兒童非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

劉劍， 易立文， 陽廣賢， 陳仁偉， 黃鵬

臨床研究

兒童非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

劉劍， 易立文， 陽廣賢， 陳仁偉， 黃鵬

目的 探究兒童非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷(AKI)相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取2013年8月至2016年8月在湖南省兒童醫(yī)院心胸外科行體外循環(huán)手術(shù)治療的非紫紺型先天性心臟病患兒450例作為研究對象，將患兒按術(shù)后是否出現(xiàn)AKI進(jìn)行分組，AKI組80例，非AKI組370例。收集患兒的一般資料及臨床資料，通過單因素分析以及Logistic回歸分析探究其相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 兩組患兒在性別、體質(zhì)量、尿素氮、左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在年齡、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間、術(shù)后低血壓方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過Logistic對因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤1歲、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間以及主動脈阻斷時(shí)間是危險(xiǎn)因素。結(jié)論 在非紫紺型先天性心臟病患兒行體外循環(huán)手術(shù)治療中，選擇手術(shù)年齡、縮短體外循環(huán)時(shí)間、縮短主動脈阻斷時(shí)間以及預(yù)防并發(fā)癥是有效的控制手段，可以降低患兒AKI的發(fā)病率。

非紫紺型先天性心臟??； 體外循環(huán)； 急性腎損傷； 兒童

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)具有發(fā)病率及死亡率高的特點(diǎn)。兒童非紫紺型先天性心臟病患者在行體外循環(huán)手術(shù)時(shí)，容易誘發(fā)AKI，嚴(yán)重影響患兒的身體健康以及生存率[1]。在先天性心臟病患兒的臨床治療中，以早發(fā)現(xiàn)及早治療為主要的治療宗旨[2]，但對其誘發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素研究尚且缺乏統(tǒng)一的定論。普遍認(rèn)為其與體外循環(huán)時(shí)間以及主動脈阻隔時(shí)間有關(guān)。因此，本研究選取2013～2016年在湖南省兒童醫(yī)院接受體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)治療的450例非紫紺型先天性心臟病患兒進(jìn)行研究，探討體外循環(huán)術(shù)后急性腎衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年8月至2016年8月在湖南省兒童醫(yī)院心胸外科行體外循環(huán)手術(shù)治療的非紫紺型先天性心臟病患兒450例作為研究對象，將患兒按術(shù)后是否出現(xiàn)AKI進(jìn)行分組，AKI組80例，非AKI組370例。AKI組中男48例，女32例；年齡平均(1.0±0.4)歲；體質(zhì)量平均(10.1±4.6)kg；單純繼發(fā)孔型房間隔缺損35例，單純室間隔缺損35例，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉合10例。非AKI組中男212例，女158例；年齡平均(1.9±0.9)歲；體質(zhì)量平均(11.2±3.8)kg；單純繼發(fā)孔型房間隔缺損150例，單純室間隔缺損160例，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉合60例。兩組患兒在性別、體質(zhì)量、先天性心臟病類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中非紫紺型先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合非紫紺型先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行體外循環(huán)手術(shù)治療方式者；(2)年齡0.5～8歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)慢性腎功能不全者；(2)術(shù)后24 h內(nèi)死亡者。

1.5 研究方法 收集患兒血肌酐、肺炎或心力衰竭史、尿素氮、左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間以及術(shù)后低血壓等臨床資料。對收集的臨床資料進(jìn)行對比分析，探究誘發(fā)患兒出現(xiàn)AKI的相關(guān)危險(xiǎn)因素。1.6 AKI判定標(biāo)準(zhǔn) 患兒48 h內(nèi)血肌酐上升水平≥26.4 μmol/L，或尿量<0.5 mL/(kg·h)[3]。

2 結(jié)果

2.1 AKI患兒單因素分析 兩組患兒在性別、體質(zhì)量、尿素氮、左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在年齡、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間、術(shù)后低血壓方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷單因素分析

2.2 多因素回歸分析 對非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后AKI患兒進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡≤1歲、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間以及主動脈阻斷時(shí)間是危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

非紫紺型先天性心臟病是指左向右分流型先天性心臟病，在左、右心腔間存在異常通道，導(dǎo)致血液出現(xiàn)由左至右的分流，在臨床上沒有“紫紺”表現(xiàn)的先天性心臟病[4]。常見的非紫紺型先天性心臟病類型有房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、三房心、主動脈縮窄等[5]。AKI是臨床綜合征，是指患兒突發(fā)腎功能下降，血肌酐上升5 mg/L以上，水電解質(zhì)以及酸堿平衡均受到較大的影響[6]。在非紫紺型先天性心臟病患兒治療中，采用體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，容易誘發(fā)AKI，因此探究其影響因素，可以為患兒的臨床治療提供理論依據(jù)。

表2 非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)急性腎損傷多因素回歸分析

在本研究中，患兒性別、體質(zhì)量、尿素氮、左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在年齡、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在患兒行體外循環(huán)時(shí)，容易出現(xiàn)AKI，且可能與患兒的年齡、血肌酐、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間有關(guān)。在以往的文獻(xiàn)資料中，對兒童非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)的AKI危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，蔣洪宇等[7]通過對患兒的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡以及心力衰竭是導(dǎo)致患兒出現(xiàn)AKI的主要因素，且在其研究中發(fā)現(xiàn)，患兒在經(jīng)過心臟手術(shù)后，其AKI的發(fā)病率最高可達(dá)30%左右，其中約有5%的患兒需要進(jìn)行腎臟替代的治療方式。彭朝陽等[8]通過研究證實(shí)，在非紫紺型先天性心臟病患兒的臨床治療中，其AKI的發(fā)病率達(dá)到25%左右，且其影響因素可能與血肌酐、體外循環(huán)時(shí)間以及主動脈阻斷時(shí)間呈現(xiàn)明顯的正比例關(guān)系。諸多研究間接證實(shí)了本研究觀點(diǎn)。

