不同舒芬太尼配置濃度對術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的影響

徐嘉瑩，桑諾爾，任麗英，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

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·論 著·

不同舒芬太尼配置濃度對術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的影響

徐嘉瑩，桑諾爾，任麗英，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

目的 比較不同配置濃度的舒芬太尼對術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)效果和不良反應(yīng)的影響。方法 回顧性分析2004年1月至2016年12月在北京協(xié)和醫(yī)院收治的6231例擇期全身麻醉術(shù)后使用舒芬太尼靜脈PCA患者的臨床資料，根據(jù)舒芬太尼配置濃度不同分為0.4 μg/ml(SF4，n=1421)、0.6 μg/ml(SF6，n=2489)、0.8 μg/ml(SF8，n=1326)和1.0 μg/ml(SF10，n=995)4組，比較4組間術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用藥總量、鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的差異。結(jié)果 4組患者的舒芬太尼術(shù)后48 h內(nèi)藥物用量總體積數(shù)(χ2=87.316，P<0.001)和用藥總量(χ2=20.261，P<0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。4組患者術(shù)后第1天和第2天的靜息以及運動VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。4組患者術(shù)后第1天的鎮(zhèn)靜程度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.042，P=0.029)。4組患者術(shù)后第1天(χ2=7.855，P=0.012)和術(shù)后第2天(χ2=5.635，P=0.044)的未排氣發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他不良反應(yīng)各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 在全身麻醉術(shù)后使用舒芬太尼靜脈PCA的患者中，較高的舒芬太尼配置濃度可能在不改善患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛效果的前提下提高鎮(zhèn)靜、腸道未排氣等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

患者自控鎮(zhèn)痛；舒芬太尼；VAS評分；不良反應(yīng)

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：406-410

以阿片類為主的靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)是目前各類手術(shù)最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，應(yīng)用藥物主要有嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼、芬太尼等，其優(yōu)勢主要鎮(zhèn)痛效果明確、患者滿意度高、臨床應(yīng)用便捷、對醫(yī)生和護士技術(shù)要求低等，缺點則主要與全身系統(tǒng)性給予阿片類藥物有關(guān)，不良反應(yīng)明顯[1]。因此，如何優(yōu)化靜脈PCA的給藥劑量，盡可能減少不良反應(yīng)，是亟待關(guān)注的臨床問題。舒芬太尼是一種選擇性的μ阿片類受體激動劑，因其起效快、鎮(zhèn)痛效果強、呼吸抑制發(fā)生率低，已成為靜脈PCA的理想藥物選擇[2]。然而，既往文獻對于舒芬太尼用于靜脈PCA的最佳配置方案報道有限，單次Bolus給予舒芬太尼劑量從0.01～0.04 μg/kg不等[3- 4]，更有最多單次給予舒芬太尼4 μg的報道[5- 6]。有Meta分析研究顯示，PCA單次藥物劑量過大，可能并不會帶來額外獲益，反而導(dǎo)致藥物濫用[7]。北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科2004年建立了術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪數(shù)據(jù)庫，資料全面而豐富。本研究通過對數(shù)據(jù)庫中6231例舒芬太尼術(shù)后靜脈PCA鎮(zhèn)痛的患者進行回顧性分析，比較了不同配置濃度的舒芬太尼對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的影響，以期為今后最佳藥物配置方案選擇提供依據(jù)。

資料和方法

資料來源及分組 根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪數(shù)據(jù)庫，選取2004年1月至2016年12月在北京協(xié)和醫(yī)院進行擇期全身麻醉手術(shù)且術(shù)后使用舒芬太尼靜脈PCA的所有患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)數(shù)據(jù)不全；(2)合并使用其他鎮(zhèn)痛藥物，如曲馬多、氯胺酮、非甾體類抗炎藥等。對數(shù)據(jù)進行一致性分析，由于來源于同一科室，舒芬太尼靜脈PCA藥物配置方法一致性較強，主要有以下4種：舒芬太尼100、150、200、250 μg加入250 ml生理鹽水中，即最終給藥濃度為0.4、0.6、0.8、1.0 μg/ml。因此，再剔除個別其他給藥濃度的患者數(shù)據(jù)，共計納入患者6231例。根據(jù)上述舒芬太尼配置濃度，將所有入組患者分為4組：(1)舒芬太尼0.4 μg/ml(SF4，n=1421)；(2)舒芬太尼0.6 μg/ml(SF6，n=2489)；(3)舒芬太尼0.8 μg/ml(SF8，n=1326)；(4)舒芬太尼1.0 μg/ml(SF10，n=995)。

