原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的診斷及臨床分析

謝 勇，劉雯靜，劉躍武，王文澤，王夢一，劉洪沨，李小毅，高維生

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1基本外科 2病理科，北京 100730

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·論 著·

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的診斷及臨床分析

謝 勇1，劉雯靜1，劉躍武1，王文澤2，王夢一1，劉洪沨1，李小毅1，高維生1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1基本外科2病理科，北京 100730

目的 總結(jié)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤不同亞型的診斷特征及臨床預(yù)后，提高診斷和治療的水平。方法 回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院1998年1月至2014年12月收治的27例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者的臨床資料，其中病理類型不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤5例，黏膜相關(guān)性淋巴瘤(MALT) 9例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL) 12例，T細(xì)胞淋巴瘤1例。結(jié)果 27例患者中，21例(77.8%)為無痛性頸部腫大。7例行術(shù)前穿刺病理檢查的患者中，2例(28.6%)回報(bào)可疑淋巴瘤；其中，3例DLBCL的淋巴瘤陽性回報(bào)率為66.7%，3例MALT為0，1例不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤為0。25例行術(shù)中冰凍檢查的患者中，16例(64.0%)回報(bào)為淋巴瘤或不除外淋巴瘤，其中不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤陽性率66.7%，MALT陽性率77.8%，DLBCL陽性率58.3%，T細(xì)胞淋巴瘤陽性率為0。所有患者總體生存期估值為(89.3±12.4)個(gè)月，總體5年生存率為61.6%。合并淋巴瘤相關(guān)癥狀患者的生存期估值為31.6個(gè)月，明顯短于無相關(guān)癥狀的97.9個(gè)月(P=0.032)，年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤分期、國際預(yù)后指數(shù)、氣管狹窄、乳酸脫氫酶水平、手術(shù)腫瘤殘留、病理分型等因素對生存期估值的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 DLBCL穿刺病理陽性率最高，MALT冰凍病理陽性率最高，術(shù)中冰凍病理的惡性診斷率高于術(shù)前穿刺病理。合并淋巴瘤相關(guān)癥狀可能為預(yù)后的不良因素。

甲狀腺淋巴瘤；病理；術(shù)前診斷；預(yù)后

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：377-382

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是較為罕見的甲狀腺惡性腫瘤，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%，在結(jié)外非霍奇金淋巴瘤比例小于3%[1]。根據(jù)病理可分為不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤、黏膜相關(guān)性淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)及T細(xì)胞淋巴瘤。以往研究對其各亞型的診斷特征及臨床預(yù)后報(bào)道較少，本研究總結(jié)了原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤不同亞型的診斷特征及臨床預(yù)后，以期為今后的臨床診斷和治療提供幫助。

資料和方法

資料來源 1998年1月至2014年12月在北京協(xié)和醫(yī)院收治的甲狀腺淋巴瘤患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于14歲；(2)病理診斷為甲狀腺非霍奇金淋巴瘤；(3)病變以甲狀腺為主要或唯一累及部位。共入選有完整隨訪資料的甲狀腺淋巴瘤患者27例，其中，男12例，女15例，男女比例為1∶1.25；中位發(fā)病年齡57歲(16～81歲)，大于60歲患者15例(55.6%)。23例(85.2%)患者合并橋本氏甲狀腺炎。7例患者術(shù)前接受了超聲引導(dǎo)下活檢穿刺病理檢查。6例患者行甲狀腺活檢術(shù)，2例行甲狀腺峽部切除術(shù)，11例行單側(cè)甲狀腺切除術(shù)，7例行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，1例行雙側(cè)甲狀腺切除及氣管造瘺術(shù)。24例患者術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果常規(guī)采取化療；3例未接受化療，其中2例因?yàn)楦啐g且全身情況不耐受，1例因?yàn)榛颊卟唤邮芑煛?例病理為DLBCL的患者接受了化療及放射治療。術(shù)后隨訪生存分析的觀察起點(diǎn)為接受手術(shù)的日期，觀察終點(diǎn)為最后一次隨訪記錄或患者死亡。平均隨診時(shí)間(36.4±26.9)個(gè)月(1～126個(gè)月)，其中除死亡病例外，有4例患者隨訪時(shí)間少于2年。

