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    應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)處斷裂臨床療效分析

    2017-07-05 13:13:57汪平夏春明何振華徐明劉勝李興華
    臨床外科雜志 2017年4期
    關(guān)鍵詞:帶線(xiàn)跟腱斷端

    汪平 夏春明 何振華 徐明 劉勝 李興華

    ·臨床經(jīng)驗(yàn)·

    應(yīng)用帶線(xiàn)錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)處斷裂臨床療效分析

    汪平 夏春明 何振華 徐明 劉勝 李興華

    跟腱斷裂; 錨釘

    跟腱斷裂是臨床上常見(jiàn)的肌腱損傷,目前多采用手術(shù)治療,直接縫合跟腱止點(diǎn)處斷裂較困難,過(guò)去通常采用Bunnell鋼絲縫合法,術(shù)后并發(fā)癥較多。2012年5月~2015年10月,我們對(duì)21例跟腱止點(diǎn)處斷裂患者采取帶線(xiàn)錨釘縫合術(shù)治療,臨床療效滿(mǎn)意?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    對(duì)象與方法

    1.對(duì)象:跟腱止點(diǎn)處斷裂患者21例,男17例,女4例,年齡26~48歲,平均年齡33歲。損傷原因:跑跳等運(yùn)動(dòng)損傷12例,意外摔傷6例,鈍器致跟腱部直接損傷3例。臨床表現(xiàn)為跟腱部腫脹、疼痛,患足不能以足趾站立,跖屈力量減弱。體格檢查:腱處可觸及凹陷,Thopmson征陽(yáng)性。全部患者行MRI檢查均提示跟腱止點(diǎn)或止點(diǎn)上1.5 cm處以?xún)?nèi)完全斷裂。

    2.方法:采取俯臥位,取跟腱后內(nèi)側(cè)縱行切口,銳性切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜,切開(kāi)腱周組織及跟腱外膜,避免做層間分離,顯露跟腱斷裂處,清除傷口內(nèi)積血,于跟腱止點(diǎn)處居中擰入1枚帶線(xiàn)錨釘,保持與跟腱縱軸方向呈45°夾角,埋入跟骨結(jié)節(jié)內(nèi),錨釘縫線(xiàn)從跟腱帶線(xiàn)錨釘尾部的4根縫線(xiàn)分成兩股,一股采用Krackow法縫合:跟腱遠(yuǎn)端側(cè)進(jìn)針,鎖邊編織縫合跨過(guò)斷端至近端,同法返回至遠(yuǎn)端打結(jié),另一股2根縫線(xiàn)用Bunnell法縫合,到跟腱斷端打結(jié),加強(qiáng)跟腱斷端的直接對(duì)端吻合。應(yīng)用2-0可吸收線(xiàn)間斷加強(qiáng)縫合使斷端平整,仔細(xì)縫合腱膜及腱周組織,逐層縫合皮下組織和皮膚。切口內(nèi)常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后給予長(zhǎng)腿石膏固定于踝關(guān)節(jié)跖屈、屈膝30°位,術(shù)后2周傷口拆線(xiàn)后改踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏或支具固定,逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能及股四頭肌肌力訓(xùn)練。6周后拆除石膏或支具外固定,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能及小腿肌力訓(xùn)練,8 周后扶拐或穿跟腱鞋下地行走,12周后逐步擺脫拐杖或跟腱鞋輔助,進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練直至正常行走,6 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

    圖1 術(shù)前MRI提示跟腱止點(diǎn)處斷裂 圖2 應(yīng)用錨釘縫合法術(shù)后X光片 圖3 術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背伸跖屈功能良好

    結(jié) 果

    本組所有患者均獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間6~15個(gè)月,平均12.5個(gè)月。采用Arner-lindholm 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估:優(yōu)19 例,良2 例,差0 例,優(yōu)良率達(dá)100%。1例患者因合并2型糖尿病,傷口出現(xiàn)淺層感染和皮膚壞死,經(jīng)清創(chuàng)、應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋后治愈,術(shù)后隨訪(fǎng)功能恢復(fù)良好;無(wú)跟腱再斷裂、深部感染、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1~3。

