觀念與現(xiàn)實：西方康復(fù)權(quán)對我國康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保的啟示與思考

高家軍 梅運彬

（1.溫州職業(yè)技術(shù)學院公共教學部 浙江溫州 325035；2.武漢理工大學馬克思主義學院 湖北武漢 430070）

觀念與現(xiàn)實：西方康復(fù)權(quán)對我國康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保的啟示與思考

高家軍1梅運彬2

（1.溫州職業(yè)技術(shù)學院公共教學部 浙江溫州 325035；2.武漢理工大學馬克思主義學院 湖北武漢 430070）

康復(fù)權(quán)是《殘疾人權(quán)利公約》和我國《殘疾人保障法》規(guī)定的殘疾人基本權(quán)利之一，其實現(xiàn)與一個國家的社會政策和法律制度的建設(shè)密切相關(guān)?？祻?fù)權(quán)的實現(xiàn)在西方國家歷經(jīng)了一個漫長的追索過程，隨著我國經(jīng)濟條件的改善，將殘疾人康復(fù)服務(wù)納入社會保障的基本范疇成為一種趨勢，主要體現(xiàn)為康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保。但是，我國目前納入醫(yī)保的主要是9項醫(yī)療康復(fù)項目，尚不能完全滿足康復(fù)需求。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，擴大康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保的范圍，加大制度建設(shè)，促進立法保障，是促進殘疾人康復(fù)權(quán)全面實現(xiàn)的基本路徑。

康復(fù)權(quán)；康復(fù)服務(wù)；社會保障；醫(yī)療保險

一、康復(fù)權(quán)：西方的視角

康復(fù)權(quán)是殘疾人的基本權(quán)利之一。聯(lián)合國《殘疾人權(quán)利公約》（CRPD）對實現(xiàn)殘疾人的健康權(quán)與康復(fù)權(quán)作出要求，各國家機構(gòu)在制定法律時要基于“確認殘疾人不受歧視，享受到最高標準的健康保障”的理念。在行動上，各締約國要采取有效和適當?shù)拇胧?，避免殘疾人由于損傷或殘疾導(dǎo)致的不利狀況，保持最大程度的自立，充分發(fā)揮和維持自身潛能，融入和參與生活的各個方面[1]。

西方國家殘疾人康復(fù)權(quán)的追索與實現(xiàn)也經(jīng)歷了一個漫長的歷史過程。自古希臘以來，將殘疾看作殘疾人個人身體缺陷的殘疾人觀一直影響著西方世界。20世紀初，美國殘疾人康復(fù)立法時，也采取了這種基于殘疾人個體認識的殘疾人觀念。這樣做的結(jié)果就是，在保障殘疾人康復(fù)權(quán)益時，把重點放在殘疾人個體及其問題之上，為殘疾人提供經(jīng)濟及物質(zhì)的幫助，彌補身體缺陷導(dǎo)致的障礙，1920年制定的《職業(yè)康復(fù)法》充分體現(xiàn)了這一立法理念?！堵殬I(yè)康復(fù)法》作為世界第一部針對殘疾人就業(yè)制定的法律，規(guī)定政府對殘疾人職業(yè)康復(fù)服務(wù)提供50%的經(jīng)費，而對社會組織及個人的責任則未做要求，個人會社會組織完全根據(jù)同情和憐憫采取行動；顯然，殘疾人依然被當做“非正?！钡拇嬖?，絕大多數(shù)殘疾人在收容機構(gòu)接受康復(fù)，效果甚微。隨著殘疾人權(quán)利運動的不斷推動，1963年通過的《社區(qū)精神健康中心法》賦予智障人士以平等的公民權(quán)利，使智障人士生活逐步從封閉走向正常、回歸社會。這一立法推動了美國取消收容所運動，“去機構(gòu)化”成為主流，鼓勵地方政府建立社區(qū)康復(fù)設(shè)施來取代收容所等收容機構(gòu)[2]。這是一部對智障人士影響深遠的法律，也標志著殘疾觀由個體醫(yī)療模式開始向社會權(quán)利模式的轉(zhuǎn)變。1973年的《康復(fù)法》及其后的修正案通過賦權(quán)增能的形式對殘疾預(yù)防和殘疾康復(fù)進行了詳細立法。在美國，殘疾人康復(fù)權(quán)益保障伴隨殘疾人權(quán)利觀的發(fā)展經(jīng)歷了一個逐步完善的過程。

