的規(guī)范性和如何加強職工醫(yī)療保險報銷管理制度以及不斷提升醫(yī)療保險費用的支出項成為現(xiàn)如今我國醫(yī)療保險事業(yè)中迫于解決的問題。而且，關于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷的問題，是當今廣大城鎮(zhèn)勞動者廣泛關注的熱點問題，這個問題，即是醫(yī)療保險中的一個重要問題，也是醫(yī)療保險中的重要環(huán)節(jié)。因此，切實加強職工醫(yī)療保險問題迫在眉睫。

職工醫(yī)療 保險報銷 管理制度

醫(yī)療保險是有國家立法規(guī)范的，并加以強制性手段實施的，主要目的是向法定范圍內(nèi)的勞動者以及其他社會人員提供必要的醫(yī)療服務和經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保險機制。我國的醫(yī)療改革制度在持續(xù)不斷的進行中。我國的一些企業(yè)和事業(yè)單位可以根據(jù)國家相關的法律法規(guī)，在對已經(jīng)購買了醫(yī)保的職工提供一定的醫(yī)療保險費用報銷，這樣一來，在職工患病時可以提供一定的基本醫(yī)療保障。我國不斷深化改革的醫(yī)療保險報銷制度不僅僅減輕了職工在患病時的醫(yī)療費用，同時強化了醫(yī)院衛(wèi)生所等內(nèi)部工作人員的整體管控意識。

一、加強職工醫(yī)療保險報銷管理工作的必要性

首先我們知道醫(yī)療保險工作與廣大職工的利益切身相關，如何醫(yī)療保險工作沒有做好，職工就沒有足夠好的工作情緒，這樣必然會影響到工作的效率。比如很多高危行業(yè)就更應該關注職工的醫(yī)療保險問題。通過加強職工醫(yī)療保險報銷管理工作，完善企事業(yè)單位的職工醫(yī)療保障制度，才能保障職工的身體健康，使得員工沒有了后顧之憂，可以更好的享受生活。最重要的是，完善的醫(yī)療保障機制可以獲得員工的信任，可以使得員工發(fā)揮潛力，用心工作。這既可以給企業(yè)帶來更高的利潤，也保證了企業(yè)，員工的雙重利益，使得企業(yè)長期穩(wěn)定的發(fā)展下去。完善的醫(yī)療保險保險管理制度，在確保職工的切實利益的過程中，也確保了我國醫(yī)療保險制度的正常運行，確保了醫(yī)療保險費用的收支平衡。

二、職工醫(yī)療保險報銷中存在的問題

（一）國家和企業(yè)包攬醫(yī)療費用，供需雙方缺乏有效制約

眾所周知，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的大部分費用都由企業(yè)和事業(yè)單位來承擔，這就造成了這樣一種現(xiàn)象——即城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費用由“第三方”來支付；另一方面，大多數(shù)的醫(yī)療機構(gòu)又施行這樣一種醫(yī)療費用機制，那就是按照項目收費。如此一來，醫(yī)療制度的提供者和需求者在很多方面都缺乏了制約機制。這種機制在很大程度會誘導職工的需求，這就導致了過度利用現(xiàn)存的醫(yī)療保險報銷制度。更有甚者往往認為，免費的醫(yī)療費用不花白不花，“一人參保，眾人沾光”這一現(xiàn)象層出不窮，這往往后導致醫(yī)療費用的大幅度浪費。

（二）缺乏籌資機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源

現(xiàn)階段的醫(yī)療保險制度實際上是企業(yè)的自我保險制度。國有企業(yè)本身制度的缺陷，在加上隨著社會的穩(wěn)定發(fā)展，企業(yè)的人員增多，長期以往，暴露了很多問題。像效率低下等很多腦已解決的問題長期放置無人管理。一些老企業(yè)、職工逐漸老化，這樣的話，醫(yī)療費用加重；導致很多企業(yè)甚至連工人的工資都發(fā)不出來，這就更加無法關注職工的醫(yī)療保障了。小企業(yè)更是如此，資金緊張，只要一兩個職工生病，根本就無法應付，這就導致了很多企業(yè)職工無法得到正常的醫(yī)療保障服務。

（三）部分衛(wèi)生設備落后，人員，醫(yī)療技術水平較低

現(xiàn)如今，我國很多的城鄉(xiāng)衛(wèi)生所的醫(yī)療設備短缺，衛(wèi)生技術人員水平較低，綜合素質(zhì)較差。這主要是因為在城鄉(xiāng)衛(wèi)生所中，受過專業(yè)醫(yī)師培訓的人相當少，而且就算有，培訓時間也是相當少的。這就難以滿足職工對醫(yī)療衛(wèi)生服務日益增長的需求。

（四）缺乏新思路和辦法

現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險制度健康發(fā)展的所在就是要根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展需要以及我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求，采取一整套完善的醫(yī)療舉辦形式、合作內(nèi)容以及合作方式，服務項目，補償機制、資金管理和監(jiān)督，尤其是能夠建立起能促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作活力和自我發(fā)展的健康機制。但是由于種種原因，城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險機構(gòu)卻缺乏這種新思路和辦法，這就非常不利于城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的發(fā)展和鞏固。

