指動(dòng)脈背側(cè)穿支組織瓣重建甲床

沈美華，施凱兵，施曉健，張紅

（海門市人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 海門 226100）

甲床缺損是指端損傷中常見的一類損傷。由于其組織結(jié)構(gòu)特殊，處理起來非常棘手。目前，臨床多選用游離趾甲瓣、斷層甲床移植、指腹或鄰指翻轉(zhuǎn)組織瓣修復(fù)等方式再造甲床，以上方法供區(qū)損傷大，均有一定程度的并發(fā)癥。我們按照周慶文等[1]提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年8月-2016年8月入院的Ⅱ度，Ⅲ度外傷性甲床缺損患者，采用同指逆行指動(dòng)脈背側(cè)穿支組織瓣再造甲床，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例17指，男11例，女5例；年齡9～75歲，平均43.2歲。致傷原因：重物砸傷3例，夾傷4例，機(jī)器絞傷2例，銳器切割傷7例?；颊呔兄腹峭饴叮渲邪橛心┕?jié)指骨粗隆缺損9例，部分皮質(zhì)缺損7例，甲床缺損面積9 mm×11 mm～16 mm×18 mm，受傷至入院時(shí)間為2 h以內(nèi)。根據(jù)周慶文分類標(biāo)準(zhǔn)，將甲床損傷分為4度：Ⅰ度：缺損直徑＜5 mm；Ⅱ度：缺損直徑5～10 mm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質(zhì)損傷。本組患者Ⅱ度4指，Ⅲ度13指。排除：甲基質(zhì)破壞、伴有指腹大面積缺損、依從性差及失訪者。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)皮膚消毒，采用臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂或指根部上止血帶。清理創(chuàng)面內(nèi)污染組織，以橈側(cè)或尺側(cè)指動(dòng)脈背側(cè)穿支的走行為軸線，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近端2 mm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，按創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)穿支組織瓣，組織瓣帶8 mm的筋膜蒂?！癝”形切開皮膚、皮下組織，在組織瓣的近端分離兩側(cè)皮膚，顯露筋膜組織，然后按設(shè)計(jì)線切開深筋膜，在伸肌腱表面由近及遠(yuǎn)分離、掀起組織瓣，將指動(dòng)脈中節(jié)、近節(jié)背側(cè)穿支帶入組織瓣內(nèi)，保留供區(qū)伸肌腱腱膜。游離成功后，保護(hù)甲基質(zhì)，開放皮下隧道，將組織瓣旋轉(zhuǎn)約170°移至受區(qū)覆蓋創(chuàng)面，可吸收線縫合甲床。

再選用無菌輸液管壺剪取患指原甲板大小作為甲板替代物，在其表面用尖刀均勻作三角形開口，以便甲下瘀血排出，用1/0絲線縫合固定于甲床邊緣皮膚。供區(qū)皮膚原位縫合。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～2 d，患肢抬高，術(shù)后2～3 d更換敷料。換藥時(shí)注意觀察組織瓣血供、甲下有無積血、甲板引流孔是否通暢，2周后拆除甲板替代物縫線。

2 結(jié)果

術(shù)后16例17指組織瓣全部成活，2指出現(xiàn)創(chuàng)面滲出，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其余創(chuàng)面愈合良好。本組全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均8.9個(gè)月。除2指指甲生長欠佳、增厚、表面毛糙及不平整外，其余指甲面光滑、平整，指尖捏持功能正常，叩擊無疼痛（圖1-6）。根據(jù)指甲再生療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu) 9指，良5指，可2指，差1指，優(yōu)良率82.3%。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

甲床可分為甲根和甲半月下方的甲基質(zhì)和甲床中遠(yuǎn)端的非甲基質(zhì)。甲基質(zhì)內(nèi)上皮細(xì)胞增殖旺盛，是甲的生發(fā)點(diǎn)，其逐漸角化可形成甲板，并能促使甲板向遠(yuǎn)端生長。非甲基質(zhì)提供甲向指尖生長的滑面，與甲生長無關(guān)，僅為甲生長提供模板[3]，兩者在手術(shù)后遺癥方面，非甲基質(zhì)手術(shù)不易形成瘢痕[4]。甲床的解剖、生物學(xué)特點(diǎn)為我們手術(shù)方法的創(chuàng)新提供了可行性。在外傷性甲床缺損中，在甲基質(zhì)完整的前提下，只要替代物提供甲中、遠(yuǎn)端平整、光滑的模板、基床，重建的甲床就能新生出平整的指甲。

根據(jù)謝松林[5]，周信榮[6]等的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)拇指橈側(cè)、尺側(cè)各存在2～6支固有動(dòng)脈穿支，近節(jié)近段及中段均各存在較恒定的一背側(cè)穿支，掌指關(guān)節(jié)及近節(jié)中段，橈側(cè)穿支數(shù)及穿支外徑大于尺側(cè)。2～5指橈側(cè)、尺側(cè)各存在2～8支固有動(dòng)脈穿支，近節(jié)指節(jié)中段、遠(yuǎn)段，中節(jié)指節(jié)近段或中段均各存在較恒定的一背側(cè)穿支，且穿支的上下行支間和指背動(dòng)脈、掌背動(dòng)脈間均存在直接連接或間接連接形成鏈狀血管供血。因此，以指固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂的逆行指背筋膜組織瓣解剖簡單、快捷，旋轉(zhuǎn)弧長，有利于修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)較大面積的軟組織缺損。本文只切取指背筋膜瓣，保留手指原有皮膚，逆行修復(fù)指端甲床創(chuàng)面，損傷小。用筋膜瓣代替甲床，是良好的替代物。

