快速康復(fù)外科在高齡結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用

阮召杰 陳振霖 肖嚇鵬 李翰城 廖乘龍

·論著·

快速康復(fù)外科在高齡結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用

阮召杰 陳振霖 肖嚇鵬 李翰城 廖乘龍

目的 評(píng)價(jià)快速康復(fù)(FTS)在接受腹腔鏡輔助下高齡(>75歲)結(jié)腸癌根治術(shù)患者中的安全性與有效性。方法 接受腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)的高齡患者80例，將80例患者分為FTS組與傳統(tǒng)組，每組各40例。FTS組患者接受圍術(shù)期快速康復(fù)方案管理，傳統(tǒng)組接受常規(guī)圍術(shù)期管理。比較兩組患者術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 所有患者均痊愈出院。與傳統(tǒng)組患者比較，F(xiàn)TS組通氣時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FTS組患者術(shù)后嘔吐、腹瀉及腸梗阻發(fā)生率明顯上升(P<0.01)。結(jié)論 在高齡患者中，F(xiàn)TS的運(yùn)用可以縮短通氣時(shí)間，減少住院時(shí)間，但在術(shù)后并發(fā)癥方面，F(xiàn)TS并不能使高齡患者獲益。在高齡結(jié)腸癌患者中推廣FTS應(yīng)慎重。

結(jié)腸癌； 腹腔鏡； 高齡； 快速康復(fù)

快速康復(fù)(fast track surgery，F(xiàn)TS)是由Wilmore與Kehlet于2001年提出的外科圍術(shù)期管理措施[1]。該方法在減少圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)[2-3]。有研究證實(shí)，F(xiàn)TS在結(jié)腸癌患者術(shù)后管理中，可減少并發(fā)癥率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[4-6]。但是，F(xiàn)TS在高齡患者中的運(yùn)用存在爭(zhēng)議[7]。隨著人口老齡化，高齡人口的比例逐漸增加，高齡結(jié)腸癌患者的比例增高。因此，明確FTS是否可以安全用于高齡結(jié)腸患者就顯得十分重要。我們將FTS與傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案在接受腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)的高齡患者(>75歲)中進(jìn)行比較，探討FTS應(yīng)用于高齡結(jié)腸癌患者中的安全性及有效性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015 年3月～2016年7月，我院普通外科接受腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)患者80 例，年齡>75歲，術(shù)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5g/m2～27g/m2。排除術(shù)前貧血(血紅蛋白：男性<120 g/l， 女性<110 g/l)，低蛋白血癥者(血漿白蛋白<28 g/l)，既往腹部手術(shù)史，術(shù)前接受輔助化療，T4及Ⅳ期結(jié)腸癌，凝血功能異常，有嚴(yán)重心、腦、肺等重要器官功能障礙，糖尿病，姑息手術(shù)或急診手術(shù)，不愿接受快速康復(fù)和腹腔鏡手術(shù)治療。所有患者術(shù)前接受腸鏡下活檢，病理檢查證實(shí)為結(jié)腸癌， 并通過鋇劑灌腸、腹部超聲、CT 檢查等綜合評(píng)估。排除腫瘤侵犯漿膜、腹腔內(nèi)其他臟器轉(zhuǎn)移、結(jié)腸腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)明顯腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。術(shù)前將80例患者分為兩組，每組各40 例。FTS 組男21例，女19例，年齡(78.3±6.4)歲。臨床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期13例，Ⅲ期22例。對(duì)照組男23例，女17 例，平均年齡(77.2±2.2)歲。臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、方法

1.手術(shù)方法：80 例高齡患者均接受腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)(D3根治)。接受根治性右半結(jié)腸切除術(shù)21例， 根治性左半結(jié)腸切除術(shù)19例。

2.術(shù)后管理：FTS組患者采用快速康復(fù)圍手術(shù)期處理方案，術(shù)前對(duì)患者告知快速康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)心肺功能鍛練，術(shù)前1周每天口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1500 ml，術(shù)前21小時(shí)經(jīng)周圍靜脈給予10%葡萄糖500 ml加生理鹽水500 ml，術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不留置胃管。麻醉采用短效靜脈或吸人麻醉劑，注意保溫，術(shù)中溫水沖洗腹腔，預(yù)先加溫輸注液體，不常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用自控式靜脈止痛泵，聯(lián)合使用非甾體止痛藥，減少阿片類止痛藥，術(shù)后12小時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)(20 ml/h)，不足者經(jīng)靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，術(shù)后第1天下床活動(dòng)。傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方案。術(shù)前3天流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前不輸液，術(shù)前1天行腸道準(zhǔn)備(口服甘露醇)，常規(guī)留置胃管，術(shù)后肛門排氣后拔除。麻醉采用長效靜脈或吸人麻醉劑，術(shù)中不進(jìn)行保溫措施，常規(guī)放置引流管，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用肌注哌替啶50 mg或強(qiáng)痛定100 mg，肌肉注射，術(shù)后常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)后下床時(shí)間依據(jù)患者體能狀況決定。

