中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的臨床護(hù)理

梁淑儀，張永霞

（1.佛山市順德區(qū)伍忠佩醫(yī)院 老年科，廣東 佛山 528300；2.佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 骨傷科，廣東 佛山 528300）

糖尿病是目前發(fā)病率較高的常見(jiàn)病，隨著人口的老齡化，人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，糖尿病也逐漸成為威脅現(xiàn)代人類(lèi)健康的社會(huì)公共性問(wèn)題。糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兌鴮?dǎo)致的足部感染、潰瘍與深部組織破壞[1]，給患者身體帶來(lái)危害及巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科于2016年1月-10月，對(duì)收治的5例糖尿病足潰瘍患者，經(jīng)控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)等治療，并利用新型敷料及本院自制的生肌膏予傷口創(chuàng)面外敷換藥，全部治愈，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院2016年1月-10月收治的糖尿病足潰瘍患者20例，年齡30～75歲。按糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分級(jí)屬于1～2級(jí)的糖尿病足慢性潰瘍患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非糖尿病足性肢端壞疽；糖尿病足除局部傷口外，還存在其他器官、系統(tǒng)的嚴(yán)重感染者；不能接受或不配合治療者。最終選取5例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。

2 治療方法

2.1 全身治療

本組5例均嚴(yán)格采用控制血糖、控制感染、改善下肢血液循環(huán)和促進(jìn)細(xì)胞代謝，增加營(yíng)養(yǎng)吸收等治療。

營(yíng)養(yǎng)支持：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)、控制血糖，給予糖尿病飲食指導(dǎo)。飲食宜清淡，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選擇高纖維素含糖較少的蔬菜，適量進(jìn)食水果。給患者講授相關(guān)血糖方面的知識(shí)，讓其掌握正常的血糖波動(dòng)范圍，以利于合理調(diào)節(jié)飲食；控制每日總熱量，規(guī)律進(jìn)食，少食多餐，這樣可降低餐后血糖，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，利于血糖控制，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量。

心理輔導(dǎo)：本組有1例既往腦出血病史患者，語(yǔ)言欠清晰，交流上存在困難。護(hù)士耐心聽(tīng)取患者的要求，并盡量滿足，與其建立了良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心患者，告知患者樂(lè)觀的情緒可提高機(jī)體免疫能力，利于創(chuàng)面愈合，而精神緊張可使血糖波動(dòng)，不利于傷口愈合。由于糖尿病病程長(zhǎng)，難治愈，并發(fā)癥多，致殘率高，給患者及家屬帶來(lái)巨大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)與患者及家屬溝通，了解患者及家屬的心理問(wèn)題，講解糖尿病足的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使其對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，積極配合治療，緩解患者焦慮、恐懼的心情，使患者保持開(kāi)朗、樂(lè)觀的情緒，用良好的心態(tài)面對(duì)疾病，從而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 局部治療

根據(jù)TIME原則處理足部傷口[2]。

初期創(chuàng)面：本組傷口50%黃色腐肉，50%暗紅色肉芽，分泌物多，有異味，傷口分泌物檢驗(yàn)結(jié)果示銅綠假單胞菌。T：首先用0.9%生理鹽水清洗傷口，準(zhǔn)確評(píng)估傷口，采用外科機(jī)械清創(chuàng)＋自溶性清創(chuàng)去除壞死組織。Ⅰ：控制感染，監(jiān)測(cè)體溫和定期復(fù)查患者血糖、血常規(guī)及傷口分泌物化驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查。M：選擇銀離子敷料和泡沫敷料等達(dá)到抗菌和管理好滲液的效果，并創(chuàng)造傷口濕潤(rùn)環(huán)境。E：保護(hù)好傷口周?chē)つw，預(yù)防愈合后瘢痕形成。

中期和恢復(fù)期：經(jīng)過(guò)一周的抗生素治療和機(jī)械清創(chuàng)，足部潰瘍創(chuàng)面的傷口黃色腐肉已經(jīng)清除，滲液和異味得到控制，但肉芽顏色暗紅色，后期創(chuàng)面改用醫(yī)院自制的中藥生肌膏外敷并適度加壓包扎，達(dá)到祛腐生肌之效。經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月精心護(hù)理，傷口愈合。

2.3 功能鍛煉

指導(dǎo)四肢被動(dòng)屈伸功能鍛煉、患肢踝泵功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肢體血管栓塞。

