逆行動(dòng)脈化供血靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損

江吉勇，汪慶紅，曾德慶，余純斌，盧文景，鐘少開，李培，王海文

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)茶山醫(yī)院 東莞市茶山醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523380；2.廣州新江南手外科醫(yī)院，廣東 廣州 510382）

臨床工作中，伴有深部組織骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管外露的創(chuàng)面缺損為手外傷的常見損傷，修復(fù)方式較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。自1981年Nakayama等[1]首先報(bào)道了靜脈化動(dòng)脈皮瓣（AVF）可以成活的實(shí)驗(yàn)研究后，關(guān)于AVF的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用報(bào)道較多[2-6]。我科自2013年3月-2016年8月，對(duì)30例伴手指深部軟組織外露的皮膚軟組織缺損患者行逆行動(dòng)脈化供血前臂游離靜脈皮瓣修復(fù)，取得了較為滿意的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男20例，女10例；年齡16～50歲，平均32歲。致傷原因：壓砸傷10例，電鋸傷7例，撕脫傷5例，高溫機(jī)器熱壓傷5例，絞割傷3例。右手22例，左手8例。損傷部位：拇指5例，示指10例，中指8例，環(huán)指5例，小指2例。受傷至入院時(shí)間0.5～4 h，平均1.5 h。入院檢查：所有病例均伴掌、指骨骨折及肌腱、神經(jīng)等復(fù)合組織損傷外露。創(chuàng)面有不同程度污染，皮膚軟組織缺損面積為2.5 cm×1.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。12例伴有神經(jīng)血管斷裂缺損，8例伴肌腱及指骨損傷，5例單純肌腱損傷，5例熱壓傷僅皮膚軟組織壞死。

1.2 手術(shù)方法

患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，不驅(qū)血上氣囊止血帶止血。首先徹底清創(chuàng)，清除污染及失活組織，復(fù)位指骨骨折并行克氏針內(nèi)固定，伴肌腱損傷者以“津下”縫合法修復(fù)屈肌腱，以“8”字縫合法修復(fù)伸肌腱。顯微鏡下行血管、神經(jīng)探查，找到患指雙側(cè)指固有動(dòng)脈斷端或其分支，并選取可供接合的指固有神經(jīng)斷端。按照創(chuàng)面缺損的形狀和大小，于患側(cè)前臂中段內(nèi)側(cè)或外側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣以兩條平行的靜脈為軸線，其中較細(xì)的作為動(dòng)脈化靜脈，較粗的作為回流靜脈，肉眼觀無交通支，皮瓣約大于創(chuàng)面0.5 cm。首先沿皮瓣近端切開，在深筋膜層掀起，于皮瓣內(nèi)側(cè)尋找前臂內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)皮支，切取包含皮神經(jīng)的靜脈皮瓣后，沿皮瓣靜脈干之間作弧形切口，在顯微鏡下縱行切開皮下脂肪，結(jié)扎選擇為供血?jiǎng)用}與回流靜脈干間的大部分交通支。將皮瓣不倒置覆蓋患指創(chuàng)面，與患指動(dòng)脈斷端進(jìn)行吻合，暴露皮瓣近端靜脈干，將包含較粗的回流在內(nèi)的1～2條靜脈與供區(qū)掌背側(cè)靜脈吻合；將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與手指的指固有神經(jīng)的斷端接合，重建感覺，在皮瓣下放置1～2條引流條，前臂供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息，禁止吸煙，患手持續(xù)護(hù)架側(cè)燈保溫，常規(guī)行預(yù)防感染及解痙、抗凝、改善微循環(huán)等治療，注意觀察皮瓣血運(yùn)；術(shù)后1～2 d換藥，預(yù)防皮瓣腫脹及血管吻合處積血，以免引起血供及回流障礙，視傷口情況拔除引流條。術(shù)后2～3周開始手功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組30例皮瓣術(shù)后全部成活，15例術(shù)后接近生理皮瓣，腫脹程度較生理性皮瓣高，術(shù)后1～2 d皮紋消失，未見明顯水皰產(chǎn)生；10例術(shù)后第2天皮瓣出現(xiàn)芝麻大小散在張力性水皰，呈淡黃色，術(shù)后4～5 d逐漸消退；余5例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰，呈紫紅色，皮瓣腫脹，經(jīng)換藥、拆除部分縫線減張并行活血消腫治療，7～10 d后水皰基本吸收，腫脹逐漸消退。所有創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。患者住院時(shí)間12～20 d，平均16 d?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后6～8周皮瓣逐漸變?nèi)彳洠[脹全部消退，恢復(fù)保護(hù)性觸覺，平均7周；末次隨訪時(shí)，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為8～13 mm，平均11 mm。5例皮瓣存在輕度色素沉著，余皮瓣無色素沉著，皮瓣均無硬化、攣縮等現(xiàn)象發(fā)生，耐磨，色澤外觀與受區(qū)相近。手指功能恢復(fù)滿意。末次隨訪時(shí)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[7]，優(yōu)15例，良8例，可7例。

