外傷患者傷口感染危險因素及預(yù)防對策

婁麗娟+范茹娟+錢小毛

[摘要] 目的 了解外傷患者傷口感染的危險因素，為探討有效的預(yù)防對策提供科學(xué)依據(jù)。 方法 選取2015年1月～2016年6月在本院急診收治的開放性外傷患者共87例，對患者相關(guān)臨床資料和傷口感染率作分類統(tǒng)計。 結(jié)果 入院后第3、6天對87例外傷患者的130個外傷部位作細(xì)菌培養(yǎng)，有25例患者的40個傷口部位陽性，證明發(fā)生感染，病例感染率為28.7%，部位感染率為30.8%；不同外傷類型的傷口感染率略有不同，其中車禍傷（41.7%）和墜落傷（40.0%）較高，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；感染部位共分離病原菌40株，主要病原菌為大腸埃希菌14株，金黃色葡萄球菌12株和銅綠假單胞菌6株；受傷時間超過3 h、傷口嚴(yán)重污染及多部位創(chuàng)傷是傷口感染的危險因素。 結(jié)論 加強(qiáng)對一線急救醫(yī)務(wù)人員外傷急救基本知識和基本技能的培訓(xùn)，盡早對傷口周圍皮膚消毒，對傷口做好清創(chuàng)、排污、縫合、消毒等初步處理，清除傷口內(nèi)異物、血液凝塊和壞死組織，合理使用抗菌藥物，是降低患者傷口感染率的有效措施。

[關(guān)鍵詞] 外傷；傷口感染；危險因素；預(yù)防對策

[中圖分類號] R639 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）15-0077-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of wound infection in trauma patients and to provide scientific basis for preventive strategy. Methods 87 patients with open trauma treated in our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and their clinical data and rate of wound infection were recorded. Results Bacterial culture was conducted at 130 sites of wound in 87 patients at the third day and the sixth day after admission， and 40 sites of wound （30.8%） in 25 patients（28.7%） were positive infected. The infection rates were different in different kinds of trauma， which were higher in car accident（41.7%） and fall injury（40.0%）， but it showed no significant difference（P>0.05）. 40 strains of pathogenic bacteria were separated from the infected sites， of which 14 were ecoli， 12 were staphylococcus aureus， and 6 were pseudomonas aeruginosa. Injury time >3 h， severe contamination of wound and multi-site trauma were risk factors of wound infection. Conclusion More knowledge and skill training on trauma first-aid is needed among medical staff. Skin degerming should be done as early as possible. Primary management such as debridement， drainage， suture， and sterilization should be conducted. Foreign matters， blood coagulum， and necrotic tissues should be cleaned out， and antibacterial agents should be used reasonably. The above measures are helpful to reduce the infection rate of wound in trauma patients.

[Key words] Trauma； Wound infection； Risk factors； Preventive strategy

外傷是由于外力或其他因素導(dǎo)致皮膚破損、撕裂而形成傷口，輕者僅表現(xiàn)為皮膚開裂、挫傷、疼痛、腫脹等，嚴(yán)重的外傷可損及皮膚深層組織或肌鍵、骨骼，甚至內(nèi)臟器官，如不及時治療，還可能導(dǎo)致傷口感染[1]。由于外傷患者的皮膚天然保護(hù)屏障已受到損傷，傷口暴露，收治時多數(shù)患者的傷口已有不同程度的污染，甚至已有感染形成。傷口感染不但增加了治療的難度，使醫(yī)療費(fèi)用陡增，而且還嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，對患者的正常生活和工作也帶來很大的負(fù)面影響[2]。因此，降低外傷傷口感染率，及時發(fā)現(xiàn)并處理已感染的外傷傷口有很重要的臨床意義。本文通過對外傷患者傷口感染危險因素的調(diào)查，探討減少傷口感染發(fā)生的預(yù)防對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年6月在本院急診收治并住院治療的外傷患者共87例，均為盲管傷；其中骨折32例，車禍傷24例，鈍器傷13例，墜落傷10例，剌砍傷5例，擠壓傷3例；單一部位外傷52例，2個部位外傷27例，3個部位外傷8例；男62例，女25例；住院時間9～81 d，平均27.7 d。

1.2 方法

采用回顧性方法，調(diào)查所有病案記載，分類統(tǒng)計患者的傷勢嚴(yán)重程度、病因、收治時間、傷口污染程度、傷口部位數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等資料。傷口感染標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果并結(jié)合臨床體癥作出判斷。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)

在急診收治時留取傷口標(biāo)本（反映帶菌狀況），在入院的第3、6天分別取每一個傷口分泌物送微生物實(shí)驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)，將檢驗(yàn)結(jié)果匯總并剔除重復(fù)菌株。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用多因素二分類Logistic回歸進(jìn)行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同外傷患者傷口感染發(fā)生情況

收治時對87例外傷患者的130個外傷部位細(xì)菌培養(yǎng)，共有69例85個部位陽性，傷口帶菌率分別為79.3%和65.4%；入院后第3、6天檢查共有25例患者的40個傷口部位發(fā)生感染，病例感染率28.7%，部位感染率為30.8%；不同外傷類型感染率略有不同，但統(tǒng)計學(xué)處理差異不顯著（P>0.05）。見表1。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

