趾甲瓣聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部脫套狀撕脫傷

顧榮，王海文，江新民，梅雄軍，鐘達(dá)強

（廣州新江南手外科醫(yī)院 手外科，廣東 廣州 510288）

手部脫套狀撕脫傷通常為暴力拉拆、軋砸或手部卡壓后身體條件性反射回抽所致。由于傷后創(chuàng)面情況復(fù)雜，根據(jù)具體的受傷情況，治療方法也多種多樣，各有其優(yōu)缺點[1-3]。我們于 2008年 9月 -2015年5月，從盡可能減輕供區(qū)創(chuàng)傷的角度出發(fā)，對3例手部全手指脫套狀撕脫傷伴手背皮膚撕脫傷的病例，急診應(yīng)用趾甲瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面，應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)示中環(huán)小指及手背側(cè)創(chuàng)面，足部供區(qū)采用髂腹股溝皮瓣修復(fù)，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，均為男性，年齡32～45歲，平均37歲。受傷原因：機器碾軋傷2例，重物壓砸傷1例。創(chuàng)面均可見各指皮膚完全脫套狀撕脫伴手背側(cè)腕橫紋以遠(yuǎn)皮膚撕脫，撕脫皮膚大部分挫爛、失活、離斷，拇指末節(jié)粗隆骨折，肌腱、骨骼大部分完整，余示中環(huán)小指中、末節(jié)指體多發(fā)性骨折伴部分末節(jié)指骨缺損，伸屈肌腱不同程度撕脫斷裂。趾甲瓣與髂腹股溝皮瓣切取面積：6.0 cm×8.0 cm～7.0 cm×9.0 cm，皮瓣切取面積：10.0 cm×17.0 cm～12.0 cm×20.0 cm。均急診手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：采用連續(xù)硬脊膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功顯效后，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切除示中環(huán)指末節(jié)指骨，咬除中節(jié)指骨遠(yuǎn)端遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)面，發(fā)現(xiàn)示中環(huán)指近、中節(jié)指骨骨折粉碎嚴(yán)重或缺損較多者，由掌骨近端以遠(yuǎn)截骨切除。摘除拇指末節(jié)指骨碎骨，骨銼挫平拇示中環(huán)小指骨折斷端。使用直徑1.2 mm克氏針固定第1，2掌骨于拇指外展90°，并留出供拔出的尾端，截除掌骨者，使用直徑1.2 mm克氏針固定相鄰掌骨。修復(fù)斷裂的肌腱、伸肌腱腱聯(lián)合及破裂的關(guān)節(jié)囊。尋找標(biāo)記橈動脈鼻煙窩處的分支及其伴行靜脈，標(biāo)記頭靜脈及腕背側(cè)皮下淺靜脈以供吻合。尋找并標(biāo)記橈神經(jīng)淺支及掌側(cè)近拇指處的指固有神經(jīng)或指總神經(jīng)。

皮瓣設(shè)計與切?。褐谱鲀蓧K能拼接覆蓋拇指和示中環(huán)小指及手背側(cè)創(chuàng)面的布樣。⑴趾甲瓣的切取：以拇指布樣為模板，同側(cè)足趾處設(shè)計皮瓣，保留部分脛側(cè)“舌”狀瓣，分離出足背動脈及其伴行靜脈、大隱靜脈、腓深神經(jīng)、趾腓側(cè)趾底神經(jīng)后，完全掀起皮瓣，觀察皮瓣血運良好后，預(yù)留足夠受區(qū)所需血管、神經(jīng)之長度切斷后結(jié)扎動、靜脈，完全游離皮瓣。⑵股前外側(cè)皮瓣的切取：以髂前上棘與髕骨外側(cè)緣的連線為軸線，其中點附近使用多普勒超聲探測穿支點，以示中環(huán)小指及手背側(cè)創(chuàng)面制作的布樣為模板設(shè)計皮瓣，分離股外側(cè)皮神經(jīng)并標(biāo)記，分離出旋股外側(cè)動脈降支及其伴行靜脈進(jìn)入皮瓣的穿支后，掀起皮瓣，觀察血運良好后，留足夠吻合的血管長度，切斷、結(jié)扎，完全游離皮瓣。⑶髂腹股溝皮瓣的切?。阂憎母构蓽享g帶中點下方2.0 cm處股動脈搏動點至髂前上棘連線為軸線，以拇指布樣為模板設(shè)計皮瓣，分離出旋髂淺動脈及其伴行靜脈、旋髂淺靜脈，掀起皮瓣觀察血運良好后，切斷并結(jié)扎動、靜脈，完全游離皮瓣。

