星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)肝移植術(shù)中全身炎癥反應(yīng)的影響

楊 璽，蘇文杰，謝 敏，楊孟昌

(四川省人民醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610072)

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臨床醫(yī)學(xué)研究

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)肝移植術(shù)中全身炎癥反應(yīng)的影響

楊 璽，蘇文杰，謝 敏，楊孟昌

(四川省人民醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610072)

目的 通過(guò)觀察原位肝移植患者術(shù)中血漿炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1β、IL-6、NO)的表達(dá)，探討星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)對(duì)原位肝移植患者術(shù)中炎癥反應(yīng)的影響。方法 本研究選取30例原位肝移植患者，分為SGB治療組和對(duì)照組，在新肝期開(kāi)始30 min，抽取中心靜脈血10 mL分離血漿，用ELISA法檢測(cè)血漿炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α、NO)表達(dá)水平。結(jié)果 在新肝期30 min，SGB組血漿炎癥因子IL-1β、IL-6、NO均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；TNF-α低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 研究結(jié)果提示SGB可能抑制原位肝移植術(shù)中新肝期炎癥反應(yīng)。

原位肝移植；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；炎癥反應(yīng)

目前肝移植是公認(rèn)治療終末期肝病最有效的治療方案，包括成人終末期肝硬兒童的先天性膽道閉鎖、急性肝功能衰竭、肝惡性腫瘤等。隨著手術(shù)技巧、圍手術(shù)期管理以免疫抑制治療的不斷發(fā)展，目前一年后生存期可達(dá)到80%～90%,5年生存期可達(dá)到70%～80%[1]，盡管肝移植受體術(shù)后的生存率、生存質(zhì)量有所提高，但肝移植手術(shù)后并發(fā)癥多而且復(fù)雜[2]，鑒于目前器官短缺和需求量巨大的矛盾，如何提高肝移植手術(shù)成功率，更加有效的利用供體肝臟，仍然是需要長(zhǎng)期努力的目標(biāo)[3-4]。

原位肝移植(Orthotopic liver transplantation,OLV)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)在機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激炎癥反應(yīng)的中發(fā)揮重要作用。前期研究中我們發(fā)現(xiàn)[5-6]星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(Stellate ganglion block,SGB)通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能，減輕全身性炎癥反應(yīng)，改善臟器血液灌注，因此我們推測(cè)SGB可以抑制肝移植手術(shù)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。為了驗(yàn)證這一推測(cè)，我們觀察肝移植術(shù)中全身炎癥反應(yīng)情況，在新肝期開(kāi)始30 min，測(cè)定血漿炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1β、IL-6、NO)的表達(dá)水平，初步探討SGB對(duì)OLV術(shù)中炎癥反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 患者均簽署知情同意書(shū)，選取在我院移植中心接受原位肝移植患者30例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②體重45～95 kg；③ASA分級(jí)Ⅱ到Ⅲ級(jí)；④肝功能Child-Pugh分級(jí):B或C級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛或心肌梗死史；②MELD評(píng)分<10分；③術(shù)前嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④原發(fā)性腎功能障礙或肝腎綜合征；⑤孕婦及二次手術(shù)病人；⑥心臟功能失代償；⑦術(shù)前需要使用血管加壓藥維持循環(huán)穩(wěn)定；⑧體循環(huán)血管阻力指數(shù)[(systemic vascular resistance index,SVRI)>1700dyne/(cm5·m2)]，肺血管阻力指數(shù)[(pulmonary vascular resistance index，PVRI>2600 dyne/(cm5·m2)]。

1.2 分組及SGB治療 專人控制隨機(jī)分配方案，采用用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入試驗(yàn)患者隨機(jī)分為SGB組和對(duì)照組，在患者入室麻醉后對(duì)患者實(shí)施SGB治療，SGB在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，由外側(cè)入路，藥液注射在星狀神經(jīng)節(jié)周圍(藥液將星狀神經(jīng)結(jié)包圍在中央)。成功的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后患者會(huì)出現(xiàn)典型的Horner征的表現(xiàn)，即：眼瞼下垂、面色潮紅無(wú)汗、瞳孔縮小等。SGB治療組注入局麻藥0.75%布比卡因1.5 mL、2%利多卡因4 mL及生理鹽水2.5 mL，這是在B超引導(dǎo)下操作的有效容量[7-8]；對(duì)照組推注生理鹽水8 mL。

1.3 麻醉管理 患者入手術(shù)室后予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、肛溫監(jiān)測(cè)；右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，右頸內(nèi)靜脈另尋一穿刺點(diǎn)置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓。①麻醉用藥：麻醉術(shù)前用藥：阿托品0.01mg/10 kg，地塞米松5 mg iv；麻醉誘導(dǎo)用藥：靜脈推注咪唑安定0.02～0.04 mg/kg，靶控輸注異丙酚3.3 ug/mL，順式阿曲庫(kù)胺0.2～0.3 mg/kg，芬太尼4～6 ug/kg，均明視下順利氣管插管；②行容量控制模式通氣，低潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持呼吸末CO2分壓在30～45 mmHg。麻醉維持用藥：靶控輸注瑞芬太尼2.8～3.2 ng/mL，靶控輸注異丙酚2.4～3.3 ug/mL，持續(xù)泵注順式阿曲庫(kù)胺10 mg/h。手術(shù)方式采用經(jīng)典式原位肝移植術(shù)，由3位手術(shù)醫(yī)生共同完成。在切除病肝過(guò)程中，出血點(diǎn)用血管鉗、手打結(jié)以及電凝止血。