25例感染患者中有13例患者檢出1種病原菌，9例檢出2種病原菌，3例檢出3種病原菌，共分離病原菌40株；病原菌依次為大腸埃希菌（14株）、金黃色葡萄球菌（12株）、銅綠假單胞菌（6株）、表皮葡萄球菌（4株）、鮑曼不動桿菌（3株）、陰溝腸桿菌（1株）。

2.3 感染的危險因素

調(diào)查表明，收治時間傷口污染程度、創(chuàng)傷部位數(shù)是傷口感染的主要危險因素。見表2、3。

3 討論

3.1 傷口感染的臨床特點(diǎn)

傷口感染是外傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于外傷患者往往具有突發(fā)性、傷口開放性、接觸污穢的環(huán)境及治療過程傷口需暴露等特點(diǎn)，因此，發(fā)生傷口感染的可能性很大。本組87例患者調(diào)查表明，在急診收治時有79.3%的外傷患者和65.4%的部位存在細(xì)菌污染的情況，潛伏著傷口感染的危險；經(jīng)急診室及時清創(chuàng)、消毒、縫合等初步處理后，大大減少了感染的危險，但在入院1周內(nèi)仍有28.7%的患者發(fā)生傷口感染。不同類型的外傷傷口感染率略有差異，其中車禍傷和墜落傷的感染率較高，這可能與傷口的污染程度和傷勢嚴(yán)重程度不同有關(guān)。從感染的病原菌來看，最常見的是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，與2010年度全國的監(jiān)測結(jié)果相近[4]，這些細(xì)菌廣泛分布于環(huán)境和人體表面，一般認(rèn)為其毒力和侵襲力都比較弱，但這些細(xì)菌定植能力較強(qiáng)，很容易進(jìn)入傷口繁殖致病，是重要的傷口感染菌群，尤其需注意的是這些細(xì)菌耐藥性普遍較強(qiáng)，一旦發(fā)生感染治療較難，必須引起臨床的重視[5]。

3.2 危險因素

外傷患者是否發(fā)生傷口感染與多種因素有關(guān)，本研究表明，主要有收治時間、傷口污染程度及創(chuàng)傷部位數(shù)。一般認(rèn)為，創(chuàng)傷性疾病清創(chuàng)黃金時機(jī)為傷后約6 h，若創(chuàng)傷傷口過長時間的暴露為病原菌的生長、繁殖和侵襲創(chuàng)造了條件和機(jī)會，最終使傷口的感染率增加[6]。本研究將受傷時間與開始清創(chuàng)的時間定為3 h，這是因?yàn)楸驹核诘某鞘休^小，而醫(yī)療事業(yè)較發(fā)達(dá)，傷者轉(zhuǎn)運(yùn)時間較快捷，研究結(jié)果表明，收治時間≥3 h的患者感染發(fā)生率明顯高于<3 h者（P<0.05），證明傷后至開始清創(chuàng)時間越短，清創(chuàng)處理越及時，發(fā)生感染的可能性就越小，與文獻(xiàn)觀察的結(jié)果一致[7]。研究表明[8]，多處傷感染的可能性明顯高于單一傷口的患者，其原因：一是外傷部位數(shù)越多，表明傷口的累積面積越大，清洗難度和要求也隨之加大，其二是多部位的創(chuàng)傷也往往表明患者傷情較為嚴(yán)重，其全身和局部抵抗屏障損害較大，一些患者還伴有內(nèi)臟的損傷、大量出血、腦震蕩等，在急診處理時，需首先搶救生命，從而延緩局部傷口的處理，導(dǎo)致傷口感染率的升高。傷口感染與否顯然并非某一種或二種因素可決定，而是與多種因素互相交雜，互相協(xié)助下發(fā)生的，我們的研究僅對上述危險因素作了觀察。據(jù)田輝等[9]的研究觀察，發(fā)現(xiàn)開放性骨折患者創(chuàng)口感染的危險因素還包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等，即患者年齡越大，感染的發(fā)生率越高，有其他基礎(chǔ)性疾病者較無基礎(chǔ)性疾病者高，BMI>25.0 kg/m2者感染率高于BMI≤25.0 kg/m2者。

3.3 預(yù)防對策

應(yīng)加強(qiáng)對一線急救醫(yī)務(wù)人員外傷急救基本知識和基本技能的培訓(xùn)[10]，了解外傷患者的臨床特點(diǎn)和急救處理基本程序。需制訂和完善相關(guān)技術(shù)流程和操作規(guī)程，針對外傷患者有可能發(fā)生傷口感染的特點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度，保證外傷患者在接診后能在最短時間內(nèi)規(guī)范化地完成處置任務(wù)，有效降低傷口感染率，為后續(xù)的治療提供條件。外傷一般多為突發(fā)性事故導(dǎo)致的意外傷害，傷者及其家屬都表現(xiàn)出焦急、恐懼、慌亂和擔(dān)憂的情緒，醫(yī)務(wù)人員一方面要給予同情與關(guān)懷，勸慰他們配合搶救工作的進(jìn)行；另一方面要冷靜沉著，不要受周圍喧嘩的環(huán)境影響，動作敏捷，技術(shù)熟練，嚴(yán)格按照操作規(guī)程的要求進(jìn)行[11]。