3.觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。

4.出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：(1)體溫正常；(2)切口愈合良好；(3)胃腸道功能恢復(fù)，能夠耐受經(jīng)口半流食； (4)患者同意出院。出院后1周行電話隨訪，術(shù)后1個(gè)月建議患者門診復(fù)診。隨訪由固定人員進(jìn)行，若患者出現(xiàn)不適，可及時(shí)處理，必要時(shí)再入院治療。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

與傳統(tǒng)組比較，F(xiàn)TS組首次通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。兩組術(shù)后均無死亡病例。FTS組和傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.5%和 12.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FST組患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐6例，其中4例患者經(jīng)腹部立位平片證實(shí)為腸梗阻，5例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。傳統(tǒng)組患者出現(xiàn)切口感染2例，肺部感染3例。見表1。兩組患者均痊愈出院。

表1 兩組術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

討 論

相對(duì)于普通患者，高齡患者圍術(shù)期管理存在挑戰(zhàn)。FTS是1種可以減少結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[8]，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[9]的有效手段。但是，目前多數(shù)研究均要求參與FTS的患者年齡需<80歲[5，8，10]。高齡患者是否可以采用FTS仍無定論。Jun 等[11]將FTS運(yùn)用于高齡胃癌患者，發(fā)現(xiàn)其可以使高齡患者普遍受益，但是在結(jié)直腸癌中并無益處[12]。本研究將快速康復(fù)外科模式應(yīng)用于高齡結(jié)腸癌患者中，與傳統(tǒng)管理模式比較，盡管患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間縮短，但是術(shù)后胃腸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率明顯上升。因此，高齡患者術(shù)后實(shí)施FTS應(yīng)慎重。

快速康復(fù)模式的核心包擴(kuò)術(shù)前衛(wèi)生宣教及營養(yǎng)支持治療、術(shù)中麻醉管理以及術(shù)后的疼痛及營養(yǎng)管理。術(shù)前的衛(wèi)生宣教是FTS得以正確實(shí)施的前提，主管醫(yī)生應(yīng)充分告知患者圍手術(shù)期各階段的要求和治療過程，緩解患者的緊張、焦慮和恐懼感，降低應(yīng)激，順利完成快速康復(fù)計(jì)劃。對(duì)高齡患者和年輕患者同樣適用。此外，因高齡患者營養(yǎng)儲(chǔ)備較差，可能因營養(yǎng)不足，導(dǎo)致FTS失敗。所以對(duì)于高齡患者，如果沒有梗阻征象，有必要在術(shù)前1周進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充治療，以提高FTS成功率。此外，術(shù)前12小時(shí)口服低脂流質(zhì)飲食，術(shù)前2小時(shí)靜脈補(bǔ)液可有效緩解患者饑餓，降低術(shù)中應(yīng)激及術(shù)后胰島素抵抗[13]。有Meta分析指出，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不能使患者獲益，對(duì)于接受FTS的患者并不予以推薦[14]。

高齡患者普遍合并心腦血管疾病，心肺功能較差，對(duì)手術(shù)麻醉耐受性遠(yuǎn)不及普通患者。應(yīng)在不影響根治效果的前提下縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)損傷。有研究證實(shí)，腹腔留置引流管并不能減少吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[15]， 還會(huì)影響患者活動(dòng)，增加并發(fā)癥，所以FTS不建議留置引流管。

傳統(tǒng)觀念推薦患者圍術(shù)期大量補(bǔ)液，但這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)容量負(fù)荷過重，增加心肺功能負(fù)擔(dān)，對(duì)于高齡患者尤其明顯。因此，對(duì)于高齡患者，F(xiàn)TS實(shí)施中每日補(bǔ)液量不建議超過2500 ml。此外，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要組分，是早期下床活動(dòng)及早期口服營養(yǎng)的必要前提。傳統(tǒng)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥雖然鎮(zhèn)痛效果明顯，但存在惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。因此，在FTS中，建議聯(lián)合使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，減少阿片類止痛藥，同樣可以獲得很好的鎮(zhèn)痛效果。

FTS推薦一般患者術(shù)后早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高抗感染能力，而且還可減少腸外營養(yǎng)和抗生素的使用，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。但對(duì)于高齡患者，因?yàn)槲改c功能退化，在手術(shù)打擊后并不能很快恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)。過早的腸內(nèi)營養(yǎng)攝入可能加重胃腸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致嘔吐、腹瀉。這可能也是高齡結(jié)腸癌患者術(shù)后接受FTS后胃腸相關(guān)并發(fā)癥增高的原因。對(duì)于高齡患者，術(shù)后多久才可以較安全地接受腸外營養(yǎng)還有待進(jìn)一步研究。