方法 收集以下資料：(1)病史及體格檢查；(2)血生化指標(biāo)、腦脊液穿刺、骨髓穿刺、超聲檢查、消化道造影、全身CT檢查、骨核素顯像和PET-CT等輔助檢查?；仡櫺苑治鏊谢颊叩囊话阈畔ⅰ⑴R床表現(xiàn)、診斷方法、臨床分期、病理特點(diǎn)、治療方式、復(fù)發(fā)和預(yù)后等資料，淋巴瘤的預(yù)后及疾病分期分別采用國際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index，IPI)及Ann Arbor病理分期。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法或t檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

臨床癥狀 27例患者中，21例(77.8%)表現(xiàn)為無痛性頸部腫大，其中14例(51.9%)有半年內(nèi)頸部腫物迅速增大的特征；8例(29.6%)表現(xiàn)為由于腫大繼發(fā)壓迫造成的憋氣；4例(14.8%)存在聲音嘶啞；3例(11.1%)有吞咽困難。少數(shù)患者合并淋巴瘤相關(guān)癥狀，包括：局部疼痛2例(7.4%)，體重下降2例(7.4%)，發(fā)熱1例(3.7%)，乏力1例(3.7%)，11例(40.7%)患者的血乳酸脫氫酶高于正常。

手術(shù)中腫瘤切除情況 27例患者中，術(shù)中完全切除腫瘤12例，手術(shù)中腫瘤有殘留15例。在殘留的部位上，除8例活檢及峽部切除減壓手術(shù)外，2例為對側(cè)病變未切除，3例為氣管有腫瘤殘留，2例為胸骨及鎖骨下方殘留腫瘤。

病理結(jié)果及分期 7例患者術(shù)前行穿刺病理檢查，2例(28.6%)回報(bào)可疑淋巴瘤；其中，3例DLBCL患者的穿刺病理結(jié)果分別為可疑淋巴瘤2例，淋巴組織增生、輕度異型性1例；3例MALT患者的穿刺病理結(jié)果分別為淋巴細(xì)胞1例，壞死淋巴組織1例，少數(shù)壞死的瘤組織及淋巴組織1例；1例不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤患者的穿刺病理結(jié)果為惡性腫瘤。DLBCL患者穿刺病理回報(bào)為可疑惡性腫瘤的占66.7%，其中可疑淋巴瘤占66.7%。MALT患者的穿刺病理回報(bào)為可疑惡性腫瘤的占33.3%，其中可疑淋巴瘤占0。不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤患者的穿刺病理回報(bào)為可疑惡性腫瘤的占100%，其中可疑淋巴瘤占0。

25例患者行術(shù)中冰凍檢查，其中，12例DLBCL患者的冰凍病理結(jié)果分別為淋巴瘤5例，不除外淋巴瘤2例，惡性腫瘤2例，淋巴組織增生1例，未分化癌1例，甲狀腺癌、可能為低分化癌1例；9例MALT患者的冰凍病理結(jié)果分別為淋巴瘤5例，不除外MALT 2例，壞死組織1例，淋巴聚集1例；3例不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤患者的的冰凍病理結(jié)果分別為淋巴瘤2例，分化極差的癌1例；T細(xì)胞淋巴瘤患者的的冰凍病理結(jié)果為淋巴樣細(xì)胞、未見甲狀腺。DLBCL患者冰凍病理回報(bào)為可疑惡性腫瘤患者共11例(91.7%)，其中可疑淋巴瘤7例(58.3%)。MALT患者冰凍病理回報(bào)為可疑惡性腫瘤患者7例(77.8%)，均為可疑淋巴瘤。3例(100%)不能分類B細(xì)胞淋巴瘤患者冰凍病理回報(bào)均為可疑惡性腫瘤，其中2例(66.7%)為可疑淋巴瘤。

術(shù)后石蠟病理結(jié)果顯示，27例患者中，5例為不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤，9例為MALT，12例為DLBCL，1例為T細(xì)胞淋巴瘤；臨床分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別有7、10、0、10例，Ⅰ、Ⅱ期共占63.0%；IPI為0、1、2、3、4、5的患者分別為3、12、4、1、6、1例。

隨診情況 隨診過程中有7例患者死亡，其中，男4例，女3例；6例為術(shù)后24個(gè)月內(nèi)原發(fā)疾病相關(guān)死亡，1例為術(shù)后60個(gè)月原發(fā)疾病復(fù)發(fā)死亡，中位生存時(shí)間11個(gè)月(0.5～60個(gè)月)。20例未死亡患者中有2例復(fù)發(fā)，均為女性，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為5和17個(gè)月，復(fù)發(fā)部位分別為縱膈和膈頂。所有患者的總體生存期估值為(89.3±12.4)個(gè)月，總體5年生存率為61.6%(圖1)。

