超聲檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床特點(diǎn)和131碘治療效果分析

姚曉波，張然，金曉毛，夏俊勇，洪波，羅玲玲，張丹鳳，章清荷，葉山東，祝捷，程義壯

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,a 核醫(yī)學(xué)科,b 內(nèi)分泌科，合肥 230001；2.安徽黃山市疾病預(yù)防控制中心)

·論著·

超聲檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床特點(diǎn)和131碘治療效果分析

姚曉波1a，張然1 a，金曉毛1 a，夏俊勇1 a，洪波1 a，羅玲玲1 a，張丹鳳1 a，章清荷2，葉山東1b，祝捷1b，程義壯1a

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,a 核醫(yī)學(xué)科,b 內(nèi)分泌科，合肥 230001；2.安徽黃山市疾病預(yù)防控制中心)

目的 評(píng)價(jià)超聲檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)伴有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床特點(diǎn)和131碘(131I)治療的效果。方法 回顧性研究經(jīng)個(gè)體化131I治療的甲亢患者，所有患者根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組，分析和比較兩組甲亢患者的臨床特點(diǎn)和131I治療效果。結(jié)果 本次研究共75例甲亢患者，無結(jié)節(jié)組為43例無甲狀腺結(jié)節(jié)的格雷夫斯甲亢患者。結(jié)節(jié)組甲亢患者32例，包括伴有小結(jié)節(jié)(甲狀腺最大結(jié)節(jié)長徑≤1 cm)的患者16例，伴有大結(jié)節(jié)(甲狀腺最大結(jié)節(jié)長徑>1 cm)的患者16例。結(jié)節(jié)組甲亢患者年齡較無結(jié)節(jié)組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質(zhì)地和浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細(xì)胞減少癥發(fā)病率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；75例患者治愈51例，總治愈率68.00%；總有效數(shù)73例，總有效率97.33%，兩組患者131I治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)的甲亢患者和無結(jié)節(jié)甲亢患者131I治療的治愈率分別為81.25%、43.75%、72.09%；兩兩分層比較發(fā)現(xiàn)，與無結(jié)節(jié)或伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者比較，伴有甲狀腺大結(jié)節(jié)的甲亢患者131I治愈率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者與無甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者131I治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與無甲狀腺結(jié)節(jié)的格雷夫斯甲亢患者比較，伴有甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者年齡較大；兩組甲亢患者131I治療均有較好的療效，但伴有甲狀腺大結(jié)節(jié)的甲亢患者131I治療的效果較差。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺結(jié)節(jié)；碘放射性同位素；超聲檢查；治療結(jié)果

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)的常見病因有格雷夫斯病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、垂體性甲亢、自主性高功能腺瘤等，其中以格雷夫斯甲亢最為常見，約占85%[1]。本文以無甲狀腺結(jié)節(jié)的格雷夫斯甲亢患者為對(duì)照，回顧性研究超聲檢查伴有甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者的臨床特征和131碘(131I)治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月至2015年12月間在我科行個(gè)體化131I劑量治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)患者75例，男18例，女57例；年齡(43.0±14.9)歲，病程1月至21年，隨訪時(shí)間6～46月。根據(jù)超聲檢查是否伴有甲狀腺結(jié)節(jié)分為結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組，結(jié)節(jié)組患者32例，其中伴有小結(jié)節(jié)(甲狀腺最大結(jié)節(jié)長徑≤1 cm)的患者16例(6例為單發(fā)結(jié)節(jié)，10例為多發(fā)結(jié)節(jié))，伴有大結(jié)節(jié)(甲狀腺最大結(jié)節(jié)長徑>1 cm)的患者16例(4例為單發(fā)結(jié)節(jié)，12例為多發(fā)結(jié)節(jié))；無結(jié)節(jié)組為43例無甲狀腺結(jié)節(jié)的格雷夫斯甲亢患者；所有患者已排除甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢和伴有囊性結(jié)節(jié)患者，臨床資料不全及失隨訪者均已剔除。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者病史、癥狀、體征、甲狀腺超聲檢查和相關(guān)檢查結(jié)果，并參照《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[1]診斷伴有甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢、無甲狀腺結(jié)節(jié)的格雷夫斯甲亢以及是否伴有浸潤性突眼，結(jié)節(jié)為實(shí)性或囊實(shí)性且包膜完整；伴有甲亢性心臟病的患者可出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗死、左房室瓣脫垂伴心臟病理性雜音，甲亢控制后心臟病變消失或明顯減輕且排除其他器質(zhì)性心臟??；伴有肝功能損害的患者可有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、清蛋白、總膽紅素、間接膽紅素等指標(biāo)出現(xiàn)異常；伴有白細(xì)胞減少癥的患者白細(xì)胞數(shù)量低于參考值下限。

