電刺激生物反饋治療聯合自主鞏固訓練在產后盆底康復治療中的應用效果周祖妹

許青云+莫介珍

[摘要]目的 探討電刺激生物反饋治療聯合自主鞏固訓練在產后盆底康復治療中的應用效果。方法 選擇2015年9月～2016年9月在廣東省陽江市婦幼保健院自愿進行盆底檢測及盆底康復治療的初產后婦女120例作為研究對象，按照是否在盆底肌肉刺激治療儀治療期間進行自主盆底肌肉訓煉分為對照組（60例）與觀察組（60例），觀察組又分為觀察一組（30例）和觀察二組（30例），觀察一組：電刺激+生物反饋+盆底肌肉鍛煉（Kegel運動），觀察二組：電刺激+生物反饋+陰道啞鈴訓煉，對照組單純使用盆底肌肉刺激治療儀進行電刺激+生物反饋盆底康復治療。治療前后對各組患者進行盆底電診斷，檢測盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力、疲勞度及盆底肌最大肌電壓。結果 治療后觀察組和對照組患者盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力和盆底肌電位活動均值均有提高，疲勞度值均降低，組內治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組效果優(yōu)于對照組，觀察二組效果優(yōu)于觀察一組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 使用盆底肌肉刺激治療儀治療期間同時進行自主鞏固訓練可提高盆底康復療效；與盆底肌肉鍛煉比較，使用陰道啞鈴訓練對有效恢復盆底功能有更顯著的協同作用。

[關鍵詞]產后盆底康復；電刺激生物反饋治療；自主鞏固訓練

[中圖分類號] R694.54 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（b）-0071-05

Effect observation of electrical stimulation biofeedback therapy combined with self consolidating training on the rehabilitation of pelvic floor muscle function in postpartum women

ZHOU Zu-mei XU Qing-yun MO Jie-zhen

Department of Women Health Care，Yangjiang Women and Children Hospital of Guangdong Province，Yangjiang 529500，China

[Abstract]Objective To observe the effect of electrical stimulation biofeedback therapy combined with self consolidating training on the rehabilitation of pelvic floor muscle function in postpartum women.Methods 120 cases of primiparas were selected，who were hospitalized in Yangjiang Maternal and Child Health Care Hospital of Guangdong Province from September 2015 to September 2016，volunteered for the detection of pelvic floor and pelvic floor rehabilitation therapy，the primiparas were divided into observation group （60 cases） and control group （60 cases） according to whether use the self consolidating training during the treatment of electrical stimulation biofeedback therapy.The observation group was divided into observation group 1 （30 cases） and observation group 2 （30 cases）；the observation group 1 was treated by electrical stimulation biofeedback therapy combined with pelvic floor muscle exercise，the observation group 2 was treated by electrical stimulation biofeedback therapy combined with vaginal dumbbell training；while the control group was only accepted electrical stimulation and biofeedback therapy.The pelvic electrical diagnosis was used in each groups before and after treatment，the pelvic floor muscle fiber，the maximum muscle voltage of Ⅰ，Ⅱ pelvic floor muscle and fatigue state were compared and analyzed.Results After rehabilitation treatment， muscle strength and the maximum muscle voltage of Ⅰ，Ⅱ pelvic floor muscles of the observation group and control group were higher，and the mean value of fatigue were lower；the differences before and after treatment intra-group had statistical significance （P<0.05）.Curative effect in the observation group was better than that in the control group，the difference had statistical significance （P<0.05）；curative effect in the observation group 2 was better than that in the observation group 1，the difference had statistical significance （P<0.05）.Conclusion Electrical stimulation biofeedback therapy combined with self consolidating training can improve the curative effect of rehabilitation of pelvic floor muscle function in primiparas；compared with pelvic floor muscle exercise，the vaginal dumbbell training has better curative effect in the electrical stimulation biofeedback therapy.

[Key words]Postpartum pelvic floor rehabilitation；Electrical stimulation biofeedback therapy；Self consolidating training

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是指盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，主要表現為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和女性性功能障礙。其中妊娠和分娩是首要的獨立的危險因素[1]。女性PFD發(fā)病過程中，盆底電生理特性改變是盆底組織損傷比較早的階段；PFD患者盆底肌功能的改變最早表現為電生理指標的改變，因此盆底電生理指標可作為預防和治療PFD的評價指標[2]。以盆底電生理為基礎的盆底康復治療可以幫助修復和改變盆底組織的損傷，對盆底進行電生理治療可以防治PFD發(fā)生及發(fā)展。因此應用盆底電生理方法診斷、治療、干預手段是防治女性PFD關鍵和有效的手段。盆底功能檢測中使用較多的有肌電位、肌肉類型、肌力、疲勞度、肌肉協調等。盆底物理康復治療包括電刺激、生物反饋治療、Kegel運動、陰道啞鈴訓練[3-4]。本研究主要探討電刺激生物反饋治療聯合自主鞏固訓練在產后盆底康復中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年9月～2016年9月在我院門診進行盆底檢測及盆底康復治療的初產后婦女120例作為研究對象。納入標準：初產后婦女且具有自主行為能力；惡露干凈；自愿進行盆底檢測及盆底康復治療，簽署知情同意書。排除標準：雙胎產婦，孕前有盆腔器官脫垂、陰道炎及泌尿系感染者；有尿失禁、糞失禁病史者；有糖尿病、長期慢性咳嗽、肥胖或神經肌肉病史者。按照是否在盆底肌肉刺激治療儀治療期間進行自主盆底肌肉訓煉將120例研究對象分為觀察組（60例）與對照組（60例），其中觀察組又分為觀察一組（30例）和觀察二組（30例）。對照組與觀察組，觀察一組與觀察二組產婦年齡、孕齡、孕晚期增重、新生兒體重、分娩方式等比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1、2），具有可比性。

