地氟烷與七氟烷對老年全麻患者術后認知功能影響的比較

齊丹丹，周思宇，陳鵬

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長春130033）

地氟烷與七氟烷對老年全麻患者術后認知功能影響的比較

齊丹丹，周思宇，陳鵬*

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科，吉林長春130033）

目的：比較地氟烷與七氟烷對老年全麻患者術后認知功能的影響。方法：選擇擇期全身麻醉下開腹手術患者80例，美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級I～II級，采用隨機數(shù)字表法分為地氟烷組和七氟烷組，每組40例。靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg誘導。2組術中分別以地氟烷或七氟烷維持麻醉，均將術中MAC值維持在1.2～1.4。分別記錄患者術前，術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h的簡易智力精神狀態(tài)檢測量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分。結果：2組患者術前MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義，2組患者術后1 h、6 h的MMSE評分均較術前顯著下降（P＜0.05），地氟烷組患者術后12 h MMSE評分基本恢復至術前水平。七氟烷組患者術后12 h MMSE評分均較術前顯著下降（P＜0.05），術后24 h基本恢復至術前水平。2組患者MMSE評分在術后1 h、6 h、12 h比較，地氟烷組患者MMSE評分高于七氟烷，差異有統(tǒng)計學意義。結論：老年患者采用地氟烷維持麻醉術后認知功能恢復較七氟烷維持麻醉明顯加快。

地氟烷；七氟烷；術后認知功能

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）常見于老年患者經歷復雜手術或急診手術之后，可表現(xiàn)為認知功能的異常，記憶的缺損或減退，人格以及社會整合能力改變等。目前原因呈多樣化，致病機制不明確，可能與老年患者的自身各項生理機能減退、全麻藥物使用種類和劑量、術中老年患者血流動力學明顯改變等因素有直接關系。目前老年患者采用何種麻醉方法和何種藥物維持術中麻醉對術后認知功能影響小的分歧較大［1］。而地氟烷作為血氣分配系數(shù)最小的吸入麻醉藥，可控性強；同時，地氟烷的油／氣分配系數(shù)是18.7，血液組織溶解度較低［2］，麻醉的誘導及蘇醒都較迅速，適用于老年患者。同時地氟烷麻醉對老年患者術后認知功能的影響目前研究較少［3］。本研究擬比較應用地氟烷或七氟烷維持麻醉，對老年患者術后認知功能恢復的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年3月至2014年9月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院經診斷需要進行腹腔手術的80例老年患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為2組，地氟烷組和七氟烷組，每組40例。美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級I～II級，男41例，女39例，年齡60～85歲，體重指數(shù)正常，患者無精神神經系統(tǒng)疾病或者人格異常；患者術前無嚴重的視覺及聽覺障礙、認知功能障礙、簡易智力精神狀態(tài)檢測量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）＜25分或術前MMSE測試不能依從者；無不適合麻醉的肝腎功能障礙的患者。采用目前研究老年人POCD最常用的方法［4］，也是最有影響力的方法即MMSE量表評分法評估入組患者麻醉后認知功能改變程度［5］。2組患者的性別、年齡、體重、BMI情況差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究經本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的性別、年齡、體重、BMI（x±s）

1.2 麻醉方法患者進入手術室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓、心電圖。麻醉誘導采用咪達唑侖0.03mg/ kg、舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚1～2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，插管后機械通氣，設定潮氣量為（8～10）ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓（PctCO2）在35～45之間。麻醉維持采用全吸入方式，地氟烷組吸入地氟烷，七氟烷組吸入七氟烷，術中維持MAC值在1.2～1.4，術中根據手術情況追加維庫溴銨0.05mg/kg維持肌松，術中不使用椎管阻滯、不吸入氧化亞氮。手術結束前20min減少吸入麻醉藥濃度，調整MAC不低于0.8，手術結束時，停止吸入麻醉藥，將氧流量調至5 L/min，當MAC為0.2以下并且患者自主呼吸恢復時靜注新斯的明1mg加阿托品0.5mg拮抗殘余肌松作用。當患者恢復自主呼吸后，呼喚患者1次/min，待患者意識清晰，反射活動恢復后拔除氣管導管。患者送回ICU后，麻醉醫(yī)師與ICU護士交接注意事項，術后1、6、12、24、48 h由固定麻醉醫(yī)師評估MMSE分值。

1.3 監(jiān)測指標術中應用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測患者在T1（麻醉開始），T2（插管），T3（手術開始切開皮膚），T4（手術結束縫合皮膚），T5（拔管）的平均動脈壓（MAP）、HR、心電圖、SpO2以及PctCO2；觀察記錄患者手術結束至術后清醒時間。觀察患者術前及術后1、6、12、24、48 h患者認知功能MMSE的變化。記錄蘇醒期躁動、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術結束至術后清醒時間比較地氟烷組為（8.2±4.6 min），七氟烷組為（12.3±5.0 min），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者不同時間點的MAP和HR的比較組間同一時間點MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各時點MAP和HR與麻醉前（數(shù)值與T1相等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、3。

表2 2組患者MAP比較（x±s，mmHg）

表3 2組患者HR比較（x±s，次/min）

2.3 2組患者MMSE評分比較2組患者術前MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 h、6 h MMSE評分均較術前顯著下降（P＜0.05），地氟烷組患者術后1 h、6 h MMSE評分較術前顯著下降（P＜0.05），術后12 h基本恢復至術前水平。七氟烷組患者術后1 h、6 h、12 h MMSE評分均較術前顯著下降（P＜0.05），術后24 h基本恢復至術前水平。術后1 h、6 h、12 h地氟烷組MMSE評分高于七氟烷組（P＜0.05）。見表4。

