腹部隨意皮瓣修復(fù)手指長條狀軟組織缺損

劉書強，魏曉健

（聊城市手足外科醫(yī)院 手足外科，山東 聊城 252000）

手指軟組織缺損在臨床經(jīng)常遇到，其軟組織缺損的位置和大小形狀也各種各樣，修復(fù)方法很多，各有不同的優(yōu)勢[1]。2013-2015年，聊城市手足外科醫(yī)院采用腹部隨意皮瓣修復(fù)30例指體長條狀軟組織缺損，術(shù)后皮瓣均成活，保留了患指的外形和功能，取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男18例，女12例；年齡8～56歲，平均26.2歲。機械擠軋傷20例，電擊傷10例。拇指8例，示指5例，中指4例，環(huán)指8例，小指5例。損傷程度：創(chuàng)面位于指體的掌側(cè)或背側(cè)，軟組織缺損呈長條狀，占2節(jié)指體以上，創(chuàng)面無法直接縫合，肌腱骨質(zhì)外露。其中10例單純軟組織缺損，20例合并肌腱骨質(zhì)損傷。皮膚缺損面積：1.0 cm×3.0 cm～2.0 cm×6.0 cm。急診手術(shù)17例，擇期手術(shù)13例。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶止血，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，有骨折和肌腱損傷的先處理骨折和肌腱，最后患手?jǐn)[放舒適位置，根據(jù)手指軟組織缺損的位置和大小在患肢的同側(cè)腹壁設(shè)計腹部皮瓣。皮瓣設(shè)計成對開門狀，門兩側(cè)切除三角形的皮膚以利于皮瓣對合，以方便縫合，兩扇門的大小根據(jù)手指的位置可隨意設(shè)置，門軸的長度為缺損面的縱長，單扇門的寬度不超過門軸的3倍。局麻腹壁，根據(jù)設(shè)計的圖樣，銳性切開皮膚，切至皮下脂肪組織，修薄皮瓣，注意保留皮瓣下約2 mm厚脂肪組織，對合皮瓣后覆蓋手指創(chuàng)面，皮瓣的基底部兩側(cè)置橡皮引流條，使引流通暢，多塊紗布置于手掌指與腹壁間，使皮瓣蒂部順直，保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ悦庥绊懫ぐ暄\。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后皮瓣部予側(cè)燈保溫，常規(guī)抗炎及活血通絡(luò)對癥治療。術(shù)后第2天即換藥拔除引流條，后根據(jù)縫合口滲血滲液情況隔日換藥，密切觀察皮瓣血運及蒂部扭轉(zhuǎn)情況，幫助并指導(dǎo)患者保持患手位置，指導(dǎo)患者患肢肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周拆線，術(shù)后3周即可行皮瓣蒂部血供阻斷試驗，觀察皮瓣血供無障礙后行斷蒂術(shù)，斷蒂術(shù)后指導(dǎo)患肢肩關(guān)節(jié)康復(fù)，根據(jù)骨折肌腱愈合情況行患指功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組30例腹部隨意開門對合皮瓣均成活，無1例皮瓣成活不良情況。術(shù)后隨訪3個月～2年，平均9個月。患指屈伸活動基本正常，基本恢復(fù)抓握、持物等功能，皮瓣感覺為S2～S3。皮瓣外形不臃腫，患者比較滿意，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)綜合評價[2]：優(yōu)18例，良9例，差3例；優(yōu)良率為90%。腹部供區(qū)存留線形瘢痕，對患者無明顯影響。

典型病例：患者 男，45歲，因機器擠傷導(dǎo)致左環(huán)指掌尺側(cè)長段組織缺損合并肌腱部分缺損，患指尺側(cè)動脈神經(jīng)缺損，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。急診清創(chuàng)，予克氏針縱行固定患指保持伸直位，VSD治療，Ⅱ期行腹部隨意開門對合皮瓣修復(fù)患指軟組織缺損。如圖所示，實線為切開線，皮瓣對合后覆蓋患指創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣血運良好，14 d拆線，21 d后行皮瓣蒂部血供阻斷試驗，觀察皮瓣血供無障礙后予斷蒂術(shù)，拔除克氏針，術(shù)后皮瓣血供良好。4個月后隨訪患者，見皮瓣外觀質(zhì)地良好，感覺恢復(fù)可，環(huán)指屈伸活動良好，患者對手指恢復(fù)情況表示滿意。