德國、日本雖受到美國社會權(quán)利模式的影響，但其作為社會保障體系完善的國家，其主流仍與西方醫(yī)學模式一脈相承，主要針對殘疾人個體采取治療及康復(fù)服務(wù)。德國《社會法典》的第九章“殘疾人的社會參與和康復(fù)”，不僅關(guān)注殘疾人物質(zhì)上的照料，而且要賦予其平等權(quán)利，使其能與正常人一樣，參與社會、自主處理自身事務(wù)[3]。德國通過國家干預(yù)與社會服務(wù)的結(jié)合，注重調(diào)動社會組織的力量實現(xiàn)殘疾人康復(fù)權(quán)益的實現(xiàn)。近鄰日本，《殘疾人基本法》《殘疾人福利法》《智力殘疾人福利法》《殘疾人自立支援法》等法律都對殘疾人康復(fù)權(quán)益做了詳細的規(guī)定。如《智力殘疾人福利法》規(guī)定為智力殘疾人提供康復(fù)服務(wù)，服務(wù)大致劃分為兩種，一是“居家服務(wù)”，即智力殘疾人的居家介護（家政服務(wù)）、智力殘疾人日間服務(wù)、智力殘疾人短期入所等。二是“設(shè)施服務(wù)”，即智力殘疾人援助設(shè)施，殘疾人通勤寮及智力殘疾人福利院。德、日兩國關(guān)于殘疾人康復(fù)權(quán)益立法上采取另一種途徑，即通過強調(diào)國家承擔的給付義務(wù)和完善的殘疾人社會福利，實現(xiàn)殘疾人的自立。

二、我國殘疾人康復(fù)權(quán)及其實現(xiàn)路徑：現(xiàn)狀分析

（一）我國殘疾人康復(fù)權(quán)演變。殘疾人作為人類多樣性的一種體現(xiàn)，對其權(quán)益的維護程度，是衡量人類社會發(fā)展進步的重要標志之一。我國憲法規(guī)定，殘疾人享有與正常人一樣的公民權(quán)利，康復(fù)權(quán)作為殘疾人的基本權(quán)利之一，黨和政府歷來高度重視。在建國之初，囿于對殘疾人的錯誤認識及對社會主義的片面認識，殘疾人多被收容于康復(fù)機構(gòu)與醫(yī)療救治機構(gòu)，一方面使殘疾人缺乏社會融合和參與的機會，另一方面全國性的收容救治給國家造成沉重的負擔。改革開放后，鄧小平提出：“中國需要改進對殘疾人的服務(wù)”，為我國殘疾人事業(yè)指明了方向。1990年頒布的《殘疾人保障法》將殘疾人康復(fù)單獨成章，從機構(gòu)設(shè)置、人才培養(yǎng)及經(jīng)費落實等多個方面保障殘疾人康復(fù)權(quán)益，足見殘疾人康復(fù)的重要性。2008年《殘疾人保障法》修訂，其中最重要一項修改即為“國家保障殘疾人享有康復(fù)服務(wù)的權(quán)利”，突出對殘疾人康復(fù)權(quán)利的保障。新修訂的《殘疾人保障法》立法理念上體現(xiàn)了殘疾人觀念由醫(yī)療模式向社會權(quán)利模式的轉(zhuǎn)變，使得殘疾人康復(fù)權(quán)益保障有章可循、有法可依。

但從我國《殘疾人保障法》的實施來看，該法原則性呼吁較多，在具體實施過程中各省市要根據(jù)本地區(qū)的實際情況，制定符合本地區(qū)的《殘疾人保障法》實施（辦法）。北京市《殘疾人保障法》實施辦法，明確了政府在殘疾人康復(fù)中的責任，并依托豐富的醫(yī)療資源，要求符合條件的醫(yī)療單位建立專門的康復(fù)醫(yī)療科室，配備專門康復(fù)人才，逐步開展殘疾人康復(fù)醫(yī)療與康復(fù)訓(xùn)練；上海制定的實施辦法除規(guī)定政府的責任外，還特別關(guān)注精神殘疾和智力殘疾康復(fù)工作，逐步建立精神殘疾和智力殘疾服務(wù)站，完善殘疾兒童服務(wù)和活動設(shè)施；廣東省要求優(yōu)先開展恢復(fù)可能性較大的殘疾兒童的治療和康復(fù)工作，做好早期篩查、康復(fù)指導(dǎo)、輔具適配等康復(fù)服務(wù)。各省通過實施辦法從更加細微的層面對殘疾人康復(fù)權(quán)益保障進行了規(guī)范，但經(jīng)濟水平的差異也造成各地區(qū)康復(fù)服務(wù)水平的參差不齊。

