前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀預(yù)防老年急性冠脈綜合征合并輕中度腎病患者發(fā)生造影劑腎病的效果

王萍，曾敏，鄭茵，蒙緒卿，符秀虹，何揚(yáng)利，陳積雄，徐文星

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，?？?570311)

·論著·

前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀預(yù)防老年急性冠脈綜合征合并輕中度腎病患者發(fā)生造影劑腎病的效果

王萍，曾敏，鄭茵，蒙緒卿，符秀虹，何揚(yáng)利，陳積雄，徐文星

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心，?？?570311)

目的 探討前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年急性冠脈綜合征(ACS)合并輕中度腎病患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后造影劑腎病(CIN)的影響。方法 將200例擇期行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查的老年ACS合并輕中度腎病(30%<腎小球?yàn)V過(guò)率<90%)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組各100例，術(shù)后均給予水化治療。對(duì)照組給予阿托伐他汀(20 mg/d)治療，治療組在給予他汀治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾(20 μg/d)治療，觀察兩組患者CAG術(shù)前、術(shù)后第2天、第7天的血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)水平，并對(duì)比兩組術(shù)后院內(nèi)不良事件的發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后第2天與術(shù)前對(duì)比，兩組Scr、BUN顯著升高，eGFR顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組相比，Scr、BUN顯著降低，eGFR顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天，兩組與術(shù)前對(duì)比，Scr、BUN、eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組與對(duì)照組對(duì)比，Scr、BUN、eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后院內(nèi)不良事件發(fā)生率對(duì)比，治療組造影劑腎病發(fā)生率低于對(duì)照組(11%比16%)、需要腎臟替代治療(0%比5%)、死亡率(5%比6%)、急性心力衰竭(1%比3%)、再發(fā)心絞痛(7%比12%)、快速心律失常(7%比7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀治療老年ACS合并輕度腎病患者CAG術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生有預(yù)防保護(hù)作用。

冠狀動(dòng)脈疾病；腎病；前列地爾；羥甲基戊二?；鵆oA還原酶抑制劑

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是臨床常用的診斷急性冠脈綜合征(ACS)的有效方法，但造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)增大[1-3]，尤其存在基礎(chǔ)腎病者，可迅速出現(xiàn)腎衰竭，使住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加，長(zhǎng)期預(yù)后差。老年患者是發(fā)生冠心病及造影劑腎病的高危人群，目前缺乏對(duì)老年ACS合并腎病這部分人群造影劑腎病的防治的研究，阿托伐他汀有抗氧化和抗炎等調(diào)脂外的作用，有預(yù)防造影劑腎病的作用[4]。前列地爾通過(guò)擴(kuò)張血管、抗炎及抑制血小板聚集等預(yù)防造影劑腎病[5]。本研究通過(guò)前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年ACS合并輕中度腎病患者造影劑腎病的預(yù)防效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年10月至2016年6月在我科住院擇期行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的老年ACS合并輕中度腎病患者200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。治療組100例，男68例，女32例；平均年齡(74.77±7.15)歲；對(duì)照組100例，男72例，女28例；平均年齡(73.37±8.69)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均知情同意；(2)年齡60～90歲；(3)ACS根據(jù)2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南[6]，有冠狀動(dòng)脈介入治療指征，預(yù)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間7 d以上；(4)慢性腎病(CKD 2、3期)[估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)：30～89 mL·min-1·1.73m-2]；(5)14 d內(nèi)未服用他汀類藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)碘制劑、他汀類藥物及前列地爾過(guò)敏的患者；3個(gè)月內(nèi)曾有血管造影病者史。(2)長(zhǎng)期服用腎功能保護(hù)或損害腎功能藥物者。(3)慢性腎病1期或4期以上[eGFR≥90 mL·min-1·1.73m-2或eGFR<30 mL·min-1·1.73m-2]。(4)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>正常上限3倍；肌酸激酶(CK)>正常上限5倍。(5)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄>70%，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄>50%。(6)維持性透析的腎衰竭、腎移植患者。(7)發(fā)熱、感染性疾病及凝血功能障礙患者。(8)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)IV級(jí)，不能平臥24 h以上。

兩組患者在性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病與高血壓、高脂血癥病例數(shù)、ACS類型及對(duì)比劑用量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書,研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均根據(jù)指南推薦及病情選擇冠心病、腎功能不全等藥物治療的基礎(chǔ)上，治療組入院后給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))口服20 mg/d聯(lián)合前列地爾注射液(北京泰德制藥有限公司生產(chǎn))20 μg加入0.9%氯化鈉注射溶液100 mL中靜脈滴注，每日1次，直至術(shù)后7 d；對(duì)照組入院后給予阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))口服20 mg/d。兩組患者均選擇非離子型低滲造影劑，術(shù)后均給予水化治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)所有受試者分別予CAG術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d于清晨8時(shí)前取空腹肘靜脈血，分別檢測(cè)兩組的血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等指標(biāo)。(2)eGFR：應(yīng)用改良后適合中國(guó)人的腎臟病飲食修正公式[7]。(3)CAG術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月分別監(jiān)測(cè)肝酶、肌酶等檢查。(4)注射造影劑后48～72 h血肌酐的絕對(duì)值升高44.2 μmol/L，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高25%的急性腎損傷(排除導(dǎo)致腎功能惡化的其他原因)為CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，計(jì)算兩組CIN的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能變化情況 兩組術(shù)前Scr、BUN、eGFR對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第2天，兩組與術(shù)前對(duì)比，Scr、BUN顯著升高，eGFR均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組相比，Scr、BUN明顯降低，eGFR明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天，兩組與術(shù)前對(duì)比，Scr、BUN、eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組與對(duì)照組對(duì)比，Scr、BUN、eGFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后臨床不良事件 見(jiàn)表2。

