單一膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折

明立功，明立德，明新文，明立山，明朝戈

（1.河南省滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456000；2.河南省滑縣骨科醫(yī)院，河南 滑縣 456485）

目前單純股骨干骨折或髕骨骨折均為常見(jiàn)骨折，其治療也比較規(guī)范。但股骨干骨折合并同側(cè)髕骨骨折臨床上的處理措施多種多樣[1-4]。1998年12月-2015年1月，筆者采用單一膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路髁上釘結(jié)合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折28例，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男26例，女2例；年齡20～56歲，平均34歲。左側(cè)10例，右側(cè)18例。受傷機(jī)制：摩托車(chē)禍傷25例（其中駕駛員8例，乘坐員17例），墜落傷3例。股骨干骨折按照AO分型：A1型5例，A2型4例，A3型5例；B1型7例，B2型5例，B3型2例。髕骨骨折均為粉碎性骨折。開(kāi)放性損傷3例，閉合性損傷25例。合并傷：同側(cè)脛骨上段骨折1例，對(duì)側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折3例，同側(cè)尺橈骨骨折2例，同側(cè)掌骨骨折2例，腦震蕩4例。其中4例髕骨骨折入院時(shí)漏診，延遲診斷時(shí)間2～7 d，3例在攝X線片時(shí)未包括膝關(guān)節(jié)，另1例在攝X線片時(shí)因體位關(guān)系，醫(yī)生閱片時(shí)只看到膝關(guān)節(jié)正位。傷后24 h內(nèi)手術(shù)4例，1周內(nèi)手術(shù)21例，2周內(nèi)手術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外或全身麻醉，取仰臥位，膝下墊長(zhǎng)枕維持屈膝45°～55°位。通過(guò)髕前正中標(biāo)準(zhǔn)的切口長(zhǎng)約10 cm，將皮膚及皮下組織向兩側(cè)剝開(kāi)，顯露髕骨前面的全貌、股四頭肌和髕腱。根據(jù)髕骨移位情況采用不同的入路，髕骨骨折移位嚴(yán)重（術(shù)前評(píng)估術(shù)中能準(zhǔn)確復(fù)位）者采用經(jīng)髕骨入路，本組15例。術(shù)中將髕骨上極和下極牽開(kāi)，盡可能保留相連的骨折塊，以免加重髕骨的粉碎程度，直視下清晰暴露股骨髁間窩及后交叉韌帶起點(diǎn)，于后交叉韌帶起點(diǎn)前方5 mm為進(jìn)針點(diǎn)，骨錐開(kāi)孔、擴(kuò)髓，選用比擴(kuò)髓器小1 mm的髓內(nèi)釘連接手柄逆行插入，在C型臂X線機(jī)透視下將骨折復(fù)位滿意后，使髓內(nèi)釘進(jìn)入骨折近端，并超過(guò)骨折線8 cm以上。用瞄準(zhǔn)器分別鎖定遠(yuǎn)、近端鎖釘各2枚螺釘。釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨下1～5 mm。對(duì)于髕骨骨折的處理，用大的巾鉗或髕骨鉗將骨折塊解剖復(fù)位，然后常規(guī)采用傳統(tǒng)的鋼絲或克氏針張力帶內(nèi)固定，仔細(xì)地用間斷縫合的方法修復(fù)關(guān)節(jié)囊、髕前筋膜及伸膝裝置。髕骨骨折移位不嚴(yán)重（術(shù)前評(píng)估術(shù)中不能準(zhǔn)確復(fù)位）者則采用髕腱旁入路，本組13例。術(shù)中不打開(kāi)髕骨，首先給予髕骨張力帶固定，股骨干采用髁上釘于髕韌帶旁進(jìn)入，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療3～5 d；拔引流管后取引流液常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。術(shù)后即開(kāi)始行肌肉收縮練習(xí)，2～3 d后開(kāi)始在CPM機(jī)輔助下每日行30 min的被動(dòng)活動(dòng)。根據(jù)X線片復(fù)查骨折愈合情況，于術(shù)后4～6周可適當(dāng)負(fù)重，術(shù)后12～16周開(kāi)始部分或完全負(fù)重。并定期指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直。