供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)：將髂腹股溝皮瓣置于足部供區(qū)覆蓋創(chuàng)面，于顯微鏡下調(diào)整旋髂淺動脈及其伴行靜脈與足背動脈及其伴行靜脈吻合，旋髂淺靜脈與大隱靜脈的分支吻合。髂腹股溝供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面取對側(cè)大腿韌厚皮片植皮修復(fù)。韌厚皮片切取處油紗覆蓋，加壓包扎。

手部及足部皮瓣血管吻合完成后，觀察皮瓣血運恢復(fù)良好，邊緣滲血良好即可縫合皮膚。術(shù)后放置引流條或引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者臥床7 d，患肢抬高并石膏托外固定，持續(xù)側(cè)燈保溫，48 h內(nèi)換藥取出引流管。同時予抗感染治療3 d，抗凝、抗痙攣及對癥支持治療7 d。密切觀察皮瓣整體血運變化，必要時可于皮瓣邊緣作小切口觀察滲血以明確皮瓣血運情況。術(shù)后12～14 d拆線，3周后拆除切取韌厚皮片處敷料，4周后拔除掌骨限制性內(nèi)固定并指導(dǎo)功能鍛煉。間隔3～5個月分兩次行示中環(huán)小指分指和指蹼成形術(shù)。足部皮瓣臃腫者同時行皮瓣去脂整形術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后移植皮瓣及植皮全部成活，切取韌厚皮片處大腿創(chuàng)面愈合良好，瘢痕稍增生。至最后一次手術(shù)后，3例均獲得隨訪，隨訪時間為1～12個月，平均6個月。各指掌指關(guān)節(jié)伸曲活動度0°～90°，拇指對指、對掌、外展及內(nèi)收功能良好。足部供區(qū)皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀平坦，步行良好，負(fù)重步行無疼痛。

典型病例：患者 男，36歲，機器碾軋右手致背側(cè)橈腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)、掌側(cè)拇示中環(huán)小指掌指橫紋以遠(yuǎn)皮膚脫套狀撕脫，撕脫皮膚挫爛、毀損。拇指末節(jié)指骨粗隆少許骨質(zhì)缺損，第1掌骨、近節(jié)指骨完整。示環(huán)指中末節(jié)指骨粉碎性骨折，中節(jié)中段以遠(yuǎn)指體伴隨脫套撕脫皮膚挫爛，中指近節(jié)中段以遠(yuǎn)指體伴隨撕脫皮膚離斷毀損，小指近節(jié)中段以遠(yuǎn)皮膚脫套性撕脫離斷，粗隆骨質(zhì)部分缺損。急診手術(shù)清創(chuàng)，咬除示環(huán)指中節(jié)中段以遠(yuǎn)骨質(zhì)，于第3掌骨近端截除中指，骨挫挫平拇示環(huán)小指遠(yuǎn)端指骨，修復(fù)破裂關(guān)節(jié)囊。直徑1.2 mm克氏針固定第1，2掌骨于外展位，第2，4掌骨靠攏使用1.2 mm克氏針限制性內(nèi)固定，切除中指伸肌腱，調(diào)整縫合示環(huán)指伸肌腱腱聯(lián)合并保持少許張力。標(biāo)記創(chuàng)面血管、神經(jīng)后，游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)示環(huán)小指及手背側(cè)創(chuàng)面，游離趾甲瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面，游離右髂腹股溝皮瓣修復(fù)右足創(chuàng)面，右大腿取韌厚皮片，左大腿創(chuàng)面植皮。術(shù)后傷口良好，3周給予出院。術(shù)后5個月復(fù)診行環(huán)小指分指及足部皮瓣去脂整形術(shù)。再次于5個月后行示環(huán)指分指術(shù)。間隔12個月復(fù)診時可見各指掌指關(guān)節(jié)伸曲活動度0°～ 90°，拇指對指、對掌、外展及內(nèi)收功能良好。足部供區(qū)皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀平坦，步行良好，負(fù)重步行無疼痛（圖1-15）。