1.2方法

兩大組均按盆底康復技術規(guī)范，用盆底肌肉刺激治療儀（法國PHENIX系列神經肌肉刺激治療儀USB4）進行早期康復治療，制訂個體化治療方案。對照組：僅使用盆底肌肉刺激治療儀進行電刺激+生物反饋治療；觀察一組：電刺激+生物反饋治療+盆底肌肉鍛煉（Kegel運動）；觀察二組：電刺激+生物反饋治療+陰道啞鈴訓練。

1.2.1電刺激和生物反饋治療 初產婦排空膀胱，取30°角仰臥位，將消毒后的電極輕輕插入陰道內，電極兩側金屬電材料緊貼陰道壁兩側，電極圓環(huán)置于陰道口。刺激電流強度由0 mA開始，以不同頻率以及安全的脈寬，每次0.5 mA單位逐漸增加至產婦自覺盆底肌有麻脹感但無不適為限。在肌電觸發(fā)模式下，根據生物刺激反饋儀反饋的結果，指導初產婦主動收縮盆底肌的力量進行實時調整。電刺激與生物反饋交替進行，治療時間均為10 min，每次治療共20 min，每周治療2次，10次為1個療程[5]。

1.2.2盆底肌肉鍛煉（Kegel運動） 一般是排空膀胱后進行，開始鍛煉時可取平臥位，雙腿稍分開，吸氣時收縮尿道、肛門和會陰[5]，至少持續(xù)3 s，呼氣時放松3 s，注意保持大腿、臀部和腹部肌肉放松。重復上述動作，150～200次/d；也可每日鍛煉3次，每次10 min。熟練后可自由體位，收縮時間可延至5～10 s（放松時間相應延至5～10 s）。

1.2.3陰道啞鈴訓練 陰道啞鈴是廣州杉山醫(yī)療器械實業(yè)有限公司供貨，是帶有金屬內芯的塑料球囊組成，球囊的尾部有一根細線，方便從陰道取出；其常分5個重量級，編號為1～5，重量逐步增加。5個啞鈴形狀與體積相同。訓練方法：初產婦在家清洗雙手，從1號啞鈴開始，用中性洗滌劑清洗干凈，下蹲時或臥床時塞入陰道1個指節(jié)深，繩子拉出在陰道外，站立與肩同寬進行收縮和放松運動，每次15 min，1次/d；啞鈴不脫落可模擬生活中的情景：放入啞鈴后做咳嗽、打噴嚏、大笑、搬重物、跑步、上下樓梯等動作，每個動作做2～3 min，不脫落即為做完全部指定動作，可換下一個更重啞鈴繼續(xù)訓練。每個啞鈴重復同樣方法，一直到最重的第5個啞鈴[5]。

1.3觀察指標

1.3.1盆底肌力分級 Ⅰ類肌肌力以陰道肌肉收縮的持續(xù)時間分級，收縮曲線達到生物反饋模塊（黃色模塊）40%以上為合格，持續(xù)0、1、2、3、4、5 s的肌力分別為0、1、2、3、4、5級；Ⅱ類肌肌力以陰道收縮的次數分級，收縮曲線達到生物反饋模塊的60%或以上為合格，完成0、1、2、3、4、5次分別為0、1、2、3、4、5級。其中≤3級即為肌力異常[6]。

1.3.2盆底肌肉疲勞度 黃色模塊中收縮曲線起點的最高點到6 s終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度，正常為0%，負值為異常[7]。

1.3.3最大肌電壓（Dmax） 參照王曉光等編寫的《中國婦女盆底功能障礙防治項目培訓教材》，用盆底肌肉刺激治療儀（法國PHENIX系列神經肌肉刺激治療儀USB4）記錄盆底神經肌肉生物電活動，可測量患者盆底肌最大電位值，不同人的測量值不同，盆底肌最大電壓值正常為30 μV。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

治療前，觀察組與對照組、觀察一組與觀察二組組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后觀察組與對照組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力、疲勞度及最大肌電壓均較治療前明顯改善，治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）；治療后觀察組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力、疲勞度及最大肌電壓的改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察二組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力、疲勞度及最大肌電壓的改善較觀察一組更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