單因素總體生存分析 對年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤分期、IPI、氣管狹窄、LDH、手術(shù)腫瘤殘留、病理分型和淋巴瘤相關(guān)癥狀等因素的總體生存分析結(jié)果顯示，存在淋巴瘤相關(guān)癥狀患者的生存期估值為31.6個(gè)月，明顯短于無淋巴瘤相關(guān)癥狀的97.9個(gè)月(P=0.032)；其他因素對生存期估值的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

各亞型特點(diǎn) 不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤、MALT和DLBCL患者的平均發(fā)病年齡分別為(59.6±7.51)、(63.2±4.68)和(61.1±3.64)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.887)；T細(xì)胞淋巴瘤患者發(fā)病年齡為16歲，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前3個(gè)亞型，由于僅有1例，暫時(shí)無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。DLBCL患者較MALT患者有更多的相關(guān)淋巴瘤癥狀(33.3%比11.1%，P=0.338)，更短的生存時(shí)間(36.3個(gè)月比48.9月，P=0.327)和更高的病死率(33.3% 比 0，P=0.104)，MALT患者無腫瘤相關(guān)死亡，然而由于病例數(shù)較少，尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

研究顯示，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤以女性為多發(fā)[2]，本研究也有類似結(jié)果，男女比例為1∶1.25。發(fā)病年齡多為50～70歲[3]，本研究中發(fā)病年齡為16～81歲，中位發(fā)病年齡為57歲，其中55.6%患者大于60歲，與之相似。

本組資料顯示，有84.6%的患者合并橋本氏甲狀腺炎，提示兩種疾病之間存在較高的相關(guān)性，與Chai等[4]的研究結(jié)果一致。對于兩者的關(guān)系，Ahmed等[5]認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)患甲狀腺淋巴瘤，橋本氏甲狀腺炎患者比正常人群的甲狀腺淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)增加60～80倍。也有臨床橋本甲狀腺炎患者在隨診過程中發(fā)現(xiàn)甲狀腺淋巴瘤的報(bào)道[6]。病理學(xué)也有證據(jù)支持從橋本氏甲狀腺腺炎到MALT到DLBCL的一系列漸進(jìn)的變化過程[7]。

圖 1 總體生存曲線

Fig 1 Overall survival curve

表 1 單因素總體生存分析

IPI：國際預(yù)后指數(shù)；MALT：黏膜相關(guān)性淋巴瘤；DLBCL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；LDH：血清乳酸脫氫酶

IPI：international prognostic index；MALT：mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma；DLBCL：diffuse large B cell lymphoma；LDH：serum lactate dehydrogenase

臨床表現(xiàn)最常見為進(jìn)行性增大的頸部腫物，部分伴有短時(shí)間內(nèi)迅速變大的特點(diǎn)[3]。本組27例患者中，21例存在無痛性頸部腫大，占77.8%。少數(shù)伴有如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等壓迫癥狀，也有表現(xiàn)為疼痛、發(fā)熱及體重下降等淋巴瘤相關(guān)癥狀。

甲狀腺淋巴瘤常需要和甲狀腺炎、甲狀腺良性腫瘤和未分化癌相鑒別。由于甲狀腺淋巴瘤在臨床癥狀、查體及超聲等輔助檢查方面尚無特異性指標(biāo)，所以術(shù)前確診困難。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對年齡偏大患者，既往合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，短期內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大，出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹、氣管受壓、發(fā)熱及體重下降等癥狀，應(yīng)高度警惕甲狀腺淋巴瘤，需要考慮行進(jìn)一步病理學(xué)檢查明確診斷。