1.4 炎癥相關(guān)細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、NO水平的檢測(cè) 在新肝期開(kāi)始30 min，抽取中心靜脈血10 mL,經(jīng)肝素抗凝后在室溫下離心2500 r/min，離心5 min，分離血漿和血細(xì)胞。用ELISA試劑盒(晶美生物工程有限公司，中國(guó))檢測(cè)血漿中IL-6、IL-1β、TNF-α、NO水平變化情況，在酶標(biāo)儀上讀取各標(biāo)本在450 nm處的光密度值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算每一血漿樣本IL-6、IL-1β、TNF-α、NO的表達(dá)水平。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等比較(P>0.05,見(jiàn)表1)。

項(xiàng)目對(duì)照組SGB組年齡(歲)49.23±3.7251.2±3.10性別比(男,%)0.800.75體重(kg)66.80±6.6570.40±5.22手術(shù)時(shí)間(min)624.00±54.13571.00±48.48MELD評(píng)分16.73±3.0415.23±3.91體循環(huán)血管阻力指數(shù)dyne/(cm5·m2)18.68±1.1218.50±1.08

2.2 SGB對(duì)患者血漿TNF-α、IL-1β、IL-6、NO的影響 在新肝期30 min，SGB組血漿炎癥因子IL-1β、IL-6、NO均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，TNF-α低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

指標(biāo)對(duì)照組SGB組TNF-α(pg/mL)501.7±25.8461.6±50.2IL-1β(pg/mL)6.0±0.62.7±0.5**IL-6(pg/mL)430.8±57.5264.7±28.8*NO(μmol/L)106.8±8.873.4±5.3*

與對(duì)照組相比*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

原位肝移植是將病變的肝臟從原位全部切除，然后植入同種異體肝臟，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，由于損傷、血流動(dòng)力學(xué)變化、失血、冷缺血、熱缺血和再灌注損傷的打擊，全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammation response syndrome,SIRS)是肝移植手術(shù)圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，當(dāng)炎癥反應(yīng)失去控制后會(huì)引起多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)等繼發(fā)性全身?yè)p害，導(dǎo)致機(jī)體多器官功能衰竭的易感性增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

目前，對(duì)肝移植手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的臨床研究主要集中在一些經(jīng)典的炎癥介質(zhì)上，例如氧自由基、IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8等。肝移植手術(shù)圍術(shù)期如何降低炎癥介質(zhì)濃度，進(jìn)而達(dá)到抑制炎性反應(yīng)的目的，總體思路都集中在如何降低圍術(shù)期各種炎癥因子的濃度上。然而,炎癥介質(zhì)的釋放形成級(jí)聯(lián)反應(yīng)，具有網(wǎng)絡(luò)性的特點(diǎn),在某種蛋白水平阻斷一種或者幾種炎癥介質(zhì)的釋放,效果并不理想，迄今為止，人們對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征仍然不能夠很好的控制。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(Stellate ganglion block,SGB)早期主要用于慢性腦血管痙攣性疼痛的治療，通過(guò)對(duì)SGB的研究表明，SGB具有改善機(jī)體細(xì)胞、體液免疫功能，調(diào)節(jié)異常變化的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，具有恢復(fù)由于交感神經(jīng)活性增高造成的交感-迷走平衡破壞的作用，可緩解全身交感神經(jīng)過(guò)度緊張[12-15]。研究發(fā)現(xiàn)刺激迷走神經(jīng)可以抑制注射內(nèi)毒素引發(fā)的系統(tǒng)性休克樣反應(yīng)，激活巨噬細(xì)胞上的煙堿乙酰膽堿受體可以抑制IL-1和TNF-α的釋放[16]。肝移植手術(shù)新肝期，開(kāi)放肝上下腔靜脈和門靜脈后，細(xì)菌感染、腸源性內(nèi)毒素血癥、缺血再灌注損傷、長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣等造成的損傷，都可能誘發(fā)了炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng),釋放大量炎癥介質(zhì)，因此，本研究在新肝期30 min抽取血樣，檢測(cè)血漿炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α、NO)表達(dá)水平。通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，SGB組血漿炎癥因子IL-1β、IL-6、NO均明顯低于對(duì)照組，TNF-α低于對(duì)照組，提示SGB可能抑制OLV術(shù)中炎癥反應(yīng)，和研究假設(shè)相一致。由于肝移植SIRS這一內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡有諸多因素參與，如果針對(duì)單個(gè)分子進(jìn)行調(diào)控會(huì)難以奏效，SGB通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控對(duì)恢復(fù)嚴(yán)重創(chuàng)傷后的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，防治或減輕后續(xù)損害可能會(huì)具有獨(dú)到的效果，但是其作用機(jī)制尚需實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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[收稿2017-03-21;修回2017-05-13]

(編輯：王福軍)

The effect of stellate ganglion block on inflammatory response in patients with traumatic brain injury

YangXi,SuWenjie,XieMin,YangMengchang

(Department of Anesthesia,Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’Hospital,Chengdu Sichuan 610072,China)

Objective To investigate effects of Stellate Ganglion Block(SGB)on the expression of plasma inflammatory cytokines(TNF-α,IL-1β,IL-6,and NO)in Patients with orthotopic liver transplantation(OLV).Methods Thirty orthotopic liver transplantation patients were stratified into SGB treatment group and control group randomly.10 ml venous blood was extracted from the right internal carotid of both the SGB group and the control group 30 min after reperfusion of the donor liver.Serum and lymphocytes were separated and obtained.ELISA was used to detect plasma inflammatory cytokines(TNF-α,IL-1β,IL-6,and NO)levels.Results It was found that the expression levels of IL-1β,IL-6,and NO were significantly lower in the SGB group than those in the control group(P<0.05).Conclusion The results indicate that SGB treatment can significantly inhibit the expression of important inflammation response with in patients with OLV.

orthotopic liver transplantation;Stellate Ganglion Block;inflammatory response

R659

A

1000-2715(2017)03-0289-03