2.4 其他比較2組心電圖（ECG）、血氧飽和度（Sp O2）、PctC O2以及不良反應等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2組患者術前、術后MMSE評分變化比較

3 討論

POCD表現(xiàn)為記憶缺損、視覺和聽覺受損，以及社會行為的障礙，還可表現(xiàn)為焦慮、激動、抑郁等行為的改變。研究表明手術和全身麻醉會明顯影響老年患者認知功能［6］，更有少數(shù)患者在術后較長時間仍存在POCD。目前對POCD的病因及發(fā)病機制尚未明確。對POCD的相關因素研究也還只停留在發(fā)病機制和病因上。但是，國內外均有研究表明，麻醉藥物和老齡是POCD發(fā)生的明確的危險因素［7］。石勝馳等［8］研究指出吸入麻醉藥產生的效應有可能對細胞功能產生深刻的影響，如：改變mRNA和蛋白表達水平，對細胞的囊泡釋放和神經遞質等產生影響，從而對大腦的功能產生影響。有研究表明麻醉和手術是POCD發(fā)生的重要危險因素，尤其是吸入麻醉藥可引起患者的認知功能下降，但具體機制目前仍未完全闡明，可能與β淀粉樣蛋白的積聚、神經炎癥、神經元內鈣失衡、突觸可塑性下降以及一氧化氮的改變等有關［3］。

因病因及機制暫不清楚，故臨床工作中如何最大化避免POCD的發(fā)生，對臨床工作意義重大。地氟烷為新型鹵素吸入麻醉劑，特點是血氣分配系數(shù)和血液組織溶解度較低，可以快速調節(jié)麻醉深度，麻醉誘導快且蘇醒迅速。本研究采用國內外得到廣泛應用、判斷POCD最有影響力的MMSE評分標準［4］，對術中使用地氟烷或七氟烷維持麻醉深度的老年患者進行術后評估，借此評價兩種吸入麻醉劑在老年患者POCD影響方面的優(yōu)劣。結果顯示2組患者術前MMSE評分無明顯差異，術后1 h、6 h MMSE評分均較術前顯著下降，下降幅度大于2分，這說明2組患者在經過吸入麻醉維持后短時對認知功能均有影響。原因可能是老年人大腦的儲備能力下降，吸入麻醉藥可能通過拮抗NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受體）以及興奮γ-氨基丁酸受體（GABAAR）干擾神經元以及突觸發(fā)育內環(huán)境，誘導神經毒性作用，導致大腦神經細胞凋亡，影響突觸可塑性，最終造成認知功能的損害［8］。同時本研究結果顯示2組患者術中血流動力學指標對比無明顯差異，這也排除了由于低血壓、乏氧等因素產生POCD的原因。結果同時顯示地氟烷組患者術后MMSE評分12 h基本恢復至術前水平，而七氟烷組患者MMSE評分恢復至術前水平時間大于12 h。同時地氟烷組術后1 h、6 h、12 h MMSE評分明顯高于七氟烷組水平。這說明術中采用地氟烷麻醉維持對患者術后認知功能改變可能較輕，且出現(xiàn)認知功能改變后恢復較快?；颊呤中g結束至術后清醒時間地氟烷組較七氟烷組明顯縮短也間接證實這一結果。原因可能是地氟烷的血氣分配系數(shù)和組織的溶解率較低，麻醉誘導和蘇醒迅速，藥物攝入和排出迅速，體內的藥物代謝率低，這些藥理特點NMDAR以及興奮GABAAR影響較?。?］，故對術后認知功能影響較七氟烷小。同時，由于地氟烷麻醉較七氟烷麻醉患者蘇醒更快，從而使患者術后在作息時間紊亂、心理因素等方面能夠更快恢復至術前水平，可能也是原因之一。

本研究的結果表明，使用兩種吸入麻醉藥后，老年人在術后都存在短時間的POCD，但地氟烷麻醉較七氟烷麻醉對術后認知功能影響較輕且恢復的更快。

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Comparison of the Effects of Desflurane and Sevoflurane on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patientsw ith GeneralAnesthesia

QIDandan，ZHOUSiyu，CHENPeng*
（DepartmentofAnesthesiology，China-Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun 130033，China）

Objective：To compare the effects of desflurane and sevoflurane on postoperative cognitive function in elderly patientswith general anesthesia.Methods:A total of 80 cases of open surgery under general anesthesia were selected，were classed as ASA I-II，and were divided into desflurane group and sevoflurane group by random number table，40 cases in each group.Midazolam 0.03 mg/kg，sufentanil 0.5μg/kg，propofol 1-2 mg/kg，vecuronium bromide 0.1 mg/kg were intravenousy injected to induce anesthesia.Anesthesia were maintained with intraoperatively desflurane or sevoflurane，and the intraoperative MAC value maintained at1.2-1.4.The scores ofMini-Mental State Examination（MMSE）were recorded before operation and at1 h，6 h，12 h，24 h and 48 h after operation.Results:There was no significant difference in MMSE score between the two groups before operation（P＞0.05）.MMSE scores of the two groups at 1 h and 6 h after operation were significantly lower than those before operation（P＜0.05）.MMSE scores in desflurane group recovered to preoperative level at 12 h after operation，while MMSE scores of sevoflurane group was basically restored to preoperative levelat 24 h after operation.MMSE scores in desflurane group at1 h，6 h and 12 h after operation were significant higher than those in sevoflurane group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion:The recovery of cognitive function after anesthesia maintenance with desflurane in elderly patients is significantly faster than thatofsevoflurane.

desflurane；sevoflurane；postoperative cognitive function

R614.2

A

1008-2344（2017）03-0218-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.010

2016-11-06

（吳迪編輯）

陳鵬（1971—），男（漢），教授，研究方向：臨床麻醉學研究.E-mail：287408705@qq.com