細(xì)針穿刺活檢具有微創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的常規(guī)項(xiàng)目。然而對于甲狀腺淋巴瘤，這項(xiàng)診斷方法的作用卻有限。本組有7例患者行術(shù)前穿刺病理檢查，病理結(jié)果回報(bào)為可疑惡性腫瘤共4例，占57.1%，其中可疑淋巴瘤2例，占28.6%。分析原因?yàn)榇┐袒顧z細(xì)胞量小，對橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺淋巴瘤的病理學(xué)區(qū)分困難。文獻(xiàn)報(bào)道其診斷甲狀腺淋巴瘤的準(zhǔn)確率僅有60%[8]。也有報(bào)道采用檢測B細(xì)胞免疫球蛋白重鏈的診斷方法增加準(zhǔn)確率[9]，目前尚未得到廣泛應(yīng)用。所以細(xì)胞學(xué)檢查多用于初始檢查，繼而應(yīng)用粗針活檢或手術(shù)活檢明確診斷[10]。然而粗針活檢的缺點(diǎn)在于難以對整個(gè)腫瘤進(jìn)行取材，尤其對于合并MALT及彌漫大B細(xì)胞的腫瘤。所以手術(shù)取材活檢在短時(shí)間能仍然難以取代[11]。

本組共有25例患者行術(shù)中冰凍檢查，21例(84.0%)為惡性腫瘤，16例(64.0%)為淋巴瘤或不除外淋巴瘤，其診斷準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于細(xì)針穿刺活檢。少數(shù)患者冰凍活檢與石蠟病理仍存在不相符合，是由于在病理診斷上，部分不典型的甲狀腺淋巴瘤很難與未分化癌、橋本氏甲狀腺炎相鑒別。甲狀腺高級別淋巴瘤與未分化癌形態(tài)相似，常需要通過免疫組織化學(xué)檢查細(xì)胞角蛋白和白細(xì)胞共同抗原等加以區(qū)別。更加困難的是在合并橋本氏甲狀腺炎的標(biāo)本中區(qū)分MALT和濾泡性淋巴瘤，需要進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查及免疫球蛋白M重鏈染色區(qū)分MALT和漿細(xì)胞性腫瘤。在橋本氏甲狀腺炎及淋巴瘤中均能發(fā)現(xiàn)特征性的漿細(xì)胞分化、濾泡克隆化和淋巴上皮病變，而免疫組織化學(xué)檢查中存在中心細(xì)胞樣細(xì)胞及免疫球蛋白PCR克隆帶可以幫助MALT的診斷[12]。

本組有1例甲狀腺T淋巴瘤男性患者，病情進(jìn)展快速，雖然進(jìn)行了手術(shù)及化療，生存期僅0.5個(gè)月。大多數(shù)甲狀腺淋巴瘤是B細(xì)胞來源，多數(shù)為彌漫性大細(xì)胞型；其次是MALT淋巴瘤；T細(xì)胞淋巴瘤極為罕見，只有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，且大多數(shù)T細(xì)胞淋巴瘤的報(bào)道在亞洲。在已有的資料中，T細(xì)胞淋巴瘤比B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后更差[13]。

本組患者的總體生存期估值為(89.3±12.4)個(gè)月，總體5年生存率為61.6%，與既往研究相似。根據(jù)一項(xiàng)32年1408例的病例研究，甲狀腺淋巴瘤的總體預(yù)后5年存活率為66%，中位生存期為9.3年。具體到各病理亞型，MALT的5年生存率為96%，DLBCL為75%，濾泡型為87%，小淋巴細(xì)胞淋巴瘤為86%[14]。

本組單因素總體生存分析結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)存在淋巴瘤相關(guān)癥狀患者的生存期估值為31.6個(gè)月，明顯短于無淋巴瘤相關(guān)癥狀的97.9個(gè)月，淋巴瘤相關(guān)癥狀是影響預(yù)后的重要因素。甲狀腺淋巴瘤的預(yù)后因素各家報(bào)道不一，Chai等[4]研究發(fā)現(xiàn)性別、腫瘤直徑、IPI指數(shù)、氣管狹窄等因素與預(yù)后關(guān)系不大，和本研究結(jié)果相符。有研究則顯示MALT的病理亞型是有利于預(yù)后的因素[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，與MALT相比，DLBCL有更多的相關(guān)淋巴瘤癥狀，更短的生存時(shí)間和更高的病死率，然而由于病例數(shù)較少，尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有報(bào)道認(rèn)為病理亞型對預(yù)后的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但臨床分期為Ⅲ期和Ⅳ期的患者預(yù)后更差[14]。

