“凱撒模式”如何在中國(guó)落地

在這種模式下，參保方（客戶）通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)的方式成為凱撒醫(yī)療集團(tuán)的會(huì)員。就醫(yī)時(shí)，會(huì)員只需按照疾病種類負(fù)擔(dān)一小部分費(fèi)用，按照所購(gòu)買保險(xiǎn)的不同等級(jí)享受不同的醫(yī)療保健服務(wù)，其他均由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

“只有擁有自己的醫(yī)院，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)客戶比較精準(zhǔn)的定價(jià)，這種精準(zhǔn)定價(jià)有兩個(gè)作用，一個(gè)是幫助保險(xiǎn)公司做醫(yī)療產(chǎn)品，第二個(gè)是為將來(lái)的拓展提供一種參考?！睆埦S功解釋。

南方周末記者 徐庭芳

發(fā)自山東濰坊

南方周末實(shí)習(xí)生 劉晨光

一年前，陽(yáng)光保險(xiǎn)與濰坊人民醫(yī)院合作成立的陽(yáng)光融和醫(yī)院正式開(kāi)業(yè)。這家醫(yī)院坐落在山東省濰坊市國(guó)家級(jí)高新產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)，占地面積950畝，開(kāi)放床位2000張，總投資高達(dá)30億元。

其實(shí)險(xiǎn)資辦醫(yī)院已經(jīng)不是稀罕事。泰康人壽就已戰(zhàn)略投資南京仙林鼓樓醫(yī)院，中國(guó)人壽也注資了淄博市中心醫(yī)院。

但陽(yáng)光融合醫(yī)院是國(guó)內(nèi)第一家由險(xiǎn)資主導(dǎo)管理的醫(yī)院。陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的陽(yáng)光人壽目前持股51%、濰坊當(dāng)?shù)刈詈玫娜揍t(yī)院濰坊人民醫(yī)院持股49%。

險(xiǎn)資紛紛涌入醫(yī)療行業(yè)，源于政策的變化。

2014年5月，國(guó)務(wù)院頒布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確支持社會(huì)資本創(chuàng)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同年8月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》發(fā)布，政府鼓勵(lì)居民購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本養(yǎng)老的補(bǔ)充。

資本、醫(yī)療、保險(xiǎn)各自的位置明確了，恰逢家鄉(xiāng)濰坊成為全國(guó)第一批新醫(yī)改試點(diǎn)城市，陽(yáng)光保險(xiǎn)董事長(zhǎng)張維功抓住了這個(gè)機(jī)會(huì)。

開(kāi)業(yè)一年來(lái)，陽(yáng)光融合醫(yī)院究竟與傳統(tǒng)醫(yī)院有何差異？它的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)如何銜接？

“凱撒模式”

在陽(yáng)光融合醫(yī)院成立前，陽(yáng)光保險(xiǎn)健康事業(yè)部總監(jiān)張劍敏曾造訪美國(guó)凱撒集團(tuán)總部學(xué)習(xí)。在美國(guó)，凱撒模式已經(jīng)成了“保險(xiǎn)+醫(yī)院”的代名詞，這是一種將保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三者集中一體化的醫(yī)療管理模式。

在這種模式下，參保方（客戶）通過(guò)購(gòu)買保險(xiǎn)的方式成為凱撒醫(yī)療集團(tuán)的會(huì)員。就醫(yī)時(shí)，會(huì)員只需按照疾病種類負(fù)擔(dān)一小部分費(fèi)用，按照所購(gòu)買保險(xiǎn)的不同等級(jí)享受不同的醫(yī)療保健服務(wù)，其他均由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

張劍敏在考察凱撒集團(tuán)時(shí)發(fā)現(xiàn)，凱撒建立了一種特殊的付費(fèi)方式和完善的客戶監(jiān)督機(jī)制——保險(xiǎn)公司將整體保費(fèi)包干至醫(yī)院后，通過(guò)獎(jiǎng)金制度激勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)院控費(fèi)的主動(dòng)性，以此減少治療費(fèi)用、降低保險(xiǎn)賠付率。按患者人頭計(jì)算醫(yī)生收入，并按患者滿意度對(duì)醫(yī)生進(jìn)行排名，讓醫(yī)生自覺(jué)為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的治療和服務(wù)。