3 討論

3.1 手部脫套狀撕脫傷修復(fù)方法的選擇

圖1 -3 術(shù)前創(chuàng)面

圖4 股前外側(cè)皮瓣切取

圖5 趾甲瓣切取

圖6 髂腹股溝皮瓣切取

圖7 股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)

圖8 趾甲瓣移植修復(fù)

圖9 髂腹股溝皮瓣移植修復(fù)

圖10，11 術(shù)后手部外觀

圖12 術(shù)后足部外觀

圖13 -15 術(shù)后12個月外觀及功能

手部脫套狀撕脫傷通常表現(xiàn)為大部分手部皮膚呈脫套狀撕脫，伴隨部分筋膜、肌腱、血管、神經(jīng)同時撕脫，肢體創(chuàng)面上可見外露的骨關(guān)節(jié)及肌腱組織大部分尚存在，?？砂l(fā)現(xiàn)部分指體運動功能尚完整，但血供已完全喪失。如果撕脫皮膚軟組織結(jié)構(gòu)大部分完整，皮下動靜脈系統(tǒng)尚完善，通過吻合動靜脈來恢復(fù)組織血供無疑是最完美的方法。但實際在臨床工作中遇到的情況是撕脫皮膚組織不完整，皮下血管網(wǎng)不同程度的挫傷、栓塞，無法吻合血管重建血供。而肢體創(chuàng)面上常只有骨、關(guān)節(jié)及部分筋膜殘留，通過采用制成真皮下血管網(wǎng)的組織來修復(fù)創(chuàng)面容易造成撕脫組織伴骨關(guān)節(jié)組織同時壞死，所以，大部分情況下，手部脫套狀撕脫傷只能通過皮瓣來進(jìn)行修復(fù)。傳統(tǒng)采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)雖然簡單、安全，但缺點較多，如斷蒂時間長、容易瘢痕攣縮、外形臃腫、功能差、沒有感覺等。采用胸臍皮瓣[4-6]可以修復(fù)較大面積的脫套傷，但顯得皮瓣臃腫且虎口開大受限以致功能差，供區(qū)外形影響大。壽奎水等[7]采用兩塊股前外側(cè)皮瓣Ⅰ期修復(fù)全手皮膚撕脫傷，特點是可以修復(fù)較大的面積，但術(shù)后3～4個月發(fā)現(xiàn)虎口攣縮，拇指很難建立對指、對掌功能，嚴(yán)重影響手功能的恢復(fù)，故此后他們均采用趾甲瓣來修復(fù)。劉茂文等[8]采用雙側(cè)帶足趾趾蹼的足背皮瓣組合移植治療全手皮膚套狀撕脫傷，郭建勛等[9]報道雙足趾甲瓣與足背皮瓣聯(lián)合移植修復(fù)全手脫套傷，及侯瑞興等[10]采用雙足帶有同蒂多葉的趾甲瓣移植治療全手皮膚套脫傷，都取得了滿意的療效，既恢復(fù)了外形又重建了功能，但切取面積有限，足部損傷較大，影響了足部的功能。芮永軍等[11]應(yīng)用五塊游離組織組合移植修復(fù)手部脫套傷，功能及外形都得到了改善，但供區(qū)多，創(chuàng)傷大，術(shù)式復(fù)雜，風(fēng)險高。吳震等[12]應(yīng)用趾甲皮瓣聯(lián)合修薄股前外側(cè)、髂腹股溝瓦合雙蒂皮瓣修復(fù)全手套脫傷均使拇指獲得了對指、對掌功能，但他們未進(jìn)行分指，也未強調(diào)術(shù)后足部供區(qū)的愈合情況。