本研究未觀察到臨床為Ⅳ期對預(yù)后有不良影響。DiBiase等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對于腫瘤分期Ⅰ、Ⅱ期的患者，年齡是預(yù)后的不良因素，大于60歲的患者預(yù)后更差。本組包括了臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期的患者，大于60歲患者的預(yù)期生存時(shí)間為51.3個(gè)月，雖然比小于60歲的患者短，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于甲狀腺淋巴瘤發(fā)病率低，目前治療的資料多來源于小樣本回顧性研究，缺少大的前瞻性研究，其最佳治療方案仍存在爭議[2]。目前甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤的分期多參照Ann Arbor 淋巴瘤分期，根據(jù)腫瘤的亞型、分期以及患者的全身情況，按照淋巴瘤的治療原則進(jìn)行選擇。DLBCL臨床侵襲性強(qiáng)，一般采用單克隆抗體利妥昔單抗的結(jié)合如CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強(qiáng)的松)，以及放射治療[17]。相反，MALT淋巴瘤多數(shù)為惰性淋巴瘤，如腫瘤病變比較局限，可根據(jù)情況采用單一模式治療，也可采用手術(shù)切除的方法。也有報(bào)道提出單一放療對MALT亦有較理想的療效[18]。

外科手術(shù)在甲狀腺淋巴瘤治療中的作用仍然存在爭議。目前尚未有大規(guī)模的臨床證據(jù)支持其能夠改善生存率。本研究也未發(fā)現(xiàn)手術(shù)中腫瘤殘留影響生存期的證據(jù)。一項(xiàng)在梅奧診所的對62例IE或IIE期病例研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除手術(shù)結(jié)合外照射放療在生存率上并不優(yōu)于手術(shù)活檢和放射治療(88%比85%)[19]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為局限于甲狀腺內(nèi)的MALT淋巴瘤僅需要手術(shù)切除的單一治療即可[20]。然而通常情況下，這類患者術(shù)前診斷并不明確。所以目前外科手術(shù)主要用于診斷需要及解除氣道梗阻[21]。

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Diagnosis and Clinical Analysis of Primary Thyroid Lymphoma

XIE Yong1，LIU Wenjing1，LIU Yuewu1，WANG Wenze2，WANG Mengyi1，LIU Hongfeng1，LI Xiaoyi1，GAO Weisheng1

1Department of General Surgery，2Department of Pathology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：LIU Yuewu Tel：010- 69152611，E-mail：liuyuewu615@vip.sina.com

Objective To summarize our experiences in the diagnosis and prognosis of different subtypes of primary thyroid lymphoma (PTL). Methods The clinical data of 27 PTL patients who were treated in our hospital from January 1998 to December 2014 were retrospectively analyzed. The pathological types of these patients included B cell lymphoma unclassifiable (BCLU) (n=5)，mucosa-associated lymphiod tissue lymphoma (MALT) (n=9)，diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) (n=12)，and T cell lymphoma (n=1). Results Of all these 27 cases，the most common clinical symptom was painless swelling of the neck (n=21，77.8%). Of 7 patients who had received preoperative fine needle biopsy，lymphoma was suspected in 2 cases (28.6%). Among these 7 cases，the positive rate of suspicious lymphoma was 66.7% in 3 DLBCL patients，0 in 3 MALT patients，and 0 in 1 BCLU paitent. Also，25 patients underwent intraoperative frozen pathological examination，which revealed lymphoma or suspicious lymphoma in 16 cases (64.0%); in these patients，the positive rate was 66.7% for BCLU，77.8% for MALT，58.3% for DLBCL，and 0 for T-cell lymphomas. The overall survival was (89.3±12.4) months，and the overall 5-year survival rate was 61.6%. The estimated survival in symptomatic group was 31.6 months，which was significantly shorter than that in asymptomatic group (97.9 months) (P=0.032). Other factors including age，sex，tumor size，tumor stage，international prognostic index，tracheal compression，lactate dehydrogenase，residual tumor，and pathological type showed no significant effect on survival(allP>0.05). Conclusions DLBCL has the highest fine needle biopsy positive rate，MALT has the highest frozen pathological positive rate，and intraoperative frozen pathology has more malignant results than the preoperative fine needle biopsy in the diagnosis. The accompanying lymphoma symptoms may be an adverse prognostic factor.

thyroid lymphoma；pathology；preoperative diagnosis；prognosis

劉躍武 電話：010- 69152611，電子郵件：liuyuewu615@vip.sina.com

R736.1

A

1000- 503X(2017)03- 0377- 06

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.013

2016- 06- 03)