在本研究中，對非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)AKI患兒進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡≤1歲、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間以及主動脈阻斷時(shí)間是主要危險(xiǎn)因素。在年齡≤1歲的影響中，其可能是由于患兒的臟器發(fā)育并不健全，導(dǎo)致患兒在臨床治療中，受到藥物以及手術(shù)的刺激，導(dǎo)致腎臟功能受到損傷，影響患兒的腎臟耐受性，從而造成AKI。在肺炎或心力衰竭的影響中，其可能是由于患兒在誘發(fā)心力衰竭或肺炎的情況下，會改變腎臟組織對藥物毒性的耐受性；在體外循環(huán)的時(shí)間影響方面，其可能是由于操作過程中，導(dǎo)致患兒處于低血流以及低灌注的形態(tài)，造成患兒的血管舒張壓力以及阻力提升，繼而降低患兒腎血流和過濾的水平。同時(shí)，在患兒行體外循環(huán)時(shí)，導(dǎo)致人工材料接觸患兒的血液，由于部分化學(xué)物質(zhì)的影響，激發(fā)了患兒體內(nèi)的炎性細(xì)胞或中性粒細(xì)胞，從而誘發(fā)患兒出現(xiàn)相應(yīng)的炎癥。在主動脈阻斷時(shí)間的影響中，其可能是由于阻斷患兒的主動脈后，導(dǎo)致患兒的心肌細(xì)胞處于缺氧和缺血的狀態(tài)，手術(shù)完成后，需要恢復(fù)血液灌注，容易對患兒造成腎臟功能的損傷。在臨床研究中，鮑玫等[9]通過研究指出，體外循環(huán)時(shí)間是造成患兒出現(xiàn)AKI的主要因素之一，其主要是由于在患兒的體外循環(huán)治療過程中，對患兒的血流動力學(xué)產(chǎn)生一定的影響，造成患兒出現(xiàn)腎損傷，影響其腎臟對藥物毒素的耐受性。許剛等[10]在研究非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)AKI時(shí)，認(rèn)為主動脈阻斷時(shí)間容易造成患兒出現(xiàn)AKI，主要是由于其不斷的改變患兒腎臟的血流狀態(tài)，容易降低患兒腎臟功能的耐受性，證實(shí)了本研究的觀點(diǎn)。

總之，在兒童非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)AKI影響因素中，其主要影響因素包括年齡≤1歲、肺炎或心力衰竭史、體外循環(huán)時(shí)間以及主動脈阻斷時(shí)間。因此，在對患兒的臨床治療及護(hù)理中，需要針對患兒的危險(xiǎn)因素，做到早發(fā)現(xiàn)和早治療，以便可以最大程度的保證患兒的健康成長。而在本研究中，與文獻(xiàn)資料的觀點(diǎn)存在相同點(diǎn)的同時(shí)，也存在一定的差異，可能是由于本研究的樣本量相對較少，且研究因素尚不全面，因而對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

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(本文編輯：吳迪)

Analysis of the risk factors related to acute kidney injury after cadiopulmonary bypass for cyanotic congenital heart disease in children

LIUJian,YILiwen,YANGGuangxian,CHENRenwei,HUANGPeng.
DepartmentofCardiothoracicSurgery,HunanChildren'sHospital,Changsha410007,China

Objective To investigate the risk factors related to acute kidney injury after cardiopulmonary bypass for non-cyanotic congenital heart disease in children.Methods A total of 450 children with non-cyanotic congenital heart disease were included as the research subjects, who

cardiopulmonary bypass in the Hunan Children's Hospital from Aug.2013 to Aug.2016.These children were divided into two groups based on whether AKI occurred after operation: AKI groups(80 children) and non-AKI group(370 children).The general and clinical data of the children were collected, and single factor analysis and logistic regression analysis were performed to investigate the related risk factors.Results there was no statistical difference in gender, body weight, urea nitrogen, left ventricular ejection fraction or hemoglobin between the two groups(P>0.05). There was statistical difference in age, serum creatinine, history of pneumonia or heart failure, cardiopulmonary bypass time and aortic clamping time or postoperative hypotension between the two groups(P<0.05). The Logistic regression analysis showed that the risk factors were as follows: age≤1 year old, history of pneumonia or heart failure, cardiopulmonary bypass time and aortic clamping time.Conclusion During the cardiopulmonary bypass surgery for children with non-cyanotic congenital heart disease, it is effective in controlling the disease to choose the proper age for operation, shorten the cardiopulmonary bypass time as well as the aortic clamping time, and to prevent complications, which can reduce the morbidity of AKI in children.

Non-cyanotic congenital heart disease; Cardiopulmonary bypass; Acute kidney injury; Child

410007 長沙，湖南省兒童醫(yī)院心胸外科

劉劍(1980-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：先天性心臟病的診斷與治療

劉劍，E-mail：hunanzfq@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.02.021

R725.4

A

1674-3865(2017)02-0155-04

2015-10-19)