高位置管加對(duì)口引流治療多間隙肛周膿腫的臨床療效研究

李昆倫 闞飛

830000新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

高位置管加對(duì)口引流治療多間隙肛周膿腫的臨床療效研究

李昆倫 闞飛

830000新疆烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

目的：探討高位置管聯(lián)合對(duì)口引流對(duì)多間隙肛周膿腫進(jìn)行治療的臨床療效。方法：將40例多間隙肛周膿腫患者隨機(jī)平分兩組，治療組采?、衿诟呶荒撃[腔頂或內(nèi)口置管加多切口對(duì)口引流術(shù)；對(duì)照組先切開(kāi)引流，2周左右行Ⅱ期低位切開(kāi)高位掛線術(shù)。結(jié)果：治療組無(wú)失禁和肛門嚴(yán)重變形并發(fā)癥發(fā)生，肛門功能正常，1次治愈19例，復(fù)發(fā)1例；對(duì)照組1次治愈17例，復(fù)發(fā)2例，成瘺1例。在療程、術(shù)后并發(fā)癥、肛門形態(tài)、功能方面比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：本術(shù)式可達(dá)到Ⅰ期治愈的目的，安全有效、科學(xué)合理，可使肛門正常形態(tài)及功能得到維護(hù)，并可避免上方黏膜因過(guò)早緊使受牽拉而下移，影響創(chuàng)口引流及延期愈合的不良狀況。

間隙肛周膿腫；Ⅰ期手術(shù)；高位置管

肛門直腸周圍膿腫(簡(jiǎn)稱肛周膿腫)是常見(jiàn)的肛門直腸疾病。2015年1月-2016年12月采取Ⅰ期高位置管加對(duì)口引流治療多間隙肛周膿腫，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治在我院確診的肛門直腸周圍膿腫，并且符合多間隙膿腫診斷的患者40例，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)“肛癰”的部分[1]，其中，男32例，女8例，年齡16～70歲，病程10～21 d。其中直腸后間隙膿腫合并單側(cè)坐骨直腸窩膿腫16例，肛門后間隙與直腸后間隙膿腫合并雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫10例，雙側(cè)合并肛門前、后間隙膿腫6例，單側(cè)坐骨直腸窩合并肛門前間隙膿腫8例。采用數(shù)字隨機(jī)表法，根據(jù)入院先后次序，將患者進(jìn)行平均分組，分為治療組和對(duì)照組各20例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在一般資料方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，包括性別、年齡、病程、病情等，具有可比性。

治療方法：術(shù)前備皮，清潔灌腸，采用腰麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)方法：①治療組：肛門鏡下以球頭探針初步探查內(nèi)口，在肛周皮膚紅腫最明顯或波動(dòng)最顯著處做一切口，用止血鉗鈍性分離至膿腔，放出膿液，食指分離膿腔內(nèi)纖維間隔，不留死腔，用球頭探針從切口探入，找到原發(fā)感染內(nèi)口，從內(nèi)口向肛緣切開(kāi)皮膚，呈外放射狀切開(kāi)。對(duì)皮下組織及部分內(nèi)外括約肌也利用相同的方法切開(kāi)，使內(nèi)外括約肌間隙得以暴露，對(duì)內(nèi)口及附近的其他壞死組織進(jìn)行徹底清除，對(duì)皮緣進(jìn)行修剪并使創(chuàng)面擴(kuò)大，形成一倒喇叭形切口，即底寬頂窄的形狀，保證切口通暢的引流，以此作為引流切口，用生理鹽水適當(dāng)沖洗膿腔。在膿腔延伸遠(yuǎn)端對(duì)應(yīng)皮膚處做一切口，并適當(dāng)擴(kuò)大修剪，引流通暢，切口間的皮膚及皮下組織曠置保留，橫向引流創(chuàng)口間采用4～6根10號(hào)絲線拖線引流，向膿腔內(nèi)置入已準(zhǔn)備好的橡膠引流管至膿腔頂端(剪2～4個(gè)側(cè)孔在引流管前端，以便于引流)，將引流管進(jìn)行縫合固定，在肛緣外側(cè)主切口旁選取適當(dāng)位置，采用的是7號(hào)絲線。止血要充分，手術(shù)完成后，將止血海綿和凡士林油紗放置于切口內(nèi)，外用塔形紗布對(duì)肛門的傷口進(jìn)局部壓迫，必要時(shí)可加用棉墊，為了防止出血，應(yīng)采用“丁”字帶固定，最后固定紗布，用寬膠布粘貼。②對(duì)照組：先切開(kāi)引流，2周左右行手術(shù)。尋找內(nèi)口同治療組，在距腸壁最薄弱處，膿腔頂端進(jìn)行鈍性穿透腸壁，采用的是止血鉗，用雙股橡皮筋在穿破口與內(nèi)口之間的直腸環(huán)肌、部分內(nèi)括約肌及直腸黏膜上掛實(shí)線，徹底清除感染機(jī)化組織及術(shù)處皮膚，暢通引流。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，術(shù)畢處理同上法。術(shù)后處理：術(shù)后給予抗生素靜脈輸入3～7 d，每天換藥前用生肌止痛熏洗劑(科室協(xié)定方)中藥坐浴，根據(jù)創(chuàng)面情況用利凡諾爾紗條、凡士林油紗、龍珠軟膏或紫草油紗條換藥，直到切口完全愈合。若創(chuàng)面肉芽組織在換藥期間發(fā)現(xiàn)不健康，可用剪刀修剪?；颊咝g(shù)后應(yīng)及時(shí)緊線，直至脫落；根據(jù)患者創(chuàng)面情況將橫向?qū)谝鹘z線逐漸去除，采取墊棉壓迫使之閉合。