凱撒集團(tuán)還采取整體式健康醫(yī)療機(jī)制，醫(yī)生在患者未患病的時(shí)候?qū)ζ涮峁┙】到逃姆?wù)，以此有效預(yù)防疾病發(fā)生，進(jìn)而減少未來(lái)可能發(fā)生的診療費(fèi)用。

“從世界的潮流來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)合是先天性的，商業(yè)保險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用的主要承擔(dān)者和管理者。而且在當(dāng)前醫(yī)療改革環(huán)境下，也需要一些新生力量來(lái)注入新的元素和活力。”張維功對(duì)南方周末記者說(shuō)。

但凱撒模式這樣的閉環(huán)式體系，在中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境下很難實(shí)現(xiàn)。

海外盛行商業(yè)保險(xiǎn)制度，而非傳統(tǒng)醫(yī)保，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院有很大制約能力。而國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司被隔絕于醫(yī)療體系之外，對(duì)醫(yī)院幾乎沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)，無(wú)法對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為實(shí)施有效的監(jiān)督，更無(wú)法對(duì)患者客戶的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理。

此外，凱撒模式下的保險(xiǎn)只支付會(huì)員在凱撒醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的開(kāi)支，換言之，會(huì)員只有在凱撒集團(tuán)旗下的醫(yī)院就醫(yī)才能獲得保險(xiǎn)賠付。但在中國(guó)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍掌握在大多數(shù)公立醫(yī)院手中。

在目前的大環(huán)境下，險(xiǎn)企想要介入健康醫(yī)療領(lǐng)域，自己辦醫(yī)院是比較可行的一條出路。因此陽(yáng)光融合醫(yī)院采取的是“雙軌制”，類似做加法，無(wú)論患者運(yùn)用醫(yī)?；蚴琴?gòu)買任何一家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品，都不會(huì)對(duì)其在陽(yáng)光融合醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生影響。

如果購(gòu)買了陽(yáng)光保險(xiǎn)為醫(yī)院特別研發(fā)設(shè)計(jì)的專屬醫(yī)療保障產(chǎn)品，只要在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，基本醫(yī)保范圍內(nèi)的自費(fèi)部分可報(bào)銷100%，醫(yī)保范圍外也可100%報(bào)銷。患者通過(guò)醫(yī)院的“直賠式”服務(wù)，不需要自己向保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，而直接讓險(xiǎn)企和醫(yī)院實(shí)行實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。

“只有擁有自己的醫(yī)院，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)客戶比較精準(zhǔn)的定價(jià)，這種精準(zhǔn)定價(jià)有兩個(gè)作用，一個(gè)是幫助保險(xiǎn)公司做醫(yī)療產(chǎn)品，第二個(gè)是為將來(lái)的拓展提供一種參考?！睆埦S功解釋。

“在體制內(nèi) 難以辦到的事”

在硬件配置上，陽(yáng)光融合醫(yī)院與中國(guó)其他民營(yíng)醫(yī)院相比可謂頂配。

耗資億元引進(jìn)的國(guó)際最先進(jìn)靜音PET/MR一體機(jī)，世界最高級(jí)別的惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病的早期診斷設(shè)施。有最新款GE全球唯一后超高Revoluiton CT，最高端影像檢查CT。還有美國(guó)雅培A3600全自動(dòng)生化免疫流水線、3臺(tái)價(jià)值百萬(wàn)的奔馳120“移動(dòng)醫(yī)院式”救護(hù)車等等最先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施。

這樣的大投入帶著張維功本人的情感色彩。20年前，張維功的父親因司機(jī)肇事逃逸車禍去世。打開(kāi)醫(yī)院太平間門那一刻，慘不忍睹的畫(huà)面令他永生難忘。

張維功對(duì)南方周末記者表示，那次經(jīng)歷讓他開(kāi)始思考人在去世時(shí)應(yīng)有最后的尊嚴(yán)，這讓他第一次有了辦醫(yī)院的念頭。在創(chuàng)辦陽(yáng)光融合醫(yī)院之后，他特別設(shè)立了不同宗教信仰的祈禱室，希望家屬?gòu)闹蝎@得精神安慰。同時(shí)，他先后考察了很多國(guó)家的醫(yī)院，“把急救中心的墻拆掉，讓救護(hù)車可以直接開(kāi)到治療的地方，這樣可以節(jié)約十幾秒救一條命?！?/p>