典型病例：患者 女，65歲，主訴右足跟內(nèi)側(cè)皮膚潰瘍、滲液3個(gè)多月，既往有腦出血病史，右側(cè)肢體活動(dòng)受限；糖尿病史；否認(rèn)其余傳染病或慢性病史?；颊咴谄渌剖倚袀谇鍎?chuàng)及多次VSD治療，術(shù)程順利，拆除VSD后轉(zhuǎn)至我科門(mén)診換藥。首診查體：右足跟部可見(jiàn)潰瘍創(chuàng)面，大小約6 cm×6 cm，滲液，惡臭，偶見(jiàn)鮮紅色肉芽，邊緣皮膚質(zhì)地硬，壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，否認(rèn)其余不適。

患者血糖控制可，指尖血糖波動(dòng)在5～8 mmol/L，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)D-二聚體3.60 ug/mL，葡萄糖7.98 mmol/L，血紅蛋白74 g/L。經(jīng)兩個(gè)月左右的治療及護(hù)理，創(chuàng)面愈合（圖1-8）。

3 討論

多種疾病和創(chuàng)傷均可導(dǎo)致慢性難愈性創(chuàng)面，常見(jiàn)的如糖尿病性潰瘍、下肢靜脈曲張性潰瘍、動(dòng)脈硬化閉塞癥、肢端壞疽、壓力性損傷、重度燒傷等。其長(zhǎng)期存在不僅增加感染的機(jī)會(huì)，且可能出現(xiàn)癌變[3]，大大影響了局部組織結(jié)構(gòu)和功能。創(chuàng)面難愈的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜、治療困難，目前對(duì)慢性創(chuàng)面的治療停留在“最少的干擾”階段，還無(wú)法做到有效的控制。對(duì)該類(lèi)創(chuàng)面建立一個(gè)較為理想的環(huán)境，以加速創(chuàng)面的愈合成為公認(rèn)的臨床難題。創(chuàng)面治療從過(guò)去的任其自然愈合到使用新型敷料，創(chuàng)造有利于創(chuàng)面愈合的濕性環(huán)境，到如今利用更先進(jìn)的分子生物學(xué)技術(shù)為創(chuàng)面愈合提供有利條件，及時(shí)干預(yù)為促進(jìn)難愈性創(chuàng)面的愈合和提升患者的生活質(zhì)量起到了積極的作用。另一方面，中藥在臨床治療肢體慢性潰瘍方面被廣泛使用，特別對(duì)于西醫(yī)頗感棘手的慢性難愈性潰瘍面有獨(dú)特療效。

3.1 傷口的評(píng)估

對(duì)于糖尿病性潰瘍，首先要對(duì)病因進(jìn)行分析評(píng)估，一般分為全身性評(píng)估和局部評(píng)估。局部評(píng)估：⑴神經(jīng)性潰瘍，其病變主要在神經(jīng)方面，局部的血液循環(huán)較好，肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)存在，一般表現(xiàn)局部的麻木、干燥；⑵血管性潰瘍，以缺血性改變?yōu)橹?，一般肢端發(fā)涼，嚴(yán)重的血管搏動(dòng)消失；⑶神經(jīng)-血管性潰瘍，同時(shí)具有血管及神經(jīng)的癥狀。不同類(lèi)型的潰瘍，其治療原則也不同。神經(jīng)性潰瘍基本治療以減壓為主，血管性潰瘍首先要解決缺血的問(wèn)題。

“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”理論：足部潰瘍的局部治療原則是清創(chuàng)、減壓、改善周?chē)h(huán)、抗感染和選擇合適的敷料，其中局部清創(chuàng)至關(guān)重要。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者Falanga提出“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”的慢性創(chuàng)面處理方案[4]，即根據(jù)創(chuàng)面基底的顏色可將創(chuàng)面分為黑期、黃期、紅期、粉期，分別代表創(chuàng)面處于愈合過(guò)程中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織期、皮化期，根據(jù)創(chuàng)面的不同時(shí)期選擇不同的處理方法，創(chuàng)造一個(gè)適于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?！皠?chuàng)面床準(zhǔn)備”是一個(gè)全新的體系概念，最重要的是這個(gè)概念的提出，使慢性創(chuàng)面的局部處理和急性創(chuàng)面區(qū)分開(kāi)?！皠?chuàng)面床準(zhǔn)備”對(duì)慢性創(chuàng)面總體的要求是：識(shí)別和清除創(chuàng)面愈合的屏障，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。具體應(yīng)對(duì)不同的慢性創(chuàng)面，需具體問(wèn)題具體分析。但以下三要素是必備的，即清除壞死組織(清創(chuàng))、治療和預(yù)防細(xì)菌負(fù)荷(處理感染)、對(duì)滲出液的控制（濕性平衡）。