近年來眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，甲床縫合后最好用原甲板或其他材料（硅膠片、塑料板等）修剪成原甲板形狀進(jìn)行回置，并采用“U”形或“X”形縫合進(jìn)行固定，確保甲板替代物與甲床緊密貼合。使指甲與甲床之間形成纖維凝血塊，產(chǎn)生膠原物質(zhì)，促使甲床貼緊附著[7]。本組病例基于這些理論基礎(chǔ)，利用指動(dòng)脈背側(cè)穿支組織瓣重建甲床中的非甲基質(zhì)，避免了指骨外露，消滅了創(chuàng)面，為再造甲床提供了載體，為指甲的順利生長提供了基床，并采用輸液管壺替代甲板原位縫合固定，替代甲板與殘存甲根處甲板縫合，使甲床得以平整生長。

3.2 甲床損傷的個(gè)性化治療

指甲是指端的一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)，除有美容功能外，還具有夾板的作用，能起到保護(hù)指尖和掌側(cè)皮膚、協(xié)助指尖捏持的作用，甲床還能起到粘附和引導(dǎo)指甲以及指甲定形的作用。因此，早期修復(fù)與重建甲床損傷顯得尤為重要。甲床損傷是常見的門、急診疾病，占指端損傷的15%～24%[8]。根據(jù)周慶文甲床損傷的分類標(biāo)準(zhǔn)，以及患者自身的條件、個(gè)人差異及甲床損傷的類型及程度，我們應(yīng)采取個(gè)性化的手術(shù)治療方法，無論采用何種組織替代甲床，均需盡可能恢復(fù)甲床的表面。Ⅰ度缺損可采用拔甲術(shù)、甲床縫合處理；Ⅲ度～Ⅳ度可采用各類帶蒂皮瓣、趾甲瓣、殘端修整術(shù)。其中，趾甲床皮瓣[9]是修復(fù)Ⅲ度～Ⅳ度甲床損傷較理想的治療方法。對(duì)于Ⅱ度～Ⅲ度甲床損傷的治療頗有爭議，大部分以各種帶蒂皮瓣、甲床斷層轉(zhuǎn)位、斷層游離移植[10]修復(fù)、指骨鉆孔、VSD治療、殘存甲床微粒移植、自體真皮移植等治療為主[11，12]。每種治療方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者需掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者的綜合情況判定并選擇適宜的手術(shù)方式。

圖1 術(shù)前甲床缺損

圖2 術(shù)中皮瓣游離

圖3 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5 供區(qū)線形瘢痕

圖6 術(shù)后功能

3.3 組織瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

指動(dòng)脈背側(cè)穿支組織瓣主要用于Ⅱ度和Ⅲ度甲床缺損，組織瓣與甲床縫合，可作為甲床面積擴(kuò)大的載體，質(zhì)地薄，是甲床的良好替代品。供區(qū)位于手指背側(cè)，屬于非功能區(qū)域，對(duì)指體損傷小，不損傷指固有動(dòng)脈、神經(jīng)，修復(fù)后再生的甲床平整，無甲脊、甲溝生長。游離趾甲移植操作繁瑣，需犧牲部分足趾，且指甲畸形率較高；自體真皮成活率較低，且不能完全替代甲床組織；短縮甲床缺損區(qū)骨質(zhì)會(huì)導(dǎo)致手指短縮、指甲短小畸形。與指腹翻轉(zhuǎn)筋膜瓣[13]相比，不需損傷指腹，不破壞指腹的感覺神經(jīng)、觸覺小體，解剖層次淺，對(duì)供區(qū)破壞小。與鄰指翻轉(zhuǎn)組織瓣[14]相比，無需二次斷蒂，無蒂部撕脫的風(fēng)險(xiǎn)，感染的機(jī)會(huì)少。與其他帶蒂皮瓣相比，無需剔除甲根，能保留殘甲，并能再造出甲床。與游離斷層甲床相比，甲床厚度適中，不損傷原有甲床。所以，具有手術(shù)操作簡單、快捷，成活率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)。而且切取穿支組織瓣后對(duì)手指的屈伸、抓捏等功能均無影響。缺點(diǎn)：該穿支組織瓣血管蒂較細(xì)，易引起靜脈回流不暢致組織瓣腫脹、邊緣部分壞死。應(yīng)在不影響組織瓣外觀及旋轉(zhuǎn)的前提下，盡量增寬筋膜蒂來改善靜脈回流。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免Ⅳ度甲基質(zhì)損傷的患者入組，導(dǎo)致手術(shù)失敗；⑵穿支組織瓣的供區(qū)應(yīng)略大于受區(qū)，使其在無張力條件下轉(zhuǎn)移，條件允許可切取一窄條皮蒂，使組織瓣蒂部不被扭曲或擠壓；⑶操作要輕便，防止筋膜回縮后，創(chuàng)面無法完全覆蓋；⑷穿支組織瓣的延展性較好，甲床及指端側(cè)方缺損，切取組織瓣可攜帶指掌側(cè)脂肪組織填塞缺損區(qū)；單純甲床缺損，可選擇指背側(cè)靠近伸肌腱側(cè)組織瓣覆蓋缺損區(qū)；⑸若合并有其他組織缺損，可設(shè)計(jì)成筋膜皮瓣、串聯(lián)皮瓣、雙葉筋膜瓣等多種形式；⑹甲板替代物，以不影響組織瓣血供及利于創(chuàng)面引流為宜；⑺圍手術(shù)期處理要得當(dāng)，積極處理并發(fā)癥。

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