觀察和評(píng)估指標(biāo)：觀察兩組病例術(shù)后尿潴留發(fā)生率；感染控制情況；肛門功能：正常、輕度失禁(氣體、液體不能控制)、中度失禁(稀便不能控制)、重度失禁(固體大便不能控制)；肛門形態(tài)：正常、輕度畸形、重度畸形；創(chuàng)面愈合時(shí)間；復(fù)發(fā)和成瘺率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)是P＜0.05。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

結(jié) 果

治療組病例術(shù)后感染控制時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組尿潴留1例(5%)；肛門功能均正常；肛門形態(tài)：正常19例(95%)，輕度畸形1例(5.0%)，無(wú)重度畸形；創(chuàng)面愈合時(shí)間最長(zhǎng)55 d，最短26 d，平均32.8 d；復(fù)發(fā)1例，治愈率95%。對(duì)照組尿潴留4例(20%)；肛門功能正常17例(85%)，輕度失禁3例(15%)；肛門形態(tài)：正常16例(80%)，輕度畸形3例(15%)，重度畸形1例(5%)；創(chuàng)面愈合時(shí)間35～70 d，平均46.1 d，復(fù)發(fā)2例，成瘺1例，治愈率85%。組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

肛管直腸周圍間隙發(fā)生化膿性感染并形成膿腫即肛周膿腫，這種化膿性感染可為急性的也可是慢性的。這是一種常見(jiàn)的外科感染，較為復(fù)雜，90%的肛周膿腫由非特異性的隱窩腺感染引起[2]，尤其是多間隙肛周膿腫，多因患者忽視了對(duì)此疾病的早期治療，而引起膿腫范圍擴(kuò)大，進(jìn)而形成多間隙肛周膿腫。少數(shù)情況下，肛門直腸周圍膿腫診斷和治療延遲可能導(dǎo)致致命的壞死感染，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。對(duì)本病的治療難以完美，手術(shù)治療比較復(fù)雜且易復(fù)發(fā)。早期通常采取切口引流為主，Ⅱ期去頂根除手術(shù)隨后進(jìn)行的方法。這種傳統(tǒng)治療方法手術(shù)創(chuàng)面面積大，之后瘢痕收縮可導(dǎo)致肛門畸形，嚴(yán)重者可引起肛門功能障礙，因此創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而治療周期長(zhǎng)，對(duì)患者造成的痛苦也大。本文病例顯示Ⅰ期高位置管加對(duì)口引流對(duì)多間隙肛周膿腫進(jìn)治療，與切開(kāi)引流再行Ⅱ期低位切開(kāi)高位掛線術(shù)兩者相比較，前者優(yōu)越性明顯，能使術(shù)后感染控制時(shí)間明顯縮短，使術(shù)后尿潴留的發(fā)生減少，能有效地保護(hù)肛門功能，減少肛門畸形的發(fā)生，使術(shù)后膿腫的復(fù)發(fā)率和肛瘺的發(fā)生率降低，患者病程縮短，同樣，再次手術(shù)的概率也減少了。以上這些都使患者的痛苦減輕。通過(guò)兩年多應(yīng)用本術(shù)式治療肛周膿腫的體會(huì)，筆者的感受如下。