（二）殘疾人康復(fù)權(quán)實現(xiàn)的現(xiàn)實路徑：醫(yī)療保險。根據(jù)第六次全國人口普查及第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)推算，2010年末，我國殘疾人總數(shù)已達8502萬人，其中重度殘疾更是達到驚人的2518萬人，中度和輕度殘疾人5984萬人，這些數(shù)字背后隱藏著巨大的康復(fù)需求。殘疾人由于自身的生理缺陷，在教育、就業(yè)時容易受到歧視，導(dǎo)致殘疾人生活水平與正常人存在較大差距。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2013年度全國殘疾人家庭人均可支配收入僅是全國平均水平的56.2%[4]，差距明顯，社會大眾的漠視和無障礙設(shè)施的缺失更加重殘疾人生活的困難，殘疾人及其家庭因病致貧和因病返貧現(xiàn)象普遍。殘疾人群體更加需要國家的關(guān)心和幫助，這種關(guān)心和幫助可體現(xiàn)在各個方面，如殘疾人福利補貼、醫(yī)療保險政策等。但基于我國的現(xiàn)實國情及殘疾人群體基數(shù)大、分布廣的特征，西方高福利的殘疾補貼、津貼模式反而會拖累經(jīng)濟發(fā)展。因此，現(xiàn)階段國家對殘疾人康復(fù)服務(wù)進行適當補貼的醫(yī)療保險是一種現(xiàn)實且經(jīng)濟高效的選擇。

殘疾人醫(yī)療保險通過統(tǒng)籌的方式，保障殘疾人康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)目標。但我國殘疾人醫(yī)療保險實施過程中也面臨諸多困難：一方面，殘疾人由于身體原因無法正常工作，很多時候需要親戚、朋友以及政府、殘聯(lián)的救助來生活，根本沒有錢來繳納醫(yī)療保險金；另一方面，殘疾人康復(fù)治療、訓(xùn)練需要花費大量的金錢，導(dǎo)致殘疾人生活水平較低，長期處于貧困狀態(tài)。在2014年12月24日國務(wù)院常務(wù)會上，李克強總理強調(diào)“殘疾人事業(yè)關(guān)乎社會的公平正義，也是社會主義的應(yīng)有之義”，他特別強調(diào)對于重度殘疾人，要在疾病報銷等方面給予特殊優(yōu)惠政策，加大對這一群體的照顧和支持。

2013年度中國殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告數(shù)據(jù)顯示，在各級政府及殘聯(lián)的推動下，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率分別達到93.7%、97.1%[4]，實現(xiàn)了對殘疾人的基本覆蓋。反觀我國殘疾人康復(fù)服務(wù)覆蓋率僅為58.3%[4]，殘疾人康復(fù)服務(wù)水平總體不高，殘疾人享受康復(fù)服務(wù)的比例較低（見表1）。究其原因，阻礙殘疾人享受醫(yī)療保險康復(fù)服務(wù)的因素主要有：（1）因貧困而無力繳納醫(yī)療保險參合費。（2）殘疾人醫(yī)療保險制度保障水平低，報銷比例低和起付線高。（3）殘疾人康復(fù)服務(wù)報銷項目少，很多康復(fù)服務(wù)沒有納入報銷范圍。

表1 全國殘疾人接受過各項康復(fù)服務(wù)比例單位：%

醫(yī)療保險是殘疾人社會保險的重要方面，通過對殘疾人參加醫(yī)療保險予以補貼，擴大參保人數(shù)和醫(yī)保覆蓋面，使更多的殘疾人能夠享受到政府提供的優(yōu)惠政策，從而保障殘疾人的康復(fù)權(quán)的實現(xiàn)。

三、康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保：沖突到趨勢

（一）普惠型與特惠型：從沖突到轉(zhuǎn)變。在社會福利問題上，普遍存在普惠型與特惠型的沖突與爭論。羅爾斯認為：“一個社會的自由、財富等價值必須平均分配，除非這種不平均的分配符合每一個人的利益。”[5]因此，有人認為，如果對殘疾人康復(fù)服務(wù)占用了大量公共開支，必然壓縮政府對其他群體醫(yī)療費用的支出?？梢赃@樣講，越是醫(yī)療資源短缺的國家，越是缺乏對殘疾人的特惠制度，讓殘疾人及其家庭更多地承擔康復(fù)的費用。