雖然有了強(qiáng)大硬件，但陽(yáng)光融合醫(yī)院院長(zhǎng)周玉東面臨的最棘手的問(wèn)題是，如何解決傳統(tǒng)醫(yī)院的種種痼疾。他行醫(yī)30多年，曾先后擔(dān)任地方衛(wèi)生局干部、鄭州人民醫(yī)院院長(zhǎng)等職務(wù)。

周玉東對(duì)南方周末記者表示，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的硬件基礎(chǔ)不比國(guó)外差，而且中國(guó)人口基數(shù)大、疾病種類多，醫(yī)生臨床機(jī)會(huì)更多，因此國(guó)內(nèi)專家臨床水平也高，但民眾對(duì)中國(guó)醫(yī)療卻很不滿意。

醫(yī)患關(guān)系緊張、高額藥價(jià)、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療回扣等現(xiàn)象早已屢見(jiàn)不鮮?！斑@些問(wèn)題背后折射出的這些都是現(xiàn)有社保保障模式的矛盾。”他說(shuō)。

這一矛盾主要體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的“進(jìn)”和“出”上，一方面要加速醫(yī)保費(fèi)用的籌資速度，另一方面也要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行嚴(yán)格控制，而這正是當(dāng)前醫(yī)改的重中之重。在這一背景下，人社部在2016年將醫(yī)保支付制度改革列為醫(yī)改重點(diǎn)工作，意欲通過(guò)改變醫(yī)保支付結(jié)算方式來(lái)達(dá)到總體控費(fèi)的效果。

但在目前醫(yī)保結(jié)算按照總額限費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)的前提下，總額限制和超額罰款作為醫(yī)?？刭M(fèi)的主要措施，實(shí)際上依舊無(wú)法約束醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療行為，醫(yī)院、醫(yī)生很難形成主動(dòng)控費(fèi)的習(xí)慣，甚至導(dǎo)致醫(yī)院年底因社保額度不夠而推諉病人、有病不治的現(xiàn)象。

為了讓醫(yī)院、醫(yī)生主動(dòng)控費(fèi)，醫(yī)院股東對(duì)陽(yáng)光融和的管理機(jī)制進(jìn)行了大幅改革，采取“管辦分離”（經(jīng)營(yíng)權(quán)由獨(dú)立法人掌控），周玉東作為院長(zhǎng)享有充分的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)、人事管理權(quán)和薪酬分配權(quán)。

同時(shí)醫(yī)院還打破了一些傳統(tǒng)分診的界限，將部分科室的內(nèi)外科室合二為一（如腦科、心臟科），避免了同一病種的患者在醫(yī)院內(nèi)部多次轉(zhuǎn)診造成的資源浪費(fèi)。醫(yī)院還從上到下對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員薪酬體系進(jìn)行改革，采取多勞多得制，將藥物控制量、患者滿意度等指標(biāo)納入個(gè)人績(jī)效考核，杜絕傳統(tǒng)公立醫(yī)院的“大鍋飯”制度。

周玉東對(duì)目前的實(shí)行效果還算滿意，單就藥占比（藥物費(fèi)用占整體醫(yī)療費(fèi)用比例）這一指標(biāo)來(lái)看，陽(yáng)光融合目前的數(shù)字僅為24%，遠(yuǎn)小于公立醫(yī)院平均40%左右的數(shù)字。

改革最終的效果尚不得知，但周玉東坦言，至少“這些都是在體制內(nèi)難以辦到的”。

“按照自然規(guī)律 去做”

“醫(yī)療行業(yè)的復(fù)雜程度是難以想象的?！标?yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)董事長(zhǎng)張維功坦言，醫(yī)院依靠的是耐心經(jīng)營(yíng)，“就像褚時(shí)健種的褚橙，按照自然規(guī)律去做，追求質(zhì)量而不是產(chǎn)量?！?/p>

作為第一家姓保的醫(yī)院，陽(yáng)光融和也走過(guò)“彎路”。醫(yī)院創(chuàng)立初期，曾高薪聘請(qǐng)了臺(tái)灣某知名院長(zhǎng)坐鎮(zhèn)醫(yī)院，但由于對(duì)內(nèi)地醫(yī)療政策不熟悉，醫(yī)院各項(xiàng)工作遲遲難以展開(kāi)。