3.2 敷料的選擇

圖1 接診創(chuàng)面

圖2,3 早期清創(chuàng)后使用美銀和泡沫敷料

圖4 修剪肉芽水腫

圖5 -7 使用生肌膏外敷后傷口逐漸縮小

圖8 2個(gè)月左右創(chuàng)面愈合

以往對(duì)于肢體創(chuàng)面潰瘍?nèi)睋p，常采用手術(shù)清創(chuàng)、皮瓣修復(fù)的方法，但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，也存在一定的失敗率。對(duì)于糖尿病足潰瘍的患者，多合并一些基礎(chǔ)性疾病，潰瘍局部的神經(jīng)血管也發(fā)生病變，一般難以進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療?，F(xiàn)階段對(duì)于未見(jiàn)肌腱及骨外露的潰瘍創(chuàng)面，可以采取清創(chuàng)后運(yùn)用敷料外敷方法進(jìn)行治療[5-7]。目前應(yīng)用于改善傷口的敷料品種多樣，如何針對(duì)不同時(shí)期的傷口合理運(yùn)用敷料，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的至關(guān)重要。

目前常用的傷口敷料分為泡沫敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料、抗菌性敷料等。針對(duì)慢性傷口的不同時(shí)期合理的應(yīng)用各種敷料，才能夠控制傷口炎癥，改善傷口環(huán)境，促進(jìn)傷口皮膚爬行生長(zhǎng)，最終達(dá)到傷口愈合的目的，比如我們利用中西醫(yī)結(jié)合的方法來(lái)管理這類(lèi)患者的傷口。本組患者的傷口創(chuàng)面初期黃色腐肉多，滲液量多，有異味，我們選擇美銀抗菌和吸收滲液的敷料來(lái)管理傷口，待炎癥好轉(zhuǎn)時(shí)，采用生肌膏外敷促進(jìn)創(chuàng)面新皮生長(zhǎng)。生肌膏由本院骨傷科經(jīng)過(guò)多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制作而成，經(jīng)臨床應(yīng)用有較好的祛腐生肌功能，能夠較好地祛除創(chuàng)面表面的炎性壞死組織，改善創(chuàng)面血供，保持創(chuàng)面鮮紅的肉芽組織，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

糖尿病患者一般病程較長(zhǎng)，身體多虛弱，對(duì)于糖尿病足潰瘍的治療，除了重視創(chuàng)面的局部處理外，同時(shí)要對(duì)全身的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估。

本組5例經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月的門(mén)診換藥，利用中西醫(yī)結(jié)合的方法使傷口順利愈合。實(shí)踐證明，中西醫(yī)結(jié)合外治法對(duì)慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面具有促進(jìn)愈合的作用。病例的研究結(jié)果表明，美銀外用可較好地控制慢性難愈性肢體潰瘍創(chuàng)面的早期感染狀況，將慢性潰瘍創(chuàng)面改造為類(lèi)似急性創(chuàng)面。生肌膏具有較好的促進(jìn)潰瘍面的生肌作用。本方法可減少醫(yī)療費(fèi)用，降低致殘率，患者易于接受，最終取得的臨床療效令人滿意，是治療慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面的實(shí)用方法。但由于本組病例較少，其治療效果尚需進(jìn)一步在大樣本的臨床中得到驗(yàn)證。

[1]趙永橋，何穎華，智建文，等.中醫(yī)祛腐生肌法治療慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面研究現(xiàn)狀[J].北京中醫(yī)藥，2010，29（6）：466-469.

[2]陳佳麗.糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合防治研究[J]].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11(10)：826-828.

[3]李連楚.足部慢性潰瘍癌變1例[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（2）：131.

[4]Falanga V.Classifications for wound bed preparation And stimulation of chronic wounds[J].Wound Repair and Regeneration，2000，8(5)：347-352.

[5]侯振宇，劉存志.中醫(yī)外治糖尿病足的研究概況[J].中醫(yī)外治雜志，2003，12(1)：34-35.

[6]黃麗容.胰島素聯(lián)合生長(zhǎng)因子及水膠敷料治療慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面病例療效觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18(1):1-3.

[7]崔邦勝，陳棉智，郭鋒，等.水膠體結(jié)合銀離子在慢性難愈性潰瘍創(chuàng)面治療中的療效觀察[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（3）：266-268.