2.3 用藥不良反應(yīng) 治療組100例患者中，2例有輕微肌痛，1例有輕微頭痛，3例有注射部位皮膚發(fā)紅，2例轉(zhuǎn)氨酶升高，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率8%；對(duì)照組100例患者中，1例有輕微肌痛，1例胃腸道反應(yīng)，4例轉(zhuǎn)氨酶升高，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率6%，兩組不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.740，P=0.390)。

3 討論

隨著人口老齡化增加，冠心病的發(fā)病率越來(lái)越高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影是目前診斷ACS比較有效的措施，隨著造影劑的廣泛應(yīng)用，CIN發(fā)生率逐漸升高，尤其是基礎(chǔ)腎功能不全，可能是造影劑腎病發(fā)生的最大危險(xiǎn)因素[9-11]。

Scr、BUN、eGFR是反映腎功能受損的指標(biāo)。多項(xiàng)研究顯示，他汀類藥物可減少CIN發(fā)生率[12-14]，阿托伐他汀鈣是羥甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑，通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抗氧化、抑制炎癥等非調(diào)脂依賴的腎功能保護(hù)，使腎功能不全進(jìn)展延緩[15]。也可直接作用于腎臟細(xì)胞，減輕腎小球硬化，保護(hù)腎功能。本研究顯示，術(shù)后第2天，對(duì)照組與術(shù)前相比，Scr、BUN明顯升高，eGRF明顯降低；術(shù)后第7天，對(duì)照組Scr、BUN、eGFR基本恢復(fù)到術(shù)前水平。說(shuō)明他汀類藥物對(duì)CIN有一定的預(yù)防作用。但在他汀類藥物處理的基礎(chǔ)上加用前列地爾治療效果更顯著，前列地爾是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，具有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集于腎小球毛細(xì)血管，降低腎小球毛細(xì)血管壓力，降低血液黏稠度，從而增加腎臟血流，防止腎臟缺血、缺氧[16-17]。還可通過(guò)穩(wěn)定溶酶體、抑制中性粒細(xì)胞活性，減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生及抗氧化等作用，減輕造影劑對(duì)腎臟的損害，保護(hù)腎功能。本研究顯示，術(shù)后第2天，治療組與對(duì)照組相比，Scr、BUN明顯降低，eGFR明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組CIN的發(fā)病率(11%比16%)、需要腎臟替代治療(0%比2%)，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組較對(duì)照組減少。

兩組患者的死亡率(1%比3%)、急性心力衰竭(5%比6%)、再發(fā)心絞痛(7%比12%)、快速性心律失常(7%比7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組心血管事件較對(duì)照組降低，說(shuō)明前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年ACS合并輕中度腎病患者心臟保護(hù)作用更優(yōu)。

表1 冠狀動(dòng)脈造影前后患者有關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.01,bP<0.05；與對(duì)照組同期比較，cP<0.05

表2 兩組術(shù)后臨床不良事件情況[例(%)]

兩組患者用藥后不良反應(yīng)(8%比6%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組使用前列地爾后出現(xiàn)3例注射部位皮膚發(fā)紅，但停藥后癥狀消失，說(shuō)明前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)于老年ACS合并輕中度腎病患者的CIN用藥是安全的。

綜上所述,前列地爾聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)預(yù)防老年ACS合并輕中度腎病患者降低CIN的發(fā)病有效，可能成為預(yù)防CIN的新思路。

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Efficacy of alprostadil combined with atorvastatin in the prevention of contrast induced nephropathy in elderly patients with acute coronary syndrome complicated with mild to moderate renal disease

WangPing,ZengMin,ZhengYin,MengXuqing,FuXiuhong,HeYangli,ChenJixiong,XuWenxing

(MedicalHealthCareCenter,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou570311,China)

Objective To investigate the effect of alprostadil combined with atorvastatin on contrast induced nephropathy(CIN) in elderly patients with acute coronary syndrome(ACS) with mild to moderate renal disease after coronary angiography.Methods 200 patients undergoing coronary angiography(CAG) examination of the elderly ACS patients with mild to moderate nephropathy (30%0.05).The difference of Scr,BUN and eGFR between the treatment group and the control group was not statistically significant(P>0.05).Two groups of patients in postoperative incidence of adverse events compared to treatment group, the incidence of contrast induced nephropathy was lower than that of control group(11% VS. 16%),need for renal replacement therapy (0% VS. 5%),mortality (5% VS. 6%),acute heart failure (1% VS. 3%),recurrent angina (7% VS. 12%),fast fast arrhythmia (7% VS. 7%),there was no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion Alprostadil combined with atorvastatin treatment of elderly patients with mild to moderate ACS nephropathy can prevent the occurrence of contrast induced nephropathy.

Coronary artery disease;Nephrosis;Alprostadil;Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors

國(guó)家自然科學(xué)基金 (81260043)

王萍，主治醫(yī)師，Email：wangpingqionghai@163.com

R541.4;R256.59

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.005

2017-03-04)