典型病例：患者1男，28歲，右手示中指末節(jié)指體被高溫機(jī)器壓傷，背側(cè)由遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端，掌側(cè)由指腹中部至遠(yuǎn)端，創(chuàng)面蠟白，感覺血運(yùn)消失。入院后予抗炎等對(duì)癥治療，10 d后待壞死界限清楚后，擇期于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手示中指壞死組織切除，擴(kuò)創(chuàng)，游離前臂逆行動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。擴(kuò)創(chuàng)后，見右示中指遠(yuǎn)端創(chuàng)面缺損約2.5 cm×2.5 cm，于前臂內(nèi)掌側(cè)設(shè)計(jì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣，總面積約6.0 cm×3.0 cm，皮瓣內(nèi)主靜脈干無明顯交通支，內(nèi)側(cè)尋找到一條前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)皮支。顯微鏡下將皮瓣內(nèi)血管神經(jīng)解剖分離，拆分為兩個(gè)3.0 cm×3.0 cm大小的皮瓣，皮瓣不作倒置移植至受區(qū)，示中指橈側(cè)指動(dòng)脈與皮瓣較細(xì)靜脈吻合，動(dòng)脈化供血，皮瓣內(nèi)較粗靜脈與指背靜脈吻合，皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與指神經(jīng)殘端接合。術(shù)后予“三抗”等治療。術(shù)后2周皮瓣成活良好；術(shù)后1～2 d，皮瓣輕度腫脹，未見明顯水皰產(chǎn)生；術(shù)后3～4 d，皮瓣張力降低，色澤轉(zhuǎn)為淡紅，與生理性皮瓣相當(dāng)；術(shù)后2周，皮瓣順利成活 (圖1-7)。

圖1，2 術(shù)前背側(cè)、掌側(cè)外觀

圖3 術(shù)中切除壞死組織

圖4 皮瓣設(shè)計(jì)

圖5,6 術(shù)后2周皮瓣成活

圖7 術(shù)后2周皮瓣供區(qū)

圖8 術(shù)前中指缺損情況

圖9 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)

圖10 術(shù)后皮瓣血運(yùn)

圖11，12 術(shù)后2周皮瓣及供區(qū)外觀

患者2男，32歲，因左手中環(huán)指軋傷伴組織缺損2 h入院。左中環(huán)指甲板缺失，甲床挫裂，末節(jié)指骨骨折。中指指腹缺損約2.0 cm×2.5 cm，伴屈肌腱外露。入院后做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行示中指清創(chuàng)、末節(jié)骨折復(fù)位內(nèi)固定、甲床修補(bǔ)術(shù)。依照中指指腹缺損的形狀及面積大小，于前臂設(shè)計(jì)動(dòng)脈化靜脈皮瓣，皮瓣不作倒置，選擇較細(xì)的靜脈于尺側(cè)指固有動(dòng)脈殘端吻合，作為供血?jiǎng)用}重建皮瓣血運(yùn)，選擇較粗的靜脈于受區(qū)掌側(cè)靜脈吻合，順行回流。術(shù)后常規(guī)予“三抗”等對(duì)癥治療，術(shù)后第2天，皮瓣表面出現(xiàn)數(shù)個(gè)細(xì)粒狀水皰，未予特殊處理；術(shù)后第4天皮瓣水皰消退；術(shù)后2周皮瓣順利成活，未見明顯瘀紫及較大水皰產(chǎn)生。供區(qū)呈線形愈合 (圖8-12)。

