游離前臂靜脈皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手指皮膚缺損

馮鐵成，查明建，劉方剛，柯榮軍，陳春書，張立亮，范愛民

（1.鎮(zhèn)江瑞康醫(yī)院 骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212132；2.中國人民解放軍第359醫(yī)院 手外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

臨床中，手指皮膚缺損比較常見，常伴有骨與肌腱損傷并外露，臨床上盡力保留手指的長度及功能，恢復(fù)外觀。隨著解剖學(xué)及顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，小型游離皮瓣在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。2009年12月-2015年12月，我們應(yīng)用游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，取得較好的修復(fù)效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，男8例，女2例；年齡28～58歲，平均40.5歲。損傷指體：示指5例，中指3例，環(huán)指2例。致傷原因：機器擠軋傷7例，重物砸傷2例，電鋸鋸傷1例。缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～2.2 cm×6.0 cm。受傷至入院時間1.0～5.0 h，所有患者全部急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：同側(cè)上臂扎氣囊止血帶，不驅(qū)血充氣。酒精紗布擦拭前臂，用亞甲藍在前臂正中或略偏尺側(cè)皮膚上標記出兩條小靜脈的走行，明顯的交通支也可標出。靜脈之間相距1.0～2.0 cm，外觀直徑1.0～2.0 mm。其中1條較細的靜脈準備與傷指動脈吻合作為供血血管，另外1條較粗的靜脈準備與傷指靜脈吻合作為回流血管。

皮瓣切?。哼x擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，判斷傷情，沖洗傷口，徹底清創(chuàng)，將指骨骨折復(fù)位固定，修復(fù)受損的肌腱。取創(chuàng)面布樣在前臂以該兩條軸心靜脈為中心設(shè)計皮瓣，皮瓣放大10%。先切開皮瓣的一側(cè)，切取游離，軸心靜脈稍長些，結(jié)扎軸心靜脈遠端。在深筋膜下方銳性剝離，保護好皮瓣內(nèi)的靜脈及周圍組織。然后再切開皮瓣的另一側(cè)。將皮瓣順行置于受區(qū)固定，將皮瓣內(nèi)1條較細的靜脈與傷指固有動脈吻合，皮瓣另1條較粗的靜脈與傷指指背靜脈吻合。如需重建感覺，切取皮瓣時保留皮神經(jīng)與手指固有神經(jīng)斷端縫合。供區(qū)直接縫合或植皮。

1.3 術(shù)后處理

敷料包扎不宜過緊，皮瓣遠端外露便于觀察。禁煙保暖，嚴格臥床，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗炎、活血及抗痙攣藥物5～7 d。術(shù)后2周拆線，骨折愈合后開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)束通血后皮瓣顏色紅潤6例，顏色發(fā)暗2例，顏色發(fā)白2例，皮瓣均無明顯腫脹。術(shù)后第1天，皮瓣逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，毛細血管反應(yīng)迅速，皮瓣出現(xiàn)腫脹。術(shù)后第2天，其中4例皮瓣出現(xiàn)張力性水皰。術(shù)后7～10 d水皰逐漸消退并自行吸收。皮瓣表皮結(jié)痂于術(shù)后3周時去除。2例皮瓣邊緣壞死，予擴創(chuàng)后植皮延期愈合。10例皮瓣全部成活。

10例均進行10～12個月隨訪，平均11個月。術(shù)后2個月隨訪時即有保護性觸覺，術(shù)后4個月隨訪時淺痛覺部分恢復(fù)，術(shù)后11個月隨訪時皮瓣質(zhì)地適中，彈性較好，其中3例色素沉著，其余7例皮瓣的顏色和質(zhì)地接近正常。皮瓣感覺S2～S3+。皮瓣供區(qū)無疼痛，無瘢痕增生?；颊邔ζぐ晷迯?fù)手部外觀滿意評價：優(yōu)7例，良1例，可2例。手功能按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會功能評定標準評定[1]：優(yōu)6例，良2例，可2例，優(yōu)良率 80%。所有患者均回到原工作崗位。

典型病例：患者 男，35歲，因“機器擠軋致左中指疼痛、出血、活動受限2 h余”入院。查體：左中指遠節(jié)擠軋，指甲脫落，甲床損傷，遠節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面約2.0 cm×2.5 cm，遠節(jié)指骨背側(cè)外露（圖1）。左前臂設(shè)計并切取皮瓣（圖2，3）。左前臂靜脈皮瓣切取后與患指吻合修復(fù)，左前臂取皮瓣處直接縫合（圖4，5）。隨訪12個月，皮瓣及其供區(qū)外形滿意，功能優(yōu)，感覺 S3+（圖 6，7）。