三、加強醫(yī)保報銷管理的建議

（一）設立嚴格的審查制度

我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險審核制度中，仍然存在著大量的“人情審核”。針對這一現(xiàn)狀，因此，在面對醫(yī)療保險的報銷問題中，要嚴格審查這其中的每一個環(huán)節(jié)。建立初審，復審制度，嚴格根據(jù)文件規(guī)定的審核管理制度來進行審核，做到認真細致，堅決杜絕“人情審核”。這樣一來，審核便客觀化了，其一，減少了審核過程中漏報，錯報等現(xiàn)象的出現(xiàn)，也使醫(yī)療保險的支出更加合理化。其二，建立完善的辦公會抽查制度。由醫(yī)保中心辦公會的成員對每次報銷的單位收據(jù)進行嚴格抽查，抽查結(jié)果作為當年年終考核的重要依據(jù)。這樣一來，有助于加強對醫(yī)療保險報銷管理的力度，也大大加強了支出的安全性。

（二）建立有效的激勵機制及財務管理意識

有效的激勵機制，最能夠激發(fā)財務工作者的工作積極性了。因此，在以后的財務管理工作中，基層的一些醫(yī)療機構(gòu)應該根據(jù)所處情況，制定平等公正自由的晉升機制。晉升機制由三部分組成，一是定期組織員工培訓，二定期進行考核評比，三就是提拔機制了。一旦員工滿足了這三個條件就必須予以提拔。但是衛(wèi)生所也要根據(jù)事實情況來決定，最重要的是要建立符合區(qū)域性的晉升機制，符合地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況。除了建立晉升機制之外，還應該加強財務管理工作，在確保其他工作進行到位的同時，也要真正的抓好財務工作，可以這么說，只有真正的抓好財務工作，才能夠保證醫(yī)療保險報銷工作順利進行。

（三）建立區(qū)塊管理制和報銷討論制

建立區(qū)塊管理制的主要目的就是將參保到報銷這一系列過程中的各項事務分區(qū)塊處理，從收集單據(jù)開始，到報銷醫(yī)保費用的全過程中都進行嚴格的區(qū)塊管理制度。這樣一來，就使得參與審核的每一位員工都詳細的了解到每一項醫(yī)療保險報銷業(yè)務的發(fā)生過程，這也有利于今后的咨詢工作和查詢工作。這里所說的報銷討論制并不是說每一項發(fā)生的保險業(yè)務都要經(jīng)過討論，在這里，強調(diào)的是凡是金額在5000元以上的醫(yī)療保險報銷金額單。面對這一種單子，應由辦公會以及參與初審的員工進行討論，然后在根據(jù)實際情況作出決定。這樣做的好處在于可以保證醫(yī)療基金的合理支出。

（四）建立事后責任制

保證醫(yī)療基金安全性的最后一個環(huán)節(jié)就是建立事后責任制。在每發(fā)生一筆保險費用的最后環(huán)節(jié)必然是與審核人員以及相關人員的利益相關聯(lián)的。因此，要建立完善的事后責任制。一旦發(fā)現(xiàn)保險單報銷中出現(xiàn)了問題，一經(jīng)查證就可以找出是誰的問題，這樣是誰出的問題就是誰來負責，要做到有理有據(jù)。這樣做的好處一是加強了審核人員的責任意識，二是保證了保險報銷基金的安全性。

（五）優(yōu)化醫(yī)療審查管理職位設置

對于醫(yī)療保險費用保險管理的審核人員設置，首先就要根據(jù)其業(yè)務能力的高低來進行崗位的安排。因為職工醫(yī)療保險報銷管理審核這個崗位在工作時確有其特殊性。在進行審核醫(yī)療保險費用時，首先你對我國的醫(yī)療保險政策有著一定的了解，還要具有一定的醫(yī)療基礎常識，還需要有一定的社會學基礎知識。職工醫(yī)療保險報銷的利益，與審核人員能否根據(jù)程序流程來正常處理有著很大的關系。因此這個崗位的人員首先就要有一定的社會責任心，以兢兢業(yè)業(yè)的工作態(tài)度來完成醫(yī)療保險的審核工作。其次就是要優(yōu)化崗位結(jié)構(gòu)，做好合理分工。對員工進行必要的考核，以檢驗員工是否能夠勝任其工作。在崗位確定以后，還應該在工作實踐中對崗位的合理性進行進一步優(yōu)化。以實現(xiàn)職工醫(yī)療保險報銷管理工作的目的。

四、結(jié)語

只有建立健全完善的醫(yī)療保險制度，讓公平與效率相結(jié)合，讓職工享受到切實有效的基本醫(yī)療保險報銷服務，從而調(diào)動員工的積極性。建立健全完善的醫(yī)療保障制度，減輕了企事業(yè)單位的社會壓力，有助于幫助中小型企業(yè)快速成長，建立現(xiàn)代的企業(yè)制度。現(xiàn)如今我國的醫(yī)療改革事業(yè)正在不斷地完善中，我國的醫(yī)療保險的財務管理工作也顯得更加重要。本文從現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險中存在的一些問題作出了分析，并給出了具體的建議，希望可以為我國的醫(yī)療保險事業(yè)貢獻出自己的綿薄之力。

[1]馮毅. 基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌模式研究[D].華中科技大學,2014.

[2]舒皋甫. 城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體制改革政策工具研究[D].復旦大學,2009.

[3]董黎明. 我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化研究[D].東北財經(jīng)大學,2011.

武強（1975.2-），男，漢族，山東東營人，本科學歷，科長，經(jīng)濟師，中級職稱，山東省昌邑市社會保險事業(yè)管理中心。