3 討論

手指皮膚軟組織缺損修復(fù)方法較多，如傳統(tǒng)帶蒂鄰指皮瓣、腹部皮瓣、交臂皮瓣等帶蒂皮瓣修復(fù)，操作簡(jiǎn)便，易于存活；然而需二次斷蒂手術(shù)及長(zhǎng)期的固定患肢，不易被患者接受。指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，需破壞供區(qū)知名血管，受解剖位置和血供范圍影響較大，修復(fù)面積局限，供區(qū)需植皮修復(fù)。手作為人日常交流的“第二張臉”，對(duì)供區(qū)外觀影響較大。1981年Nakayama等[1]首先報(bào)道了AVF可以成活的實(shí)驗(yàn)研究后，國(guó)內(nèi)外同行進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用，靜脈皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的存活率已大大提高[8，9]。相比生理皮瓣，由于靜脈分布廣泛，擴(kuò)大了皮瓣供區(qū)與受區(qū)范圍，不受動(dòng)脈分布血管分布區(qū)域?qū)鹘y(tǒng)軸形皮瓣的供區(qū)與受區(qū)的限制，而且靜脈易于解剖、切取、吻合，皮瓣切取后修剪脂肪，外形美觀，供區(qū)可以直接拉攏縫合，副損傷小，前臂內(nèi)外側(cè)皮膚均有皮神經(jīng)支配，可重建受區(qū)感覺，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

3.1 動(dòng)脈化靜脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

對(duì)于動(dòng)脈化靜脈皮瓣供區(qū)的選擇，一般認(rèn)為靜脈網(wǎng)越豐富的部位越有利于皮瓣的成活，而前臂屈側(cè)具備此優(yōu)點(diǎn)，供區(qū)可以直接縫合，且同一術(shù)野操作，是動(dòng)脈化靜脈皮瓣的理想供區(qū)。原林等[10]對(duì)皮瓣靜脈構(gòu)筑及交通的應(yīng)用解剖學(xué)進(jìn)行了較全面研究，光鏡下觀察皮瓣微靜脈的構(gòu)筑，由淺入深可分為四層：⑴乳頭下微靜脈網(wǎng)；⑵網(wǎng)狀層微靜脈叢；⑶淺筋膜微靜脈網(wǎng)；⑷深筋膜微靜脈網(wǎng)。皮膚有兩套靜脈系統(tǒng)，即伴行與非伴行靜脈系統(tǒng)，而靜脈皮瓣的靜脈回流是以非伴行靜脈為主，吻合非伴行靜脈應(yīng)是臨床的首選靜脈，解剖觀測(cè)后推斷動(dòng)脈化靜脈皮瓣的血液循環(huán)是建立在非生理狀態(tài)的乳頭下微靜脈網(wǎng)。皮瓣內(nèi)的淺伴行靜脈與非伴行性靜脈雖然起源不同，回流的層次各有側(cè)重，但兩套靜脈系統(tǒng)之間還存在廣泛的吻合與交通。在微靜脈方面，各層毛細(xì)血管后微靜脈之間存在著眾多的吻合，尤其是前三層微靜脈網(wǎng)之間吻合更加豐富，但這些吻合支管徑較小，通過吻合調(diào)節(jié)皮瓣靜脈回流的范圍有限，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)的影響不大。