2 結(jié)果

本組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間10～64個(gè)月，平均16個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～7個(gè)月，平均4.5個(gè)月。28例全部愈合，無(wú)感染、畸形愈合和斷釘?shù)炔l(fā)癥。其中6例由于術(shù)后未進(jìn)行行之有效的功能鍛煉，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°，術(shù)后兩年骨性愈合后取出內(nèi)固定物，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨訪3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110°。療效評(píng)價(jià)采用Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮＜1 cm；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90°，無(wú)或偶有輕微疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮＜2 cm；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍伸＜90°，屈曲＞60°，常有輕痛，畸形＜10°，下肢縮短＜3 cm；差：膝關(guān)節(jié)伸＞10°，屈曲＜60°，有持續(xù)重度痛，畸形＞10°，下肢縮短＞3 cm。本組優(yōu)15例，良9例，可4例，優(yōu)良率85.7%。

典型病例：患者 男，32歲，左股骨干中下段粉碎性骨折合并左髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折入院。術(shù)后骨折均愈合，傷口無(wú)感染，無(wú)神經(jīng)損傷。左膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲130°，患者已恢復(fù)原來(lái)工作（圖1-4）。

3 討論

3.1 股骨干骨折合并同側(cè)髕骨骨折受傷機(jī)制及流行病學(xué)分析

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后骨折愈合X線片

圖3，4 術(shù)后隨訪左膝關(guān)節(jié)功能及外觀

本組病例均為車(chē)禍傷，患者多為膝部著地，力的傳導(dǎo)自膝部向上。正常的股骨本身有一個(gè)向前彎的弧度[5]。由于高速高能量損傷加之膝部著地必然導(dǎo)致股骨中段及其上、下骨折，且多為粉碎性，因損傷能量大易發(fā)生移位、成角。由于膝關(guān)節(jié)前方直接著地且能量大，髕骨骨折大多為粉碎性。本組臨床資料顯示，本病均為青壯年，以男性為主，占93%；均為高能量傷，以摩托車(chē)損傷居多，占89%；其中摩托車(chē)駕駛員酗酒20例，占80%，且駕乘摩托車(chē)致傷較其他傷更嚴(yán)重，合并傷亦多，與王靜成等[1]報(bào)道一致。

3.2 漏診原因分析及對(duì)策

對(duì)于股骨干骨折，由于其臨床表現(xiàn)明顯，一般均能及時(shí)作出診斷。本組病例中無(wú)一例誤診、漏診。但對(duì)髕骨骨折因患者主訴及癥狀多集中在股骨干，同時(shí)髕骨骨折多為閉合性，故極易漏診，本組漏診4例，占14%。結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例分析漏診原因主要有以下幾個(gè)方面：⑴患者為多發(fā)傷，醫(yī)生可能因著重?fù)尵然颊呱档蛯?duì)四肢損傷的注意力；⑵股骨干骨折癥狀嚴(yán)重、體征明顯，使臨床醫(yī)生忽略檢查膝關(guān)節(jié)；⑶髕骨骨折的癥狀體征易被股骨干骨折癥狀體征掩蓋；⑷臨床醫(yī)生對(duì)該損傷認(rèn)識(shí)不足，臨床檢查不全面、不仔細(xì)；⑸初診時(shí)股骨X線片未常規(guī)包括膝關(guān)節(jié)，或患者股骨干骨折后畸形明顯難以配合擺體位，未能攝取膝關(guān)節(jié)側(cè)位或不能攝取軸位X線片，正位片又被股骨掩蓋。因此，為避免膝關(guān)節(jié)損傷漏診，應(yīng)注意：⑴重視受傷過(guò)程，全面查體。對(duì)每一個(gè)高能量損傷的患者，若發(fā)現(xiàn)有股骨干骨折，應(yīng)警惕是否有髖、膝關(guān)節(jié)的損傷。并進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，而不是滿足于已有的X線片提供的股骨干骨折的診斷；⑵高度重視膝關(guān)節(jié)積液，血性積液和積血表明合并有膝關(guān)節(jié)損傷；⑶股骨干骨折攝X線片時(shí)應(yīng)包括股骨全長(zhǎng)并常規(guī)包括同側(cè)膝、髖關(guān)節(jié)，閱片時(shí)應(yīng)仔細(xì)；⑷若懷疑有髕骨骨折而X線片又難以顯示時(shí)，應(yīng)從多角度投照，必要時(shí)行CT檢查；⑸對(duì)股骨干骨折已行內(nèi)固定的患者病情平穩(wěn)后仍訴有膝部癥狀的應(yīng)積極作相應(yīng)的輔助檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及早處理。