雖然陽(yáng)光融和已經(jīng)拿到了綜合性醫(yī)院的牌照，并納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，但在已有數(shù)家三甲醫(yī)院、醫(yī)療資源較為豐富的濰坊，生存仍是醫(yī)院的第一要?jiǎng)?wù)。

“新的醫(yī)院，只要發(fā)生一起事故、醫(yī)鬧，就會(huì)對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生很大影響，甚至面臨吊銷牌照的風(fēng)險(xiǎn)?！敝苡駯|向南方周末記者表示。

為此，周玉東將個(gè)人電話張貼在醫(yī)院各個(gè)科室，方便患者隨時(shí)與他溝通。周玉東解釋，“患者知道醫(yī)院院長(zhǎng)能夠親自過(guò)問(wèn)、關(guān)心，自然而然就會(huì)表示理解，幫助問(wèn)題的解決?！?/p>

盈利壓力仍然是民營(yíng)醫(yī)院繞不過(guò)的門檻。

2017年4月19日，濰坊人民醫(yī)院以7.3億元價(jià)格，在山東產(chǎn)權(quán)交易中心掛牌轉(zhuǎn)讓陽(yáng)光融和醫(yī)院29%股權(quán)。掛牌公告披露的財(cái)務(wù)報(bào)表顯示，醫(yī)院在2016年前7個(gè)月實(shí)現(xiàn)營(yíng)收1805.67萬(wàn)元，凈利潤(rùn)-5089.99萬(wàn)元。今年前兩個(gè)月，陽(yáng)光融和實(shí)現(xiàn)營(yíng)收3591.72萬(wàn)元，營(yíng)業(yè)利潤(rùn)與凈利潤(rùn)均為-2904.16萬(wàn)元。

據(jù)醫(yī)院內(nèi)部人士透露，由于當(dāng)期醫(yī)保結(jié)算尚未完成，醫(yī)院實(shí)際盈利情況比這一數(shù)字要好一些。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴南方周末記者，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)資源投入巨大，普通醫(yī)院擁有10—15年的經(jīng)營(yíng)周期，盈利絕非一朝一夕能夠完成。

這也對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的股東方提出了嚴(yán)苛要求，股東必須擁有強(qiáng)勁的財(cái)務(wù)能力以及長(zhǎng)期投入的決心，才能支撐一家醫(yī)院。而這或許正是保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，作為經(jīng)營(yíng)周期長(zhǎng)達(dá)10-20年，并且擁有充沛現(xiàn)金流的行業(yè)，類似長(zhǎng)期項(xiàng)目的投資與險(xiǎn)企的盈利周期較為匹配，能夠?yàn)獒t(yī)院帶來(lái)平穩(wěn)投入。“大家習(xí)慣了抄概念、趕時(shí)髦。有些人做醫(yī)院是為了IPO，陽(yáng)光保險(xiǎn)是真正在做醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。醫(yī)院5-8年不盈利很正常?！睆埦S功說(shuō)。

據(jù)周玉東透露，除去醫(yī)院一期30億元的投入，陽(yáng)光融和二期建設(shè)也已在規(guī)劃中，除了做大做強(qiáng)特色門診學(xué)科，還會(huì)在護(hù)理、養(yǎng)老等板塊上有進(jìn)一步投入。

張維功對(duì)于陽(yáng)光融和的設(shè)想是，3年當(dāng)?shù)刈詈茫?年山東最好，10年中國(guó)最好，“要讓這個(gè)醫(yī)院成為中國(guó)醫(yī)療改革的典型代表，新興醫(yī)療模式中最好的那一個(gè)?！?/p>

美國(guó)經(jīng)驗(yàn)的本土化

據(jù)南開(kāi)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)系教授、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)觀察，如今醫(yī)保改革任務(wù)變化的“苗頭”已經(jīng)出現(xiàn)，歸根結(jié)底是醫(yī)保資金難以為繼。

“之前醫(yī)保改革解決的都是醫(yī)保普及的問(wèn)題，但是在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩、財(cái)政壓力加大的今天，這類社保支出的增長(zhǎng)目前已達(dá)到極限?！敝煦憗?lái)對(duì)南方周末記者說(shuō)。

在此背景下，醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)ι鐣?huì)資本的需求顯得更為迫切。這可能也是張維功和陽(yáng)光保險(xiǎn)急于介入醫(yī)療行業(yè)的原因之一。