3.2 逆行動(dòng)脈化供血靜脈皮瓣成活機(jī)制探討

關(guān)于動(dòng)脈化靜脈皮瓣的供血途徑和生存機(jī)制，目前存在著不同的解釋。大致分為以下幾種：“海潮”式營(yíng)養(yǎng)方法論、毛細(xì)血管的彌散作用-帶走缺血組織產(chǎn)物學(xué)說、經(jīng)毛細(xì)血管前動(dòng)脈-靜脈短路途徑進(jìn)入組織學(xué)說、“迷宮”式、靜脈瓣失效途徑等[11，12]。紀(jì)樹榮等[13]認(rèn)為皮瓣獲取營(yíng)養(yǎng)可能有三條途徑：⑴動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈與小動(dòng)脈吻合支進(jìn)入小動(dòng)脈，再進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行生理性灌流；⑵動(dòng)脈血經(jīng)小靜脈直接倒灌進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，進(jìn)行非生理性灌流；⑶經(jīng)過一段時(shí)間后皮瓣與周圍正常組織建立血液循環(huán)，作為皮瓣的血供。在我們臨床工作中，不作倒置的一部分靜脈皮瓣完成血管吻合后，在確保吻合口沒有痙攣的情況下，皮瓣是蒼白的，張力與正常組織相當(dāng)。但是大部分約過半小時(shí)后，皮瓣逐步變紅潤(rùn)。我們認(rèn)為：⑴在供血?jiǎng)用}的高壓沖擊下，靠近供血?jiǎng)用}吻合口附近的靜脈瓣膜由于受到高壓、快速的動(dòng)脈血流沖擊使之受到破壞導(dǎo)致部分瓣膜失效，隨著血量增多，靜脈容量增大，動(dòng)脈高壓血流使靜脈壁擴(kuò)強(qiáng)，靜脈內(nèi)徑增大，導(dǎo)致瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全；⑵離體皮瓣由于失去交感神經(jīng)的支配，小血管暫時(shí)失去了收縮作用，更加容易引起瓣膜的關(guān)閉不全；⑶上述兩種作用及各節(jié)段靜脈血管鏈的交通支、吻合支及動(dòng)靜脈短路，加速了血液到達(dá)乳頭下微靜脈網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，完成動(dòng)脈化靜脈皮瓣的早期微循環(huán)，其主要通過靜脈系統(tǒng)的血液倒灌來提供，即動(dòng)脈血通過小靜脈-微靜脈-微靜脈-小靜脈這一非生理性循環(huán)。早期高壓動(dòng)脈的沖擊，引起靜脈血管內(nèi)皮的損傷及血管的擴(kuò)張，引起血管通透性增加，炎癥損傷因子的外滲引起炎癥反應(yīng)，組織局部壓力增高，毛細(xì)血管也因之受壓閉塞，又加重了循環(huán)阻力，炎性滲出物質(zhì)的增加進(jìn)一步加重了這種炎癥反應(yīng)。這也就是術(shù)后3～4 d，皮瓣由蒼白、潮紅到小水皰產(chǎn)生的過程。初期毛細(xì)血管的彌散作用、創(chuàng)面的滲出及回流靜脈帶走了一部分缺血組織炎性物質(zhì)，隨著皮瓣與受區(qū)毛細(xì)血管的建立，靜脈血管增生變厚及自我損傷修復(fù)，逐漸適應(yīng)了這種高壓血流的沖擊，皮瓣的血供逐步接近生理化。因此，早期的微循環(huán)障礙期如何減輕皮瓣腫脹張力、改善組織缺氧、排出有毒代謝產(chǎn)物，是皮瓣成活的關(guān)鍵。在臨床工作中，我們?cè)O(shè)計(jì)以較細(xì)靜脈動(dòng)脈化供血，選擇無肉眼觀察到的交通支或鏡下結(jié)扎筋膜下較粗交通支，利于血流能均勻、逐級(jí)地彌散分布于整個(gè)皮瓣，避免血流通過較粗的交通支通向回流靜脈，引起“動(dòng)靜脈短路”而導(dǎo)致部分皮瓣無血流分布。選擇較粗的靜脈作為回流靜脈，或通過吻合1～3條順行靜脈，增加回流，利于炎性物質(zhì)的排出，減輕皮瓣早期的壓力，使皮瓣能安全地度過早期微循環(huán)障礙。通過改良靜脈皮瓣血流分布及回流方式，使皮瓣血液循環(huán)趨于生理化，利于皮瓣成活。

3.3 逆行動(dòng)脈化供血游離靜脈皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣供區(qū)位于肢體的淺表，不犧牲動(dòng)脈，直接縫合；⑵皮瓣隨意性大，同一術(shù)野操作，切取方便，手術(shù)時(shí)間短；⑶皮瓣可以修薄，質(zhì)地接近手部，術(shù)后外形佳，不臃腫；⑷可切取前臂皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)縫合，重建感覺；⑸由于感覺重建恢復(fù)，皮瓣耐磨性好。缺點(diǎn)：⑴皮瓣質(zhì)地較生理皮瓣差，部分術(shù)后萎縮；⑵前臂遺留線形瘢痕。

3.4 注意事項(xiàng)

⑴設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)選擇肉眼觀察平行兩條靜脈作為供血及回流血管，兩條靜脈無肉眼可見交通支，是因?yàn)殪o脈瓣都在分支處，而且多數(shù)是大分支才有靜脈瓣，皮瓣無分支或交通支，吻合動(dòng)脈后皮瓣都是經(jīng)過較多、較細(xì)的分支分流，皮瓣血供較均勻，而不是通過直接交通支形成動(dòng)靜脈短路；⑵皮瓣不作倒置，因靜脈瓣較少，且動(dòng)脈壓較高，因此動(dòng)脈入皮瓣不受阻所以靜脈無需倒置，回流更通暢，選擇皮瓣較細(xì)的血管與受區(qū)動(dòng)脈吻合，選擇皮瓣較粗的血管與受區(qū)靜脈吻合，皮瓣動(dòng)脈口徑較小，回流靜脈口徑大有利皮瓣血供回流，減少術(shù)后皮瓣腫脹，使非生理性皮瓣血流動(dòng)力趨近生理皮瓣；⑶盡量多吻合回流靜脈，減輕組織腫脹，利于成活。

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