方法 所有入組患者在全身麻醉手術(shù)結(jié)束后，均于恢復(fù)室連接靜脈PCA設(shè)備并開機，PCA鎮(zhèn)痛泵初始參數(shù)設(shè)置：背景2～5 ml，Bolus 2～5 ml，鎖定時間15 min，1 h限量20 ml或4 h限量60 ml。其中，由于PCA中舒芬太尼配置藥物濃度不同，根據(jù)臨床需求，PCA泵參數(shù)設(shè)置不同，SF4組背景和Bolus多設(shè)置為4～5 ml，SF10組背景和Bolus多設(shè)置為2～3 ml，以此類推，即隨著藥物濃度增加，設(shè)置參數(shù)逐漸減小。PCA術(shù)后共使用2 d，期間每天均有專職鎮(zhèn)痛人員負責(zé)隨訪患者，并記錄藥物用量、患者不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)。如果患者存在呼吸抑制、重度惡心嘔吐等嚴重不良反應(yīng)，隨訪人員會及時調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，并根據(jù)臨床情況必要時停止使用。在數(shù)據(jù)庫中，采集并導(dǎo)出每例患者的以下術(shù)后鎮(zhèn)痛信息：性別、年齡、手術(shù)類型、舒芬太尼藥物濃度、術(shù)后2 d共使用藥物總量，術(shù)后第1天和第2天的靜息/活動時的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、鎮(zhèn)靜評分、惡心評分、嘔吐次數(shù)、有無排氣、有無皮膚瘙癢和有無尿潴留情況。其中，鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，清醒；1分，困倦；2分，嗜睡，可喚醒；3分，深睡，不可喚醒。惡心評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，無惡心；1分，輕度惡心；2分，中度惡心；3分，重度惡心。根據(jù)上述分組，分別比較SF4、SF6、SF8、SF10各組間術(shù)后用藥總量、鎮(zhèn)痛VAS評分，以及包括鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、未排氣、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計量資料以M(IQR)表示，計量資料組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用Fisher exact檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 6231例患者中，男2874例(46.1%)，女3357例(53.9%)，中位年齡52.5歲(3～91歲)。4組間性別(χ2=1.464，P=0.677)、年齡(χ2=52.579，P=0.066)和手術(shù)類型(χ2=3.181，P=0.549)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

各組患者舒芬太尼藥物用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 4組患者的舒芬太尼術(shù)后48 h內(nèi)藥物用量總體積數(shù)(χ2=87.316，P<0.001)和用藥總量(χ2=20.261，P<0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。4組患者術(shù)后第1天和第2天的靜息以及運動VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較 4組患者術(shù)后第1天的鎮(zhèn)靜程度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.042，P=0.029)。4組患者術(shù)后第1天(χ2=7.855，P=0.012)和術(shù)后第2天(χ2=5.635，P=0.044)的未排氣發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他不良反應(yīng)各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表3)。將術(shù)后第1天和術(shù)后第2天的不良反應(yīng)發(fā)生率進行對比，結(jié)果顯示4組組內(nèi)術(shù)后第2天的鎮(zhèn)靜評分、惡心評分、嘔吐次數(shù)、未排氣和皮膚瘙癢發(fā)生率均較術(shù)后第1天有所下降，僅尿潴留發(fā)生率仍高于術(shù)后第1天(表3)。