殘疾人康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保，牽涉殘疾人人權(quán)和社會發(fā)展。從人權(quán)角度看，殘疾人作為社會主體，享有和健康人同等的人權(quán)，當然也包括享有康復(fù)服務(wù)和社會保障的權(quán)利。從發(fā)展角度看，殘疾人作為人類多樣性的體現(xiàn)，由于生理缺陷喪失了某種能力，有必要通過單獨賦權(quán)的方式，為殘疾人參與社會、消除障礙進行規(guī)定，保障殘疾人享受社會發(fā)展的成果。所以，殘疾人醫(yī)療保障應(yīng)遵循兩個原則：一是堅持普惠原則，享有與其他人一樣的基本權(quán)利，享受城市基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的優(yōu)惠政策。不得歧視殘疾人，為殘疾人參加醫(yī)療保險設(shè)置限制條件，通過一般性的制度保障殘疾人基本權(quán)益。二是堅持特惠原則，殘疾人由于身體、智力和精神上存在不同程度的障礙，決定了殘疾人醫(yī)療保障的特殊性，針對殘疾人多樣性的康復(fù)需求，根據(jù)殘疾類型和需求類型確定優(yōu)先順序，將有限資源投入到最需要的地方。同時涵蓋殘疾人差異性的均衡保障、針對殘疾人可及性的服務(wù)保障等多方面[6]。

（二）康復(fù)醫(yī)療進醫(yī)保：從試點到普及。2013年，我國城鎮(zhèn)殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出是全國城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.6倍；農(nóng)村殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出是全國農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.7倍，殘疾人醫(yī)療負擔較重。殘疾人康復(fù)過程漫長，需要持久的資金支持，將部分康復(fù)項目納入醫(yī)保，在一定程度上能解決殘疾人康復(fù)面臨的困難。

隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展以及殘疾人權(quán)益保障政策的落實，在國家政策正式出臺之前，部分省市已經(jīng)開始就康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保的形式進行探索。天津、上海等地做法是將符合條件的殘疾人醫(yī)療康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)療報銷范圍，并未列明康復(fù)名稱；而山東、遼寧則根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況，將列明的康復(fù)項目納入醫(yī)保。這些實踐為我國推行康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保積累了有益經(jīng)驗。為規(guī)范各地區(qū)政策法規(guī)和提高殘疾人康復(fù)水平，2010年底衛(wèi)生部、中國殘聯(lián)等五部門發(fā)文要求，從2011年1月1日起，將言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練等9種醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍，并分別由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金按規(guī)定比例給予支付。在政策執(zhí)行過程中，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源、醫(yī)?；I資方式的不同，康復(fù)項目及報銷比例存在差異，如浙江省擴大至25個項目，江蘇省擴大至18個項目，大多數(shù)省市采用了《通知》中規(guī)定的9個項目和支付上限。正如中殘聯(lián)副理事長賈勇在2014年全國殘聯(lián)系統(tǒng)康復(fù)工作會議上的講話中提到“殘疾人群體的醫(yī)療康復(fù)保障仍處在一個比較低的水平，殘疾人康復(fù)需求與可獲得的康復(fù)服務(wù)之間存在巨大差距?！?/p>

從我國現(xiàn)實情況來看，將康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保已是大的潮流，但是納入醫(yī)保的康復(fù)服務(wù)項目大多都是治療性康復(fù)項目或者醫(yī)療康復(fù)項目，而對殘疾人非治療性的康復(fù)服務(wù)需求的滿足度還不夠。從我國殘疾人康復(fù)服務(wù)需求來看，我國還需進一步加大對殘疾人康復(fù)服務(wù)的補貼，將更多的康復(fù)服務(wù)項目納入醫(yī)保報銷范圍，擴大康復(fù)服務(wù)的覆蓋面，提高殘疾人康復(fù)服務(wù)層次和水平。