綜上所述，雖然各種術(shù)式優(yōu)缺點各有不同，但都表現(xiàn)為要得到好的功能就需要供區(qū)做出代價。如何盡可能地減輕供區(qū)創(chuàng)傷并恢復(fù)手部功能，總結(jié)以上各種方法的優(yōu)缺點，我們設(shè)計了一個比較折中的方法，分三個部分來考慮。⑴拇指創(chuàng)面的修復(fù)：拇指功能最為重要，從以上各種術(shù)式可以看出，趾甲皮瓣修復(fù)手部手指脫套傷的創(chuàng)面無疑是療效最滿意的，選取趾甲瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面是最適宜的，可以獲得拇指對指、對掌的功能，獨立切取不同的皮瓣來組合修復(fù)創(chuàng)面也為虎口開大獲得了條件；⑵示中環(huán)小指及掌背側(cè)創(chuàng)面的修復(fù)：采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，雖然術(shù)后外觀及功能差于趾甲皮瓣，但不損傷足趾，避免了對足部功能的影響，而且皮瓣切取面積大于趾甲瓣，可以完全覆蓋創(chuàng)面。病例中手掌皮膚尚存在，如果面積較大可以考慮再切取股前外側(cè)皮瓣或髂腹股溝皮瓣單獨修復(fù)手掌側(cè)皮膚。總之，目的就是為了避免切取足趾減輕供區(qū)損傷，同時也可以滿足一部分患者拒絕切取足趾的要求；⑶供區(qū)的修復(fù)：足部供區(qū)采用髂腹股溝皮瓣修復(fù)，傳統(tǒng)的做法通常是于趾甲瓣供區(qū)植皮，但于趾骨上方植皮容易壞死、形成貼骨瘢痕，而且不耐磨，療效差于皮瓣。我們采用髂腹股溝皮瓣修復(fù)足部供區(qū)創(chuàng)面，髂腹股溝供區(qū)可以直接縫合，術(shù)后觀察可見足部皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀平坦，耐磨，能負(fù)重，步行良好，無疼痛。大腿取韌厚皮片植皮，術(shù)后對切取韌厚皮片的部位及大腿供區(qū)的外觀雖然有一定影響，但對功能卻沒有影響。相對于切取足趾帶足背皮瓣的創(chuàng)傷程度而言，極大地減輕了對身體的創(chuàng)傷。綜合以上三點進(jìn)行手術(shù)后，我們再每隔3～5個月分兩次將示中環(huán)小指進(jìn)行分指及指蹼成形手術(shù)，隨訪時發(fā)現(xiàn)傷手可以完成提、握、抓、夾等動作，拇指對指、對掌、外展及內(nèi)收功能良好，恢復(fù)了大部分功能，取得了滿意的療效。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴術(shù)后拇指美觀，功能良好；⑵一次修復(fù)創(chuàng)面，早期即可功能鍛煉掌指關(guān)節(jié)；⑶虎口不易攣縮，拇指外展功能好；⑷術(shù)后皮瓣能恢復(fù)大部分淺感覺；⑸髂腹股溝皮瓣修復(fù)足部供區(qū)，供區(qū)創(chuàng)傷小，術(shù)后功能、外觀恢復(fù)良好。缺點：⑴需要多次行分指及指蹼成形手術(shù)，康復(fù)時間較長；⑵術(shù)中一般不保留末節(jié)指體，較趾甲皮瓣而言，示中環(huán)小指長度短縮；⑶示中環(huán)小指外觀欠佳。

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點評：手部脫套狀撕脫傷通常表現(xiàn)為部分手部皮膚呈脫套狀撕脫或毀損，可以伴隨部分筋膜、肌腱、血管、神經(jīng)同時撕脫，肢體創(chuàng)面上可見外露的骨關(guān)節(jié)及運動裝置大部分尚存在，常可發(fā)現(xiàn)部分指體運動功能尚完整，但血供已完全喪失。嚴(yán)重的手部脫套狀撕脫傷是臨床治療的難點。作者在文章中介紹了3例手部脫套狀撕脫傷毀損手的功能重建病例?？傮w看，通過各類皮瓣的搭配組合不僅有效地覆蓋了創(chuàng)面、保留了主要的功能手指，同時，還對拇指進(jìn)行了修飾性的再造，使再造手的外觀和功能都得到了良好的修復(fù)和恢復(fù)。該類術(shù)式要求術(shù)者不僅要有扎實的手、顯微外科基本功，同時還要根據(jù)傷情合理取舍及選擇性重建。本術(shù)式的創(chuàng)新點在于對拇指的功能要素的綜合考慮，包括虎口重建、拇指的口徑、外形及拇指甲的重建。實現(xiàn)了"理念與技術(shù)同在，外形與功能齊飛"的修復(fù)重建效果。文章中，作者還對臨床上常用的游離組織組合移植毀損手功能重建的優(yōu)缺點進(jìn)行了個性化分析，并對后期整形、功能訓(xùn)練等整個圍術(shù)期的治療節(jié)奏和方法進(jìn)行了客觀的總結(jié)和評價，值得推介。

點評專家：深圳市寶安第二人民醫(yī)院集團(tuán)總醫(yī)院手外科研究所 張振偉教授