3.3 該方法的優(yōu)點(diǎn)

由于髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要解剖復(fù)位和早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，而股骨干骨折目前多需手術(shù)治療。從生物力學(xué)方面為骨折部位提供更堅(jiān)固的固定，為膝關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)提供保證與可能。與其他內(nèi)固定相比，采用單一膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路髁上釘結(jié)合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：⑴對(duì)股骨中下段骨折，尤其是粉碎性骨折，其穩(wěn)定性較順行交鎖髓內(nèi)釘及鋼板更好，更能減少骨不連的發(fā)生。本組28例屬此種情況；⑵同側(cè)股骨和髕骨骨折可于同一麻醉、同一切口、同一體位下進(jìn)行治療，減少創(chuàng)傷、簡(jiǎn)化操作、固定牢固，可作為股骨干中下段骨折合并髕骨骨折的首選治療。本組1例合并有同側(cè)脛骨骨折的患者，在同一切口內(nèi)進(jìn)行脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，同樣取得滿意的療效。另外骨折愈合后內(nèi)固定物取出時(shí)只需于進(jìn)針、鎖釘位置行小切口，利用相關(guān)器械微創(chuàng)條件下可順利取出內(nèi)固定物，對(duì)膝關(guān)節(jié)伸屈裝置幾乎無(wú)影響；⑶對(duì)伴有膝關(guān)節(jié)其他損傷的患者，可同時(shí)處理；⑷該方法更符合股骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，且不破壞骨折端附近的血運(yùn)，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)[7]。可有效地控制骨折遠(yuǎn)端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于股骨軸線的恢復(fù)和維持，為膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供了可靠的保證。同時(shí)逆行交鎖髓內(nèi)釘固定不影響骨折局部軟組織，可減少股四頭肌粘連，有利于骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本組患者合并髕骨骨折的類(lèi)型均為粉碎性，對(duì)于嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折，我們不再對(duì)髕骨進(jìn)行打開(kāi)，只是修復(fù)髕前筋膜，采用鋼絲環(huán)形結(jié)合“8”字或克氏針張力帶固定，這樣更有利于髕骨的復(fù)位，避免進(jìn)一步創(chuàng)傷。對(duì)于較輕的髕骨骨折則采用經(jīng)髕骨入路，術(shù)中無(wú)疑有增加髕骨粉碎的程度，也影響了復(fù)位及固定效果，破壞了可能殘留的骨折塊與周?chē)浗M織的聯(lián)系，因此術(shù)中應(yīng)慎重，盡可能地保留髕骨上下極各自的連續(xù)性，以及盡可能地避免剝離骨折塊和取出游離骨折塊，對(duì)已游離的髕骨上極或下極，可暫用絲線或鋼絲給予固定，使其相當(dāng)于橫行骨折。髓內(nèi)釘固定完畢后，再給予髕骨固定。

總之，采用單一膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路髁上釘結(jié)合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折，是利用髕骨骨折的手術(shù)切口，治療同側(cè)股骨中下段骨折，減少了手術(shù)的再創(chuàng)傷。即通過(guò)同一手術(shù)體位，同一切口，同時(shí)處理兩處骨折?？蓽p少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化操作，固定牢固，可作為合并髕骨骨折的股骨干中下段骨折的首選方法，對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷患者的恢復(fù)有利。

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