表 1 患者一般臨床資料

表 2 各組間患者藥物用量和術(shù)后疼痛VAS評分差異比較

VAS：視覺模擬評分；POD：術(shù)后

VAS：visual analogue scale；POD：postoperative day

表 3 各組間患者術(shù)后不良反應(yīng)差異比較

討 論

本研究基于最近13年來本院的全面數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，指出在應(yīng)用舒芬太尼進行術(shù)后靜脈PCA鎮(zhèn)痛時，隨著舒芬太尼配置濃度的逐漸增加，術(shù)后24 h和48 h內(nèi)的VAS評分并無明顯差異，而使用的舒芬太尼總劑量卻逐漸增加，即當(dāng)舒芬太尼靜脈PCA配置濃度較高時，并不會改善鎮(zhèn)痛效果，反而會增加阿片類藥物的用量。這與臨床經(jīng)驗并不完全相符。臨床工作中，醫(yī)生往往認為對同一類術(shù)后急性疼痛患者，其所需阿片類用藥總量(以μg計)應(yīng)趨于恒定，不受靜脈PCA配置藥物濃度影響。如果PCA中藥物濃度升高，其用藥總體積數(shù)應(yīng)有所下降，最終用藥量應(yīng)趨于一致。然而本研究基于6000余例樣本分析顯示，結(jié)果并非如此。患者自控的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式與非患者自控的單次給藥模式相比，其術(shù)后48 h內(nèi)的阿片類用藥總量顯著增加，在神經(jīng)外科手術(shù)和開腹手術(shù)中尤其如此[8- 9]。這恰恰提示，應(yīng)用靜脈PCA后患者鎮(zhèn)痛滿意度的提高，不僅僅與鎮(zhèn)痛效果本身相關(guān)，還與其心理因素相關(guān)，如患者鎮(zhèn)痛的主觀能動性更強等等，因此患者傾向于更多的按壓Bolus給藥[7，10]。本研究中，隨著舒芬太尼配置濃度增加，患者按壓Bolus的次數(shù)可能并未明顯減少，導(dǎo)致總體用藥量隨著舒芬太尼濃度增加而顯著增加?；仡櫸墨I，對于舒芬太尼用于術(shù)后靜脈PCA鎮(zhèn)痛的最佳濃度并無定論，但嗎啡的最佳濃度在國內(nèi)外臨床實踐中卻較為統(tǒng)一，一般濃度設(shè)置為0.25～0.5 mg/ml[11- 12]，根據(jù)靜脈嗎啡和舒芬太尼的等效劑量換算關(guān)系(1 mg嗎啡等同于1 μg舒芬太尼)，推測舒芬太尼靜脈PCA濃度設(shè)置為0.25～0.5 μg/ml，即250 ml液體總量中加入62.5～125 μg舒芬太尼可能較為合適。

藥物不良反應(yīng)方面，本研究結(jié)果顯示，隨著舒芬太尼濃度逐漸增加，術(shù)后24 h的鎮(zhèn)靜評分顯著增加，術(shù)后24、48 h未排氣的發(fā)生率逐漸增加，與臨床經(jīng)驗相符，提示靜脈PCA中較高濃度的舒芬太尼可能會增加阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。其他阿片類不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留并無組間差異，可能與其總體發(fā)生率較低有關(guān)[13]。目前學(xué)界對于靜脈PCA中添加止吐藥來預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐是否有效尚無定論，可能與藥物低濃度持續(xù)泵注不符合其藥代動力學(xué)有關(guān)。添加較大劑量氟哌利多可能有效，但其嗜睡等不良反應(yīng)明顯[14]，而昂丹司瓊對于抑制術(shù)后惡心嘔吐的效價遠低于氟哌利多。本課題組前期已發(fā)表的基于同一數(shù)據(jù)庫文獻指出，術(shù)后嗎啡靜脈鎮(zhèn)痛泵中加入昂丹司瓊8 mg不能減少術(shù)后惡心嘔吐[15]。因此，本研究在分析藥物不良反應(yīng)時亦并未將給予昂丹司瓊的患者剔除。