1.4 治療方法 治療用131I活度[2]根據(jù)個(gè)體化劑量方案計(jì)算：131I活度(MBq或μCi)=計(jì)劃量(MBq/g或μCi/g)×甲狀腺重量(g)/甲狀腺最高(或24 h)攝131I率(%)，每克甲狀腺組織計(jì)劃用131I活度為2.59～4.44 MBq(70～120 μCi)；并根據(jù)患者甲狀腺大小、質(zhì)地、年齡、病程、是否伴有結(jié)節(jié)、是否有攝131I高峰前移、是否有使用抗甲狀腺藥物及是否具有合并癥做適當(dāng)調(diào)整。治療前停用影響甲狀腺攝131I功能的藥物和食物至少1周，完善有關(guān)輔助檢查，進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，處理合并癥。簽署131I治療甲亢知情同意書后，患者一次口服碘化鈉溶液治療。

1.5 療效判斷131I治療甲亢療效可分為：臨床治愈、部分緩解、復(fù)發(fā)、甲狀腺功能減退(甲減)及無效[2]。其中臨床治愈和甲減均評(píng)價(jià)為甲亢治愈，部分緩解、無效和復(fù)發(fā)均評(píng)價(jià)為甲亢未愈[3]，均以一次治療的效果判斷。在隨訪期間因病情需要而行再次131I治療的患者均按再次治療前情況評(píng)價(jià)。

表1 結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者臨床特點(diǎn)的比較

注：131I劑量指每克甲狀腺組織使用的131I活度

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者臨床特點(diǎn)的比較

(1)年齡、性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質(zhì)地的比較：結(jié)節(jié)組甲亢患者年齡較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質(zhì)地的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)患者131I治療前合并癥的比較： 結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細(xì)胞減少癥的發(fā)病率，兩組患者浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細(xì)胞減少癥發(fā)病率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者131I治療的效果 結(jié)節(jié)組32例甲亢患者，臨床治愈9例、部分緩解12例、無效0例、復(fù)發(fā)0例及甲減11例，共治愈20例，未愈12例；無結(jié)節(jié)組43例甲亢患者，臨床治愈15例、部分緩解10例、無效0例、復(fù)發(fā)2例及甲減16例，共治愈31例，未愈12例；所有患者共治愈51例，未愈24例，總治愈率68.00%。

2.3131I治愈率的比較 (1)結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者131I治療效果的比較： 結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者131I治療的治愈率分別為62.50%、72.09%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)的甲亢患者和無甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者(無結(jié)節(jié)組)131I治愈率的比較：伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)的甲亢患者和無甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者131I治療的治愈率分別為81.25%、43.75%、72.09%；兩兩分層比較發(fā)現(xiàn)，與無甲狀腺結(jié)節(jié)或伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者比較，伴有甲狀腺大結(jié)節(jié)的甲亢患者131I治愈率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者與無甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者131I治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)的甲亢患者和無結(jié)節(jié)組131I治愈率的比較

注：與無結(jié)節(jié)組比較，aP<0.05；與伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者比較，bP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與無結(jié)節(jié)組甲亢患者臨床資料比較，結(jié)節(jié)組甲亢患者年齡較大，兩組患者性別、甲狀腺重量、每克甲狀腺組織的131I劑量、最高攝131I率、質(zhì)地和浸潤性突眼、甲亢性心臟病、肝功能損害、白細(xì)胞減少癥發(fā)病率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩組患者臨床特征類似，而結(jié)節(jié)組甲亢患者年齡較大符合甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病特點(diǎn)；有研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)年齡為45～54歲[4]，中老年人群甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率較高，甲狀腺結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)的發(fā)生率隨年齡增長而增加[5-6]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與碘攝入量、電離輻射、遺傳、種族及甲狀腺雌、孕激素受體含量等因素有關(guān)[7-9]，缺碘和過量攝入碘可導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，因此多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與缺碘和過量攝入碘關(guān)系密切；而格雷夫斯病為自身免疫性疾病，格雷夫斯甲亢患者甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生考慮與自身免疫炎癥有關(guān)。

超聲可檢出直徑<5 mm的小結(jié)節(jié)[10]，一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)通過超聲的檢出率約為觸診的十倍，甲狀腺核素顯像僅適于評(píng)估直徑在10 mm以上的甲狀腺結(jié)節(jié)[11]；格雷夫斯甲亢與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢的鑒別主要在于觸診是否有甲狀腺結(jié)節(jié)，核素顯像是否有甲狀腺“熱結(jié)節(jié)”[12]；所以本研究中超聲檢查伴有甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢患者除了多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者，還有部分合并有甲狀腺結(jié)節(jié)的格雷夫斯甲亢患者。