患者術(shù)后長期臥床易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，損害肺功能，增加肺部感染的發(fā)生率。FTS推薦術(shù)后早期下床活動(dòng)，可有效減少肺部并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)減少血栓的發(fā)生，有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留。但對(duì)于高齡患者，營養(yǎng)儲(chǔ)備較差，極易出現(xiàn)營養(yǎng)“耗竭”，不能耐受早期下床活動(dòng)，所以對(duì)于高齡患者的FTS，術(shù)前的營養(yǎng)儲(chǔ)備可能更為重要。

本研究表明，在高齡患者中，F(xiàn)TS的運(yùn)用盡管可以顯著縮短通氣時(shí)間，減少住院時(shí)間，但是在術(shù)后并發(fā)癥方面，F(xiàn)TS并不能使高齡患者獲益。所以，機(jī)械性地將FTS不加改動(dòng)地運(yùn)用于高齡患者并不可取，對(duì)于適宜于高齡患者的快速康復(fù)方案還有待進(jìn)一步研究。

[1] Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].Br Med J，2001，322(7284)：473-474.

[2] Wind J，Polle SW，F(xiàn)ung Kon，et al.Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery[J].Br J Surg，2006，93(7)：800-809.

[3] 樓文暉，方圓.快速康復(fù)外科在普外科的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2013，21(1)：6-8.

[4] Esteban F，Cerdan FJ，Garcia-AlonsoM，et al.A multicentre comparison of a fast track or conventional postoperative protocol following laparoscopic or open elective surgery for colorectal cancer surgery[J].Colorectal Dis，2013，16(2)：134-140.

[5] Yang DJ，He WL，Zhang S，et al.Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma：randomized controlled clinical trial[J].World J Surg，2012，36(8)：1874-1880.

[6] 胡俊川，馮強(qiáng)，高聰，等.快速康復(fù)外科技術(shù)在下消化道腫瘤擇期手術(shù)中的應(yīng)用探討[J].臨床外科雜志，2010，18(5)：323.

[7] Feroci F，Lenzi E，Baraghini Mg，et al.Fast-track surgery in real life：how patient factors influence outcomes and compliance with an enhanced recovery clinical pathway after colorectal surgery[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23(3)：259-65.

[8] Lv L，Shao YF，Zhou YB.The enhanced recovery after surgery(ERAS)pathway for patients undergoing colorectal surgery：an update of meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Colorectal Dis，2012，27(12)：1549-1554.

[9] 王東華，陳滿宇，吳詠梅.快速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床外科雜志，2012，20(11)：776-778.

[10]Wang G，Jiang ZW，Zhao K，et al.Immunologic response after laparoscopic colon cancer operation within an enhanced recovery program[J].J Gastrointest Surg，2012，16(12)：1379-1388.

[11]Jun Bu，Nian Li，Xiong Huang，et al.Feasibility of Fast-Track Surgery in Elderly Patients with Gastric Cancer[J].J Gastrointest Surg，2015，19(3)：1391-1398.

[12]卜君，李念，黃雄，等.快速康復(fù)外科在不同年齡階段結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，15(1)：2445-2447.

[13]Noblett SE，Watson DS，Huong H，et al.Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery：a randomized controlled trial[J].Colorectal Dis，2006，8(2)：563-569.

[14]Wille-Jorgensen P，Guenaga KF，Matos D，et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not An updated meta-analysis [J].Colorectal Dis，2005，7(1)：304-310.

[15]Correia MI，Waitzberg DL.The impact of malnutrition on morbidity，mortality，length of hospital stay and costs evaluated through a multi-variate model analysis[J].Clin Nutr，2003，22(3)：235-239.

(本文編輯：彭波)

The application of fast tract surgery(FTS)in elder patients with colon cancer

RUANZhaojie，CHENZhenlin，XIAOXiapeng，etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，NingdeCityHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Ningde352201，China)

Objective To evaluate the safety and efficiency of fast tract surgery(FTS)in elder patients(more than 75 years old)receiving laparoscopic radical resection of colon cancer.Methods Eighty elder patients with colon cancer undergoing laparoscopic colectomy were divided into two groups：FTS group(n=40)and conventional care group(n=40).Main outcome measure including the postoperative first flatus time，postoperative hospital stay and complication rate.Statistical difference was evaluated via t test and chi-square testResults .All patients participated in this trial were cured.Compared to the conventional group，patients in FTS group had significantly earlier first flatus and shorter postoperative hospital stay(P<0.05).The incidence of postoperative complication in FTS was significantly higher than in conventional group(P<0.01).Conclusion FTS can effectively accelerate postoperative rehabilitation，shorten hospital stay In elder patients.But in postoperative complications，elder people cannot benefit from FTS.Therefore，popularization of FTS in elder patients should be more careful.

colon cancer； laparoscope； elder patient； fast track surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.010

352201 福建寧德，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院普外科

2016-08-01)