不同手術(shù)類型會影響術(shù)后PCA中舒芬太尼配置濃度的選擇。本研究顯示，SF10組中胸科手術(shù)和普外科手術(shù)占比最高，即開胸和開腹手術(shù)由于切口長、創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛程度更為劇烈，因此臨床中PCA藥物配置濃度相應(yīng)提高。相對的，SF4組中婦科、骨科和普外科手術(shù)為占比最高的3種手術(shù)類型，提示婦科和部分微創(chuàng)普外科手術(shù)如腹腔鏡結(jié)腸癌根治等的術(shù)后疼痛程度相對較輕，因此較低濃度的舒芬太尼能夠滿足鎮(zhèn)痛需求。骨科手術(shù)術(shù)后疼痛程度通常較為劇烈，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但近年來隨著神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛的發(fā)展，使得對靜脈PCA的用藥需求逐漸減少，提示當(dāng)臨床中存在多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛時，可適當(dāng)降低靜脈阿片類藥物濃度。

回顧以往文獻，對于舒芬太尼用于靜脈PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳配置方案和濃度，并沒有明確定論，這可能與術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)較難收集有關(guān)，因此導(dǎo)致國內(nèi)各中心給藥方案不一致，為開展大規(guī)模多中心研究制造難度。本研究基于涵蓋本院連續(xù)13年的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進行分析，能夠提供一定參考。由于不同手術(shù)類型的術(shù)后鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)可能存在一定異質(zhì)性，使本研究存在一定的入組偏倚，未來將進一步對以上數(shù)據(jù)進行細分，并進一步驗證上述結(jié)論。

綜上，本研究結(jié)果顯示，在全身麻醉術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼進行靜脈PCA鎮(zhèn)痛的患者中，提高舒芬太尼的配置濃度可能在不額外改善鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，增加藥物用量及其不良反應(yīng)。因此提示麻醉醫(yī)生，在臨床中可以適當(dāng)降低舒芬太尼的配藥濃度，以減少藥物濫用。最佳藥物配置濃度有待未來開展前瞻性研究進一步證明。

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Effect of Different Sufentanil Concentration Regimens on Postoperative Pain Control andIts Adverse Events in Intravenous Patient-controlled Analgesia

XU Jiaying，SANG Nuoer，REN Liying，HUANG Yuguang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：HUANG Yuguang Tel：010- 69152030，E-mail：garybeijing@163.com

Objective To compare the analgesic effect and incidences of adverse events of different sufentanil concentration regimens in postoperative intravenous patient-controlled analgesia(PCA).Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 6231 patients undergoing elective general anesthesia using sufentanil as postoperative intravenous PCA regimen in Peking Union Medical College Hospital from January 2004 to December 2016.These patients were subcategorized into 4 groups according to the sufentanil concentration regimens：0.4 μg/ml(SF4，n=1421)，0.6 μg/ml(SF6，n=2489)，0.8 μg/ml(SF8，n=1326)，and 1.0 μg/ml(SF10，n=995).Total drug consumption within 48 h after surgery，analgesic effect，and incidences of adverse events were compared among these four groups.Results The cohort consisted of 2874 males(46.1%)and 3357 females(53.9%)in the age group from 3 years to 91 years(median：52.5 years).The postoperative 48 h sufentanil consumption was significantly different among these four groups in terms of volume(χ2=87.316，P<0.001)and dosage(χ2=20.261，P<0.001).Meanwhile，the VAS scores at rest and during activity on postoperative day 1(POD1)and POD2 showed no statistical significance among these four groups (bothP>0.05).As for the adverse events，the sedation score in POD1(χ2=9.042，P=0.029)and incidence of no bowl movement on both POD1(χ2=7.855，P=0.012)and POD2(χ2=5.635，P=0.044)were significantly different among groups，whereas the incidences of other adverse events showed no significant difference(allP>0.05).Conclusion In patients using intravenous sufentanil PCA as their postoperative analgesia regimen after general anesthesia，regimens with higher sufentanil concentrations may result in more adverse events such as sedation and no bowl movement without improving analgesic outcomes.

patient-controlled analgesia；sufentanil；VAS score；adverse events

黃宇光 電話：010- 69152030，電子郵件：garybeijing@163.com

R614.2

A

1000- 503X(2017)03- 0406- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.018

2017- 04- 01)