3 討論

3.1 手指皮膚缺損修復(fù)方法

臨床上手指缺損比較常見，如果修復(fù)不及時，會影響手指的功能。皮膚缺損的臨床修復(fù)方法有很多。帶蒂皮瓣如腹部皮瓣、鄰指皮瓣存在術(shù)后強迫體位、周期長、需Ⅱ期斷蒂等缺點?！癡-Y”推進皮瓣、同指指動脈順行皮瓣也存在修復(fù)面積有限的缺點。隨著顯微外科技術(shù)的不斷進步，小型前臂游離皮瓣已應(yīng)用于臨床，并且取得較好的臨床效果。目前游離前臂靜脈皮瓣成活的機制尚不清楚，但在臨床上已有不少成功應(yīng)用的報道[2]。

3.2 靜脈動脈化皮瓣的成活機理

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 供區(qū)直接縫合

圖6，7 術(shù)后隨訪

1981年Nakayama[3]通過首次實驗研究大鼠動脈血經(jīng)靜脈系統(tǒng)灌注獲得成功，報道靜脈動脈化皮瓣理念。前臂靜脈皮瓣是一種典型的非生理性皮瓣，其機理是逆靜脈瓣供血、順靜脈瓣回流。大部分血液通過微靜脈直接進入皮瓣的毛細血管，部分血液則通過動脈化的短路進入微動脈后，再回流至正常的生理微循環(huán)，經(jīng)過灌注-環(huán)流、再灌注-再環(huán)流等模式早期在迷宮式場所進行能量交換。靜脈動脈化后會引發(fā)內(nèi)皮細胞的損傷，內(nèi)皮細胞損傷修復(fù)之后，新生毛細血管長入，靜脈系統(tǒng)適應(yīng)了高壓高氧的壓力梯度后皮瓣會存活[4]。我們設(shè)計的皮瓣內(nèi)血管有兩條，從理論上講皮瓣內(nèi)的血供及回流得到了保障，因此可增加皮瓣的成活幾率。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴前臂皮膚不但較薄，與手指皮膚質(zhì)地、顏色比較接近，皮瓣切取還方便，而且取皮瓣之后對供區(qū)的影響較??；⑵皮瓣內(nèi)不含主要血管，切取容易，操作方便，對供區(qū)功能無明顯影響，血管口徑與手部相接近，淺靜脈表淺而易見。且交通支較多，易于標記與切??；⑶皮瓣耐磨，不臃腫，可接合神經(jīng)恢復(fù)部分感覺，均不需二次斷蒂及整形。缺點：術(shù)前需仔細檢查靜脈的分布、走行及靜脈網(wǎng)的形態(tài)，選擇合適的前臂皮瓣供區(qū)的范圍相對較小，修復(fù)缺損較大者易壞死[5]，對術(shù)者顯微外科操作技術(shù)要求較高。當(dāng)然對身體營養(yǎng)情況差、血管條件差以及凝血功能差者我們不主張急診Ⅰ期采用靜脈游離皮瓣修復(fù)，而應(yīng)采用相對簡單的方法處理。

3.4 手術(shù)注意事項

⑴評估缺損面積，合理設(shè)計皮瓣，皮瓣放大10%左右[6]；⑵以前臂掌長肌腱為軸線尋找并行的兩條淺靜脈來切取皮瓣，以減少供區(qū)傷口；⑶皮瓣切取是在深筋膜下進行，術(shù)中保護好筋膜層中的血管網(wǎng)，防止筋膜層與皮瓣分離，注意保留肌腱腱膜淺層，保護血管免受損傷；⑷本組10例皮瓣中有4例出現(xiàn)張力性水皰，主要表現(xiàn)在前期的治療。經(jīng)我們認為一開始的病例存在著血管直徑不匹配的問題。從第5例開始，改良設(shè)計，設(shè)計的皮瓣包括兩條相對平行的一小一大的淺靜脈，皮瓣內(nèi)一條較細的靜脈與傷指動脈吻合作為供血血管，另外一條較粗的靜脈與傷指靜脈吻合作為回流血管，減輕皮瓣的腫脹，結(jié)果從第5例開始，未發(fā)生張力性水皰。

綜上所述，我們認為用游離前臂靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，是一種可行的修復(fù)方法。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015.133.

[3]Nakayama Y，Soeda S，Kasal Y.Flaps nourished by arterial inflow through the venous system：an experimental investigation[J].Plast Reconstr Surg，1981，67(3)：328.

[4]陳祿，黃文柱，楊俊貴，等.前臂動脈化靜脈皮瓣解剖分型、特點及臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38（6）：574-578.

[5]鄭大偉，黎章燦，許立，等.靜脈動脈化前臂靜脈皮瓣游離移植一期修復(fù)掌淺弓及手掌軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（1）：37-39.

[6]袁灼輝，尹志成，趙軍，等.雙靜脈皮瓣橋接移植修復(fù)手指腹皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2015，29（1）：55-56.