（三）.康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保：從政策到法律。各部委聯(lián)合下文要求各地方政府將部分康復(fù)項目納入醫(yī)保報銷范圍，凸顯了殘疾人康復(fù)服務(wù)的緊迫性，但地方政府的政策大都源于《殘疾人權(quán)益保障法》的原則及地方性法規(guī)和部門規(guī)章。殘疾人康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保，不能僅依靠地方性政策或部門法規(guī)，迫切需要一部中央《康復(fù)法》來對殘疾人康復(fù)進行界定，明確政府、醫(yī)療機構(gòu)等的職責，統(tǒng)領(lǐng)全國康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保的問題。只有將康復(fù)服務(wù)進醫(yī)保納入到法律當中去，才能真實有效地保障殘疾人的康復(fù)權(quán)益。

如果將納入醫(yī)保的醫(yī)療康復(fù)項目稱之為“狹義的”康復(fù)服務(wù)，那么需求更廣泛的社會康復(fù)項目則可以稱為“廣義的”康復(fù)服務(wù)。那么，“廣義的”康復(fù)服務(wù)是否能夠納入醫(yī)保呢？目前看來，將“廣義的”康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保在全國推廣，條件尚未成熟。因為，任何事物過猶不及，我們強調(diào)殘疾人醫(yī)療保障要突出特惠型原則，但殘疾人醫(yī)療保障要堅持“適度”原則，即立足我國的基本國情，與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。同時，不能因為醫(yī)療保障的普惠原則，而忽視殘疾人的特殊需求，將他們完全等同于普通人，這也是對殘疾人的不公平。因此，有些法律權(quán)利應(yīng)該只為殘疾人提供[7]。這也就是要堅持普惠與特惠相結(jié)合，在“適度”的原則下，隨著社會的進步，加強殘疾人康復(fù)權(quán)的保障工作，爭取在“廣義的”康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保方面有所突破。

[1]邱卓英,李建軍.國際社會有關(guān)殘疾與康復(fù)的理念和發(fā)展戰(zhàn)略的研究[J].中國康復(fù)理論與實踐，2007（2）：111.

[2]陳乙南.美國智障人士社會安置研究[J].長沙民政職業(yè)技術(shù)學院學報，2008（3）：35-36.

[3]余向東.殘疾人社會保障法律制度研究[M].北京：中國法制出版社，2012：65.

[4]陳功,呂慶喆,陳新民,等.2013年度中國殘疾人狀況及小康進程監(jiān)測報告[R].北京：中國殘疾人聯(lián)合會，2014.

[5]羅爾斯.正義論[M].北京：中國社會科學出版社，1988：292.

[6]余向東.殘疾人社會保障法律制度研究[M].北京：中國法制出版社，2012：116-117.

[7]Jeremy Cooper and Stuart Vernon.Disability and the Law[M].Britain：JessiaKingsleyPublisher，1996：22-32.

[責任編輯 楊賀]

IdeasandReality:EnlightenmentandReflectionoftheWesternRehabilitation RightonthePracticeofRehabilitationServicesinChina

Gao Jiajun1Mei Yunbin2
(1.Department of Public Education,Wenzhou Vocational&Technical College,Wenzhou,Zhejiang 325035;2.College of Marxism,Wuhan University of Technology,Wuhan,Hubei 430070)

The rehabilitation right is one of the basic rights of persons with disabilities regulated by The Convention of the Rights of Persons With Disabilities and Law on the Protection of Disabled Persons of Peoples Republic of China.Its realization is closely related to the construction of social policies and legal systems of a country.The realization of the rehabilitation right in the Western countries has experienced a long recourse process.With the improvement of China’s economic conditions,it has become a trend to bring rehabilitation services of disabled persons into the basic categories of social security,which mainly reflects in that the rehabilitation services has been brought into health insurance.However,what currently included in Chinese health insurance are mainly nine medical rehabilitation projects,which still can’t fully meet the needs of rehabilitation.On the existing basis,to expand the scope of rehabilitation services which are brought into medical insurance,increasee the system construction and promotee the protection of legislation is the basic way to promote the comprehensive realization of the rehabilitation right of disabled persons.

rehabilitation right;rehabilitation services;social security;medical insurance

G760

A

2095-0438（2017）07-0121-04

2017-03-20

高家軍(1989－)，男，河南焦作人，溫州職業(yè)技術(shù)學院助教，碩士研究生，研究方向：殘疾人權(quán)益保障；梅運彬(1974－)，男，湖北宜昌人，武漢理工大學馬克思主義學院副教授，博士，美國伊利諾伊大學芝加哥分校殘疾與人類發(fā)展系訪問學者，碩士生導(dǎo)師，研究方向：社會發(fā)展與社會政策。

國家社科基金項目“我國殘疾人社會支持研究”（12CRK020）。