131I治療是一種無創(chuàng)、費(fèi)用較低、安全有效的方法，現(xiàn)已成為治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的主要方式[12-13]。目前關(guān)于131I治療甲亢報(bào)道的療效不等，一次治愈率多在50%～80%，有效率多在90%以上[13-16]。本研究中結(jié)節(jié)組患者每克甲狀腺組織131I劑量偏高，但兩組患者每克甲狀腺組織131I劑量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合個(gè)體化131I劑量治療甲亢的要求；兩組個(gè)體化131I劑量治療均取得較好的療效，結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者131I治療的治愈率分別為62.50%、72.09%，總治愈率68.00%，總有效率97.33%；與上述研究的結(jié)果接近。

有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，合并甲狀腺結(jié)節(jié)可影響131I治療甲亢的效果。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)組和無結(jié)節(jié)組甲亢患者131I治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)的甲亢患者和無結(jié)節(jié)組131I治療的治愈率分別為81.25%、43.75%、72.09%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩兩分層比較發(fā)現(xiàn)，與無結(jié)節(jié)或伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者比較，伴有甲狀腺大結(jié)節(jié)的甲亢患者131I治愈率較低；伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者與無結(jié)節(jié)患者131I治愈率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因考慮為：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組織中NIS mRNA 表達(dá)較正常甲狀腺組織明顯下調(diào)[18]，結(jié)節(jié)局部攝131I功能減低，導(dǎo)致伴有甲狀腺大結(jié)節(jié)的患者131I治愈率較低；而伴有甲狀腺小結(jié)節(jié)的甲亢患者因結(jié)節(jié)較小，對(duì)整個(gè)腺體攝131I功能及131I治療效果影響不大；但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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Analysis of clinical features and efficacy of131I treatment in hyperthyroid patients with thyroid nodules diagnosed by ultrasonography

YaoXiaobo*，ZhangRan，JinXiaomao，XiaJunyong，HongBo，LuoLingling，ZhangDanfeng，ZhangQinghe，YeShandong，ZhuJie，ChengYizhuang

(*DepartmentofNuclearMedicine，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity，Hefei230001，China)

Correspondingauthor：ChengYizhuang,Email：chengyizhuang@sina.com

Objective To evaluate clinical features and efficacy of131I therapy in hyperthyroid patients with thyroid nodule diagnosed by ultrasonography.Methods Retrospective study was used in hyperthyroid patients individually treated by131I and the patients were divided into nodule group and non-nodule group according to thyroid nodule diagnosed by ultrasonography.The clinical features and the efficacy of131I therapy of two group patients were analyzed.Results 75 patients with hyperthyroidism had been recruited.Non-nodule group consisted of 43 patients with Graves′ disease.32 hyperthyroid patients in nodule group，including 16 patients with small nodule (length-diameter of the largest thyroid nodule ≤1 cm) and 16 patients with large nodule (length-diameter of the largest thyroid nodule>1 cm).Compared with non-nodule group，the age of patients were older in nodule group (P<0.05).There was no significant difference in gender，weight，131I dose/g of thyroid tissue，the highest radioactive iodine uptake，texture，and incidence of exophthalmos，hyperthyroid heart disease，liver function impairment and leukopenia(P>0.05).51 of 75 patients were cured，the total curative rate was 68.00% and total effective rate was 97.33%，there was no significant difference in efficacy of131I therapy between two groups.The curative rate of hyperthyroid patients with small nodule，large nodule and without nodule was 81.25%，43.75% and 72.09%，respectively.The curative rate of hyperthyroid patients with large nodule was lower than that of hyperthyroid patients without nodule (P=0.04) and hyperthyroid patients with small nodule(P=0.03)，and there was no significant difference in efficacy of131I therapy between hyperthyroid patients with small nodule and hyperthyroid patients without nodule found by using hierarchical analytical methods.Conclusions Compared with non-nodule patients with Graves′ hyperthyroidism，the age is older in hyperthyroid patients with thyroid nodule.Efficacy of131I therapy of the two groups are both favorable，while the efficacy of hyperthyroid patients with large thyroid nodule is less effective.

Hyperthyroidism;Thyroid nodule;Iodine radioisotopes;Ultrasonography;Treatment outcome

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題(13zc005)

姚曉波，主治醫(yī)師，Email：13965126531@163.com

程義壯，副主任醫(yī)師，Email：chengyizhuang@sina.com

R581.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.020

2017-03-05)