正確認(rèn)定內(nèi)口：90%的肛周膿腫由非特異性的隱窩腺感染引起，因此位于齒線上的隱窩是肛門直腸周圍感染的發(fā)源地。大約80%的肛腺位于黏膜下，8%的肛腺進(jìn)入內(nèi)括約肌，8%進(jìn)入聯(lián)合縱肌，2%進(jìn)入括約肌間隙，1%穿過(guò)內(nèi)括約肌[3]。術(shù)中肛門鏡檢查可見(jiàn)肛隱窩位于原發(fā)病灶處充血明顯，亦可有溢出的膿液，一食指放肛內(nèi)做引導(dǎo)，同時(shí)用探針?lè)湃肽撉粚ふ覂?nèi)口。內(nèi)口的位置的確定情況如下：食指或探針觸及時(shí)感到僅一層黏膜之隔[4]。也可注入亞甲藍(lán)進(jìn)行著色引導(dǎo)。

應(yīng)在肛周皮膚波動(dòng)最顯著處或皮膚紅腫壓痛最明顯的位置進(jìn)行切口的選擇，切口大小適宜，不必過(guò)大。切開(kāi)排膿，用食指對(duì)膿腔進(jìn)行探查，對(duì)膿腫間隔進(jìn)行頓性分離，但創(chuàng)面要引流通暢，以能使膿腔完全敞開(kāi)作為適宜的寬度，并盡可能對(duì)膿腔內(nèi)和膿腔表面的壞死組織進(jìn)行清除，將創(chuàng)面外緣修剪為弧形有利于創(chuàng)面引流及換藥。

術(shù)后的處理：術(shù)后要保持通暢引流，使傷口生長(zhǎng)愈合從深到淺，從里到外，這是為了避免肛緣皮膚愈合過(guò)早，導(dǎo)致新的內(nèi)口再次形成[5]。術(shù)后換藥前或排便后處理：囑患者換藥前進(jìn)行中藥坐浴，早期換藥必須將創(chuàng)面用紗條填滿，以確保引流通暢，但也不可填塞過(guò)多，影響肉芽生長(zhǎng)，甚至出血，引起患者局部不適。后期因創(chuàng)面新鮮，長(zhǎng)勢(shì)較快，填塞紗條時(shí)里面的創(chuàng)面可減少填塞物，給肉芽組織生長(zhǎng)提供良好的空間，使創(chuàng)面從里到外生長(zhǎng)愈合?？蛇x擇雙氧水、生理鹽水、康復(fù)新液、復(fù)方黃柏液沖洗膿腔，引流膿液。

合理使用抗生素：肛周膿腫常見(jiàn)大腸桿菌感染和以革蘭陰性桿菌感染為主的混合性感染，故應(yīng)選用抗革蘭陰性桿菌和厭氧菌為主的抗菌藥物對(duì)肛門直腸周圍膿腫圍手術(shù)期進(jìn)行抗菌[6]，可根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，更加合理地選擇抗生素。

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[s].南京:南京大學(xué)出版社,1994:132.

[2] 貝克.美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2013:207-210.

[3] Seow-Choen MF,HoJMS.Histoanatomy of anal glands[J].Dis Colon Rectum,1994,37(12):1215-1218.

[4] 杜衛(wèi)東,鄭衛(wèi)平,陸琪,等.肛門直腸周圍膿腫一期根治術(shù)的臨床療效觀察[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(3):145-147.

[5] Mortensen J,Kragland K,Klarke M,et al.Primarysurture of anorectal abscess[J].Dis Colon Rectum,1995:388-398.

[6] 樊志敏.肛周膿腫的治療與肛瘺[J].中國(guó)肛腸病雜志,1993(13):29-30.

Clinical study on the efficacy of high position tube combined with counterpart drainage in the treatment of patients with multiple perianal abscess

Li Kunlun,Kan Fei
Department of Anus-Intestines,Traditional Chinese Medicine Hospital of Urumqi,Xinjiang 830000

Objective:To investigate the efficacy of high position tube combined with counterpart drainage in the treatment of patients with multiple perianal abscess.Methods:40 patients with multiple perianal abscess were randomly divided into two groups.The treatment group was taken stageⅠhigh abscess cavity top or the mouth of the catheter plus multiple incision mouth drainage.The control group was treated with incision and drainage,and the second stage of low incision and high hanging line was performed in two weeks.Results:In the treatment group,19 cases were cured,and the recurrence occurred in 1 case.no incontinence and severe anal deformation occurred.The control group was cured in 17 cases,recurrence in 2 cases,fistula in 1 case.There were significant differences between groups in the postoperative complications,anal morphology,function,treatment(P＜0.05).Conclusion:This method is safe,effective,scientific and reasonable.It can achieve the purpose of healing phaseⅠand maintain the normal shape and function of the anus,to avoid premature tight lines so that the top of the mucosa due to pull down,affect the wound drainage and delayed healing of the bad situation.

Interstitial abscess;StageⅠsurgery;High position tube

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.29