3.3.1 及時清創(chuàng) 預(yù)防和減少傷口感染的措施，最重要的是在收到患者的第一時間做好清創(chuàng)、排污、縫合、消毒等初步處理是減少傷口感染的主要措施[12]。有報道認(rèn)為[13，14]，發(fā)生外傷后6～8 h是清創(chuàng)的黃金時間，在該期間從傷口表面侵入的細(xì)菌尚未進(jìn)入到組織深部，創(chuàng)傷傷口過長時間的暴露會增加感染的幾率，為病原菌的生長、繁殖與侵襲創(chuàng)造了機(jī)會與條件，而通過雙氧水和大量生理鹽水沖洗和修剪壞死組織，可清除大部分細(xì)菌。但由于時間緊迫及條件較簡陋等原因，很難使創(chuàng)面清理達(dá)到理想的要求，且目前對創(chuàng)面的清洗主要采用傳統(tǒng)的流水沖洗的方法，清洗范圍僅限于傷口表面，所以清洗效果十分有限。周強(qiáng)等[15]根據(jù)國外的研究報道，采用脈沖沖洗術(shù)對70例骨或軟組織創(chuàng)面感染患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)前共檢出病原菌70株，用常規(guī)清洗術(shù)處理后共檢出病原菌34株，而采用脈沖沖洗術(shù)處理后只檢出病原菌6株，病原菌清除率高達(dá)91.43%，說明脈沖沖洗術(shù)對于病原菌的清除能力較強(qiáng)，殘留菌株較少，為傷口的后續(xù)處理提供有利條件。

3.3.2 徹底排污 在各類外傷患者中，多多少少都存在被污染的情況，污染物主要來自環(huán)境，也有患者的衣服、攜帶生活或工作的工具類物品等，當(dāng)異物進(jìn)入創(chuàng)口后用簡單的清洗操作很難完全清除，污染物質(zhì)可能繼續(xù)留在創(chuàng)口內(nèi)，形成壞死不可吸收的物質(zhì)，因而易并發(fā)感染[16]，因此，在清創(chuàng)的同時，必需仔細(xì)檢查創(chuàng)口內(nèi)有無異物及血液凝塊，并徹底清除，同時，要盡量剔除已壞死的組織殘余物。本研究患者中骨折和車禍傷患者占64.4%（56/87），這類患者在清創(chuàng)排污時需特別仔細(xì)。因?yàn)楣钦刍颊叱？赡馨l(fā)生碎裂的骨折片，需留意有無損傷皮膚或肌健、甚至碎骨嵌入軟組織中。而車禍傷患者因車輛損壞時對患者發(fā)生擠壓和沖擊，有可能將異物擠入體內(nèi)，所以排污盡可能做到徹底，不留隱患[17]。對于輕度污染且創(chuàng)傷較輕的傷口，在經(jīng)清創(chuàng)消毒、止血后，可作傷口縫合處理。值得注意的是凡在清創(chuàng)、排污、消毒不徹底的情況下，絕不可先予以縫合，因?yàn)闅埩舻漠愇?、血腫或失活組織碎片，都可能粘附有細(xì)菌，當(dāng)創(chuàng)口縫合后，發(fā)生感染的可能性很大[18]。對污染嚴(yán)重的患者，可合理使用抗菌藥物，防止傷口感染。

3.3.3 加強(qiáng)護(hù)理巡視 住院期間應(yīng)加強(qiáng)對傷口的護(hù)理巡視，每天檢查體溫、血壓、血象，觀察傷口周圍是否發(fā)生紅腫、疼痛及傷口滲出液的量、顏色和性狀，適時換藥并更換敷料；注意患者的個人衛(wèi)生，保持患者皮膚干凈衛(wèi)生，盡可能降低傷口處的感染幾率，所有護(hù)理操作都要尊循無菌操作原則，預(yù)防交叉感染發(fā)生[19]；所有外傷患者每隔3天送樣本作細(xì)菌培養(yǎng)，以便了解患者傷口感染情況，為合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)；所有診療物品必須專人專用，預(yù)防外源性感染的發(fā)生[12]，每日對病房進(jìn)行清潔、消毒。確保病房環(huán)境達(dá)到一定的潔凈標(biāo)準(zhǔn)，降低患者傷口感染率[20]。

傷口感染是外傷患者最常見的并發(fā)癥之一，預(yù)防感染的發(fā)生對于患者的后續(xù)治療有極大的幫助。本研究表明，清創(chuàng)時間的延誤、傷口已有嚴(yán)重污染、多處傷等原因都有可能增加感染發(fā)生的危險性。及時清創(chuàng)，徹底排污，提高醫(yī)務(wù)人員處理急救的技術(shù)水平等綜合性措施，有助于降低傷口感染的發(fā)生率。

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