但要讓凱撒模式在中國(guó)落地，仍面臨著政策障礙。“像一些特定類型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品（比如針對(duì)特定類型的手術(shù)），只有病人產(chǎn)生需求才會(huì)購(gòu)買，這種需求主要發(fā)生在醫(yī)院。但是如果保險(xiǎn)公司在醫(yī)院銷售這類產(chǎn)品，就違反了目前監(jiān)管不準(zhǔn)在醫(yī)院賣健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的規(guī)定?！标?yáng)光保險(xiǎn)健康事業(yè)部總監(jiān)張劍敏說(shuō)。

更深層次的矛盾在于，類似凱撒模式相當(dāng)于將“保險(xiǎn)與醫(yī)院”經(jīng)營(yíng)一體化，主要盈利模式是通過(guò)控制醫(yī)院診療費(fèi)用從而增加保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)收入。這種一體化也意味著保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利潤(rùn)共享。

在現(xiàn)有監(jiān)管制度或法律框架下，無(wú)論是保險(xiǎn)公司還是醫(yī)院都不被允許經(jīng)營(yíng)這類交叉業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)與醫(yī)院間的協(xié)同效應(yīng)便無(wú)從談起。

朱銘來(lái)判斷，保險(xiǎn)辦醫(yī)或者凱撒模式仍是少數(shù)險(xiǎn)企在小范圍做的一些嘗試，很難大面積開(kāi)展。

首先，保險(xiǎn)公司目前還暫不具備大規(guī)模收購(gòu)醫(yī)院（尤其是公立醫(yī)院）的能力，公立醫(yī)院作為國(guó)有資產(chǎn)難以被社會(huì)資本企及，而一般民營(yíng)醫(yī)院又達(dá)不到保險(xiǎn)公司期望的程度，所以保險(xiǎn)公司的收購(gòu)目標(biāo)群體非常有限。

同時(shí)，凱撒模式下的控費(fèi)制度也并非“完美無(wú)缺”。醫(yī)院基于股東壓力控費(fèi)可以解決過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，提高經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。但過(guò)度控費(fèi)也可能走向極端，導(dǎo)致病患無(wú)法得到應(yīng)有的治療，如何平衡費(fèi)用和醫(yī)療效果的問(wèn)題也始終困擾著凱撒這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

為了解決這一問(wèn)題，凱撒建立起一套全面的診療評(píng)判體系，多方聘請(qǐng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)各類疾病的不同治療方案進(jìn)行評(píng)估，以此作為日常診療標(biāo)準(zhǔn)。

“但是凱撒這一診療評(píng)判體系的建立花了很多年才完成，而且完全依賴于自己優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療隊(duì)伍才能完成，目前民營(yíng)醫(yī)院還遠(yuǎn)沒(méi)有這樣的資質(zhì)和能力?！敝煦憗?lái)分析。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇也曾撰文質(zhì)疑，社會(huì)資本介入醫(yī)療改革，無(wú)論對(duì)于醫(yī)療的公平性（看病難）或者宏觀效率（看病貴）都沒(méi)有幫助，因?yàn)樗搅⒌谋ｋU(xiǎn)公司或者醫(yī)院，會(huì)把風(fēng)險(xiǎn)最小、收入最高的患者挑選出來(lái)，只為他們提供服務(wù)，而把收入低、風(fēng)險(xiǎn)大的患者留給公立體系。

這在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上被稱作“撇奶油”，其結(jié)果就是，優(yōu)質(zhì)的專家、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源圍繞著少數(shù)人服務(wù)，而大多數(shù)中低收入者的受益水平下降，導(dǎo)致醫(yī)療體系公平性下降，同時(shí)少數(shù)私立醫(yī)院會(huì)大幅度拉高醫(yī)療費(fèi)。

在朱銘來(lái)看來(lái)，保險(xiǎn)辦醫(yī)的“藍(lán)?！边€未到來(lái)。只有政府層面叫停醫(yī)保報(bào)銷范圍的繼續(xù)擴(kuò)大，同時(shí)那些原本“以藥養(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院面臨虧損轉(zhuǎn)頭尋求險(xiǎn)企合作，商業(yè)保險(xiǎn)和險(xiǎn)企辦醫(yī)的價(jià)值才能真正凸顯。

對(duì)此，張維功似乎并不擔(dān)憂，“這個(gè)醫(yī)院要成為中國(guó)醫(yī)療改革的典型代表，要擁有最好、最新的醫(yī)療模式”。