圖1 術(shù)前VSD治療后

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后4個月隨訪

3 討論

手指二節(jié)指體以上的皮膚軟組織缺損需要皮瓣修復(fù)的病例，臨床不鮮見。其修復(fù)堅持“寧簡勿繁、寧近勿遠(yuǎn)、寧同勿異、寧帶蒂勿游離、寧美勿丑”的原則[3]。皮瓣術(shù)式的選擇則根據(jù)手指軟組織缺損的具體部位和大小、功能恢復(fù)的要求、術(shù)者的技術(shù)熟練程度及患者的意愿等決定。田少斌等[4]做過具體的分析。對于手指的長條狀軟組織缺損，腹部皮瓣不是唯一的選擇，可用游離皮瓣修復(fù)[5-8]，手術(shù)一次完成。但游離皮瓣技術(shù)難度頗高，術(shù)前需進行周密的設(shè)計，一般在手指應(yīng)用的游離皮瓣，解剖難度頗高，皮瓣供區(qū)有時也需要特殊處理，顯微技術(shù)和術(shù)后管理要求高，在基層醫(yī)院不易達到。也可用鄰指指動脈皮瓣修復(fù)[9]，但這種手術(shù)方式損傷健指血供，尤其在北方寒冷地區(qū)，冬季對皮瓣供指的血運有一定影響，長條狀的取皮對供皮瓣指有明顯影響。亦可用掌背皮瓣，宋濤等[10]報道掌背動脈皮瓣修復(fù)手部皮膚組織缺損，取得良好效果，但掌背動脈細(xì)小，動脈受到牽拉后易痙攣，手術(shù)操作要求精細(xì)，皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部要求寬松，且蒂部要求保留0.6～1.0 cm的筋膜蒂，皮瓣翻轉(zhuǎn)有技術(shù)難度，且在手掌背側(cè)留有明顯線形瘢痕，不符合指部皮膚缺損的修復(fù)原則[11]，皮瓣首選指掌側(cè)皮瓣，盡量少選背側(cè)（有礙美觀）及掌側(cè)（有礙功能）皮瓣。本組病例把真皮下血管網(wǎng)皮瓣[12]進行了優(yōu)化切取，成為腹部隨意開門對合皮瓣，皮瓣開門狀切取，修復(fù)指體長條狀軟組織缺損，取得滿意效果。與腹部“H”形瓦合皮瓣[13]不同的是，不必固定皮瓣的切取位置和方向，本組皮瓣可隨意在同側(cè)腹壁切取，切取時直接把皮瓣對合時出現(xiàn)的“兔耳”狀皮膚皺起提前切除，縮短手術(shù)步驟和時間。

本組病例采用腹部開門對合皮瓣修復(fù)術(shù)具有以下優(yōu)點：⑴皮瓣一次性覆蓋受區(qū)，外觀恢復(fù)滿意，不臃腫，腹部的線形瘢痕隱蔽；⑵皮瓣有兩個蒂部，兩片皮片寬又短，血運可靠豐富，成活率100%；⑶術(shù)后21 d即可斷蒂，經(jīng)臨床觀察，可以不做斷蒂試驗，斷蒂后即可功能康復(fù)，功能恢復(fù)好；⑷手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間短，適合基層醫(yī)院推廣，適合目前分級診療的政策。

注意事項：⑴皮瓣在設(shè)計時，可以根據(jù)不同的手指，將患指擺放于腹部任意舒適的位置；⑵術(shù)后患手?jǐn)[放要注意蒂部張力調(diào)整；⑶術(shù)后加強皮瓣血運觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理；⑷術(shù)后經(jīng)常更換敷料，防止蒂部皮膚潰瘍；⑸皮瓣術(shù)后第2天患側(cè)肩關(guān)節(jié)即可原位活動，斷蒂時術(shù)中可幫患者行肩關(guān)節(jié)大范圍活動，斷蒂后繼續(xù)行患肢功能康復(fù)。

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