脛前后動脈殘端的病理變化及用作游離皮瓣的供血動脈修復(fù)小腿軟組織缺損

姚陽，孫潔，李崇杰，梁曉旭，沙德峰

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 1.手外一科；2.病理科，遼寧 沈陽 110024）

小腿軟組織嚴(yán)重缺損常伴有脛前或脛后動脈斷裂缺損。在行游離皮瓣移植修復(fù)時，因動脈殘端炎性浸潤、閉塞或需超長段血管移植，被認(rèn)為不宜做為皮瓣移植的供血動脈[1，2]。雖有病理研究顯示，損傷動脈殘端于發(fā)出分支以近的主干管壁結(jié)構(gòu)完好[3]，但能否用做吻接皮瓣的供血動脈尚無較大樣本報道。為探討小腿軟組織缺損病例中，脛前、后動脈殘端病理變化及應(yīng)用動脈殘端做為皮瓣移植供血動脈的可行性，2007年1月-2017年5月，我院對20例小腿軟組織缺損合并脛前或脛后動脈損傷的病例，采用以動脈殘端供血的游離皮瓣移植修復(fù)，臨床效果良好，并對動脈殘端分段取材，做病理檢查，進一步了解其病理變化特點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男11例，女9例；年齡16～62歲，平均43歲。左小腿13例，右小腿7例。致傷原因：交通傷12例，重物擠壓傷8例。所有病例均有小腿軟組織缺損，缺損面積8.0 cm×10.0 cm～18.0 cm×30.0 cm，創(chuàng)面內(nèi)肌腱骨外露，均伴有脛前或脛后動脈斷裂缺損。動脈損傷情況：9例脛前動脈及5例脛后動脈為外傷時斷裂缺損，Ⅰ期急診手術(shù)時予以結(jié)扎；5例脛前動脈及1例脛后動脈為外傷時挫傷，清創(chuàng)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)已栓塞，予以切斷結(jié)扎。脛前動脈斷裂缺損的14例足背動脈搏動未觸及，脛后動脈搏動良好。脛后動脈斷裂缺損的6例脛后動脈搏動未觸及，足背動脈搏動良好。所有患者患肢色澤紅潤。外傷至皮瓣移植時間為3～62 d。

1.2 方法

受區(qū)準(zhǔn)備及標(biāo)本切?。簞?chuàng)面徹底清創(chuàng)后，沿斷裂缺損的脛前或脛后動脈殘端向近側(cè)解剖，在非炎性區(qū)域內(nèi)，尋找主干動脈發(fā)出的距離斷端最近的動脈分支，在距離發(fā)出分支處各5.0 mm切取動脈主干。將射血有力的分支近端主干清創(chuàng)備用，同時游離大隱或小隱靜脈做為靜脈吻合血管備用。

圖1 分支近端HE染色：可見內(nèi)膜連續(xù)，管壁結(jié)構(gòu)存在，無明顯破壞（×100）

圖2 分支近端HE染色：可見內(nèi)膜部分剝脫，中膜部分變性（×100）

皮瓣設(shè)計及切?。簠⒄账搴Ｃ鞯萚4]報道的方案切取股前外側(cè)皮瓣。

皮瓣轉(zhuǎn)位：將股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，顯微鏡下用10/0無損傷尼龍線將旋股外側(cè)動脈降支與游離好的脛前或脛后動脈端端吻合，降支伴行靜脈與大隱或小隱靜脈端端吻合，如有血管缺損，則切取對側(cè)大隱靜脈移植，移植長度5.0～12.0 cm。本組動脈吻合中采用血管移植6例，靜脈吻合中血管移植4例；吻合脛前動脈14例，吻合脛后動脈6例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后絕對臥床，皮瓣處用烤燈照射，應(yīng)用敏感抗生素，常規(guī)抗凝、抗炎、抗痙攣治療10 d，密切觀察皮瓣微循環(huán)變化。

1.4 標(biāo)本制作

將切取的脛前、后動脈主干標(biāo)本分為分支近端組和分支遠端組，經(jīng)中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，制成 4 μm 切片，常規(guī) HE 染色（圖 1，2）。

1.5 標(biāo)本觀察及統(tǒng)計學(xué)方法

于光學(xué)顯微鏡下觀察標(biāo)本的動脈結(jié)構(gòu)是否存在，有無變性壞死，內(nèi)膜是否完整。將動脈結(jié)構(gòu)存在、無變性壞死、內(nèi)膜完好者記為動脈完好，計算各組完好率，計數(shù)單位應(yīng)用χ2檢驗，采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，比較兩組完好率。

2 結(jié)果

分支近端組主干血管管壁結(jié)構(gòu)完好，完好率為100%；分支遠端組中有15例動脈內(nèi)膜中斷剝脫，中膜變性，完好率為20%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分支近端主干動脈明顯優(yōu)于分支遠端。

本組20例中，術(shù)中術(shù)后均無血管危象發(fā)生。3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；其余皮瓣均順利成活。術(shù)后隨訪2～48個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，色澤與正常膚色基本一致，患肢可負(fù)重站立，行走自如，無異常步態(tài)。