骨盆底由多層肌肉和筋膜構成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔臟器于正常位置，維持盆腔臟器正常生理狀態(tài)和功能。當盆底組織受到損傷出現病理變化時，盆腔臟器乃至相應器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，盆腔臟器出現功能障礙，患者出現系列臨床有關癥狀，該類疾病稱為女性PFD。

年齡、體重、妊娠產次、陰道分娩、絕經、長期便秘和子宮切除術后都與PFD有關[8]，妊娠和分娩是PFD的獨立危險因素[1]。人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨；而妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉[9]，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛[10]。妊娠期體內性激素變化，松弛素增加，引起盆底肌肉及結締組織膠原分解增加，合成減少，連接減弱，導致盆底支持組織松弛[11]。女性在妊娠、分娩過程中，不可避免地對盆底肌肉造成不同程度的損傷，導致盆底肌肉肌力下降，甚至出現盆底功能障礙。預防PFD的發(fā)生，產后早期開展盆底康復治療在國內外受到越來越多的重視。

電刺激是將不同頻率、脈寬的電流作用于盆底肌肉群，刺激神經肌肉，可喚醒去神經化的肌肉，明顯提高其興奮性；刺激血管平滑肌及橫紋肌，促進其收縮和松弛，增加盆底肌肉群的血液循環(huán)，加速組織修復和生理功能的恢復。生物反饋治療是將盆底肌電信號的信息通過視覺的形式回饋給患者，使產婦進行正確的盆底肌收縮，治療盆底肌肉的不良收縮，并進行糾正或改進，有效地收縮松弛了盆底肌群，促進盆底肌功能的改善。使用盆底康復治療儀進行功能性電刺激治療和生物反饋治療是常用的治療方法，有效率最高達91.16%[12-13]。Kegel運動可以增加肌肉的張力及收縮力，它不受時間、地點的限制，每天堅持鍛煉對盆底肌的功能恢復有重要的意義。陰道啞鈴簡單、方便、安全、有效、無副作用，屬初級的生物反饋。

本研究中，兩大組患者治療前后比較Ⅰ、Ⅱ類肌肉肌力、疲勞度、肌電位均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后組間比較，觀察組（電刺激+生物反饋治療+自主鞏固訓練）的Ⅰ、Ⅱ類盆底肌肉肌力、疲勞度、肌電位的改善較對照組（電刺激+生物反饋治療）明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；其中觀察二組（電刺激+生物反饋治療+陰道啞鈴訓練）的改善較觀察一組（電刺激+生物反饋治療+Kegel運動）更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。

無論順產還是選擇性剖宮產，幾乎所有孕婦分娩后肛提肌的形態(tài)都有不同程度的損傷，誘發(fā)產婦的早期PFD[14]。盆底康復須激發(fā)神經恢復，維持和恢復運動器官的形態(tài)和功能，促進代償機制的形成和發(fā)展：喚醒肌肉知覺-肌肉收縮質量的提高-盆底肌肉的訓練-腹壓增加時的訓練。傳統的Kegel法操作簡單，但是需要掌握其訓練方式，治療效果易受到患者對訓練方式要點的掌握程度影響，并且鍛煉需要長期進行[15]。有調查發(fā)現，76%的患者對盆底肌訓練方式缺乏完整的、正確的方式。而陰道啞鈴患者雖然易于掌握，并且對盆底肌肉恢復效果良好，但是其無法恢復伴神經受損的肌肉的功能[16]。生物反饋電刺激治療使盆底肌肉收縮強度和彈性增強的同時，將治療效果采用圖示及時反饋給患者，指導患者更快更準確地自主控制盆底肌的收縮和舒張[17-19]；聯合凱格爾運動可提高治療PFD的有效率[20-21]。陰道啞鈴不同于簡單的盆底肌運動，能讓產婦直觀感受到盆底肌肉的收縮，幫助產婦迅速掌握訓練技巧，5個不同質量的啞鈴也起到了循序漸進的治療效果[4]。電刺激生物反饋療法和陰道啞鈴訓練能幫助產婦識別特定的盆底肌群，指導正確的盆底肌活動[22]；兩者聯合應用不僅僅能夠增強產婦盆底肌肉的觸覺敏感性，并且能夠通過陰道啞鈴負重訓練增強肌肉的收縮強度[23]。陰道啞鈴使用方便，可以作為生物反饋電刺激治療間隔期間的鞏固治療，兩者配合使用使治療效果顯著提升[24]，值得臨床推廣應用。

綜上所述，妊娠和分娩是PFD的獨立危險因素，盆底電生理方法診斷、治療、干預手段是防治女性PFD關鍵和有效的手段。產后盆底康復治療非常重要，電刺激+生物反饋治療+陰道啞鈴訓練是行之有效的方法。我們還應提倡產婦人人享有基本的盆底康復措施的理念，強調把簡單可行的康復措施作為婦女防治疾病的健康生活習慣。

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（收稿日期：2017-04-07 本文編輯：任 念）