    討 論

    近年來(lái)隨著人們運(yùn)動(dòng)意識(shí)的增加,尤其是在羽毛球、籃球等球類(lèi)或戶(hù)外活動(dòng)中常易造成跟腱損傷。除運(yùn)動(dòng)性損傷外,還與慢性損傷,應(yīng)用他汀類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和皮質(zhì)醇激素類(lèi)藥物相關(guān)[1]。損傷的原因與跟腱損傷病理密切相關(guān),根據(jù)損傷類(lèi)型可分為橫斷型、撕脫性和撕裂型[2]。本組病例均為跟腱止點(diǎn)處的撕脫型損傷,經(jīng)術(shù)前MRI檢查提示損傷位于跟腱止點(diǎn)或止點(diǎn)上1.5 cm以?xún)?nèi)。傳統(tǒng)采用Bunnell鋼絲縫合法,操作較復(fù)雜,術(shù)后6周需抽出鋼絲,存在鋼絲斷裂、跟腱切割、皮膚壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥。帶線(xiàn)錨釘因其具有較強(qiáng)的抗張力和骨鉚合力,在臨床被廣泛應(yīng)用于肌腱和韌帶的修復(fù)和重建[3]。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡(jiǎn)便,縮短了手術(shù)時(shí)間。(2)跟腱修復(fù)牢靠,可結(jié)合多種肌腱縫合法修復(fù)跟腱。我們使用的單枚錨釘尾部有4根縫線(xiàn)分成兩股,分別應(yīng)用Krackow法和Bunnell法縫合跟腱斷端。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道采取該種縫合方法具有較強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度和抗劈裂作用[4-6]。(3)有利于早期功能鍛煉,減少跟腱再斷裂發(fā)生。(4)并發(fā)癥相對(duì)較少,避免了傳統(tǒng)鋼絲縫合法造成肌腱切割、鋼絲斷裂、足底皮膚壓瘡等并發(fā)癥。

    當(dāng)然錨釘?shù)膽?yīng)用也存在一些缺點(diǎn):(1)因錨釘使用不當(dāng)造成錨釘脫出、毀損,錨釘縫線(xiàn)斷裂,通過(guò)提高操作者對(duì)錨釘?shù)氖中g(shù)技巧,選擇合適錨釘和適當(dāng)病例能減少上述并發(fā)癥發(fā)生[3]。(2)錨釘作為一種金屬內(nèi)置物,出現(xiàn)深部感染往往需二次手術(shù)取出。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用錨釘修復(fù)急性跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)深部感染1例,最后通過(guò)清創(chuàng)、取出錨釘裝置治愈[7]。(3)費(fèi)用相對(duì)較高。本組21例患者采用帶線(xiàn)錨釘結(jié)合Krackow法和Bunnell法兩種縫合法修復(fù)斷裂跟腱,術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。有1例患者因合并2型糖尿病,傷口出現(xiàn)淺層感染和皮膚壞死,經(jīng)清創(chuàng)、VSD覆蓋引流后后治愈,未作錨釘取出。無(wú)跟腱再斷裂、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。

    對(duì)于單枚帶線(xiàn)錨釘修復(fù)跟腱止點(diǎn)處斷裂我們總結(jié)有以下經(jīng)驗(yàn):(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)于開(kāi)放性跟腱斷裂因其感染風(fēng)險(xiǎn)較大,應(yīng)避免使用錨釘置入;對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,因錨釘可能會(huì)從跟骨脫出也不適合應(yīng)用。(2)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。跟腱斷裂后1周內(nèi)是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī),隨著時(shí)間的延長(zhǎng),修復(fù)效果逐漸變差[8-9]。(3)術(shù)中應(yīng)銳性切開(kāi)各層組織,避免在層間進(jìn)行剝離,不使用電刀,盡量保護(hù)腱周組織和修復(fù)腱膜。(4)置入錨釘方向與跟腱縱軸方向呈45°夾角,埋入跟骨結(jié)節(jié),以提高抗拔出能力。(5)跟腱斷端切勿作過(guò)多清理,應(yīng)用錨釘尾線(xiàn)縫合斷端后,不再另外使用肌腱縫合線(xiàn)縫合。(6)注重跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)鍛煉。

    [1] 田青松,李新志.陳舊性跟腱斷裂的診治進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2014,22(5):370-371.

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    (本文編輯:徐文聃)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.019

    430060 武漢,武警湖北總隊(duì)醫(yī)院骨科

    2016-11-03)

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