典型病例：患者 男，61歲，因左小腿被車軋傷致左小腿不完全離斷，在外院急診行左小腿再植手術(shù)。術(shù)中吻合脛前動脈，因脛后動脈斷裂缺損予以結(jié)扎。術(shù)后1個月，小腿軟組織大面積壞死，轉(zhuǎn)來我院。入院后先行清擴創(chuàng)及VSD治療，術(shù)后骨、肌腱外露（圖3）。脛前及足背動脈搏動良好，脛后動脈搏動未觸及。依創(chuàng)面大小于對側(cè)大腿設(shè)計游離股前外側(cè)皮瓣（圖4），皮瓣面積約18.0 cm×30.0 cm，切取皮瓣并轉(zhuǎn)位于創(chuàng)面。旋股外側(cè)動脈降支與損傷脛后動脈近側(cè)殘端端端吻合；術(shù)中動脈缺損5.0 cm，采用對側(cè)大隱靜脈移植；旋股外側(cè)動脈伴行靜脈與大隱靜脈吻合。皮瓣供區(qū)中厚皮片植皮。術(shù)后皮瓣成活（圖5）。術(shù)后11個月隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，外形不臃腫，患肢可負(fù)重，行走自如（圖6）。

表1 兩組動脈管壁完好率比較(例，%)

圖3 骨、肌腱外露

圖4 皮瓣設(shè)計

圖5 皮瓣成活

圖6 術(shù)后11個月

3 討論

3.1 脛前后動脈斷裂缺損殘端可用做皮瓣移植供血動脈的生理學(xué)基礎(chǔ)

動脈管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成，管徑在1.0 mm以上的動脈管壁中，都分布著有血管壁的小血管，稱營養(yǎng)血管。這些小血管進入外膜后分支成毛細(xì)血管，分布到外膜和部分中膜，內(nèi)膜一般無血管，內(nèi)膜和部分中膜營養(yǎng)由腔內(nèi)血液直接滲透供給。當(dāng)小腿外傷累及脛前或脛后動脈造成動脈斷裂缺損后，在動脈殘端外膜上仍可有營養(yǎng)血管供養(yǎng)其外中膜，而分支遠端的主干血管內(nèi)血流瘀滯，不能很好供養(yǎng)內(nèi)膜和部分中膜，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞變性，內(nèi)膜脫落，部分中膜變性。而分支近端因有血流從分支分流，管腔內(nèi)血液持續(xù)流動，能夠營養(yǎng)中內(nèi)膜。因此，管壁結(jié)構(gòu)存在且無明顯破壞，內(nèi)膜光滑，可做為皮瓣移植的供血動脈。本組有4例分支后管壁亦完好，這可能與損傷時間短、分支粗大且與分支距離較近、局部形成渦流、使得仍有流動血液營養(yǎng)管壁有關(guān)。

3.2 以脛前后動脈殘端做為皮瓣移植供血動脈的優(yōu)缺點

我們體會，應(yīng)用脛前后動脈殘端做為移植皮瓣供血動脈可行，且有以下優(yōu)點：⑴實現(xiàn)了損傷動脈的再利用，避免或減輕了因選用其他供血動脈所致的損傷和給患者帶來的不便[5-7]。⑵皮瓣供血更加符合生理結(jié)構(gòu)，且可通過Flow-through方式恢復(fù)下肢的生理性血供。其缺點是：⑴脛前后動脈的伴行靜脈因曠置而變細(xì)變薄，尤其是脛前動脈伴行靜脈更加明顯，很難用做皮瓣的回流靜脈，需要游離淺表靜脈，限制了回流靜脈的選擇范圍。⑵脛前后動脈的肌支、皮支及其他分支存在解剖學(xué)差異，有時所選的分支近端主干距離創(chuàng)面較遠，需要在切取皮瓣時攜帶較長的血管蒂，或在吻合時采用血管移植，給手術(shù)操作帶來一定困難，應(yīng)用具有一定局限性。

3.3 注意事項

⑴術(shù)前最好做CT血管造影檢查，了解受區(qū)血管條件和血管殘端上分支發(fā)出的位置。⑵術(shù)前要對受區(qū)血管做充分的評估，既要考慮血管條件，又要顧及手術(shù)操作難度和術(shù)中損傷。若選用脛前后動脈殘端做供血動脈，吻合口最好選擇在其發(fā)出分支的近端。⑶對血管內(nèi)膜狀況的判斷有時會有困難，我們強調(diào)，要重視血管顯微清創(chuàng)和吻合技術(shù)的訓(xùn)練[8]，斷端射血良好有助于術(shù)中判斷內(nèi)膜狀況。⑷對于有脛前或脛后動脈損傷的病例，在Ⅰ期急診手術(shù)時，應(yīng)盡可能做血管探查吻合，以便為后期皮瓣移植創(chuàng)造條件，切勿因尚有另一組主干動脈而給予結(jié)扎。

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