瘴瘧源流考

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，201800)

陶智會(huì) 指 導(dǎo) 李 勇1

瘴瘧源流考

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海，201800)

陶智會(huì) 指 導(dǎo) 李 勇1

歷代醫(yī)家關(guān)于瘧疾的論述頗豐，其中鮮有對(duì)瘧疾中較為重癥的“瘴瘧”專門論述者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)瘴瘧的源流略作梳理，對(duì)其名稱來源，病因、病機(jī)及治療的發(fā)展過程略作闡述，以期能夠在歷史文獻(xiàn)的總結(jié)中汲取養(yǎng)分，對(duì)瘴瘧的治療進(jìn)行深入思考，更好地發(fā)掘文獻(xiàn)中的瑰寶。

瘧疾 瘴瘧 源流 中醫(yī)文獻(xiàn)

瘴瘧是因感受山嵐瘴氣而發(fā)的一種瘧疾[1]。臨床表現(xiàn)有寒多熱少，或熱多寒少，每日發(fā)作或間日發(fā)作，煩悶身重，昏沉不語，或狂言譫語。瘴瘧之名出《諸病源候論·瘧病諸候·山瘴瘧候》。瘴瘧指發(fā)無固定時(shí)日，有神志昏迷，或黃疸等病情嚴(yán)重之瘧疾。本病類似西醫(yī)所說的惡性瘧疾。

“瘴”字的起源

在《史記》、《漢書》、《爾雅》、《說文》等早期文獻(xiàn)中并沒有“瘴”這個(gè)字[1- 2]。但是兩漢時(shí)期對(duì)于南方“卑濕”與“毒”的表述與“瘴”的表述多有相似，如“江南卑濕，丈夫早夭”，“罷餓離濕，死者甚眾”，“僰道以南，山險(xiǎn)高深，茂多驅(qū)眾遠(yuǎn)居，費(fèi)以億計(jì)，吏士離毒氣死者什七”。另傳又載:“霧露氣濕，多毒草蟲蛇水土之害，人未見虜，戰(zhàn)士自死?！彼^“濕”、“毒”，均是對(duì)環(huán)境疾病的直觀描述，但“瘴”這一特殊稱謂還沒有出現(xiàn)。

“瘴”始見于《后漢書》[3]。漢代及以前的文獻(xiàn)中并無“瘴”字，而在東漢以后“瘴”字往往與南方之地相聯(lián)系，一些辭書解釋為“南方特有的風(fēng)土病”。日本漢字學(xué)家白川靜《字統(tǒng)》中解釋“瘴”字：“形聲，聲符為章。南方濕潤之地，地方病瘧疾之類眾多，為瘴疬之地。”《后漢書·馬援傳》載：“軍吏經(jīng)瘴疫死者十四五。”《南蠻傳》亦載：“致死亡者十必四五。”由此亦可見其猖獗之狀。《漢語大字典》(卷六)對(duì)“障”字的解釋是：“通‘瘴’。瘴氣。熱帶或亞熱帶山林中的濕熱之氣?！薄镀ｎ惥帯さ乩怼じ凡俊份d：“障，亦作瘴。” 東漢鄭玄解釋《周禮·地官》中的“地慝”云:“地慝，若障、蠱然也。”又云:“地慝，地所生惡物害人者，若虺蝮之屬。”由此可見，鄭玄理解的“地慝”類似于“障”、“蠱”那樣的“地所生惡物害人者”?！逗鬂h書·楊終傳》：“且南方暑濕，障毒互生?！薄段倪x》左思《魏都賦》載：“宅土熵暑，封疆障癘。”李善注引劉達(dá)曰：”吳蜀皆署濕，其南皆有瘴氣?！比绨创苏f，“障”也有了與“瘴”相同的意義。而“障”字的用例，在漢代以前的文獻(xiàn)中便有記載了。

南朝劉宋以后，“瘴”、“障”、“鄣”多并行使用。直到唐代，“瘴”的意義范疇才從“障”中獨(dú)立出來，形成了與“障”的古今字關(guān)系，成為描述南方疾病-環(huán)境的一個(gè)特有名稱。

瘴瘧的起源與發(fā)展

我國人民對(duì)瘧疾的認(rèn)識(shí)甚早，遠(yuǎn)在殷墟甲骨文中已有“瘧”字的記載。傳染病在古代醫(yī)籍中記載最詳者首推瘧疾。早在《素問》就有《瘧論》、《刺瘧論》等專篇來論述瘧疾。祖國醫(yī)學(xué)歷來重視疾病與環(huán)境、氣候及個(gè)人體質(zhì)的關(guān)系，《素問·瘧論》“夫疲瘧皆生于風(fēng)”，《素問·金匱真言論》“夏暑汗不出者，秋成風(fēng)瘧”，說明瘧疾的致病主因是感受外邪，尤其是風(fēng)邪、暑邪?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d：“黃帝問曰: 一病而治各有不同，皆愈，何也？ 岐伯對(duì)曰: 地勢(shì)使然?！边€指出“南方者，陽之盛處，其地下，水土弱，霧露所聚也”，南方居民“病多攣痹”，表明疾病發(fā)生與地域密切相關(guān)。《素問·瘧論》謂：“ 瘧先寒而后熱者，夏傷于大暑，其汗大出，腠理開發(fā)，因遇夏氣凄滄之水寒，藏于腠理皮膚之中，秋傷于風(fēng)，則成病矣?！闭撌隽嘶颊咦陨碚龤獠蛔?，導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)閉，從而患瘧。這就為提出重視地理氣候環(huán)境對(duì)瘴瘧影響的觀點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)。

隋·巢元方等編撰的《諸病源候論》是一部最早的病因病理學(xué)和證候?qū)W專著，系統(tǒng)地總結(jié)了隋以前的醫(yī)學(xué)成就，敘述了各種疾病的病因、病理、證候等內(nèi)容?！吨T病源候論·疫癘病諸候》描述了“瘴氣候”，并闡述了其起病原因、辨治事項(xiàng)、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等?！吨T病源候論·瘧病諸候·山瘴瘧候》載：“此病生于嶺南，帶山瘴之氣，其狀發(fā)寒熱，休作有時(shí)，皆有山溪源嶺瘴濕毒氣故也。其病重于傷暑之瘧。”指出“山瘴瘧”由感染毒氣而來，多發(fā)于嶺南山瘴之地，癥狀特點(diǎn)是 “發(fā)寒熱，休作有時(shí)”，自此“瘴瘧”之名，便成為瘧疾中的一種獨(dú)立疾病。

此后歷代醫(yī)家對(duì)瘴瘧的認(rèn)識(shí)逐漸深入。如現(xiàn)存最早的研究嶺南流行性疾病——瘴瘧的專著《嶺南衛(wèi)生方》提出了瘴瘧與傷寒不同，及嶺南“草木水泉，皆稟惡氣，人生其間，元?dú)獠还?，感而為病，是為之瘴”，并根?jù)嶺南的地理環(huán)境、氣候特點(diǎn)，因地制宜提出瘴瘧等疾病的辨治方法。此書是集宋元以前嶺南地區(qū)多發(fā)病、流行病——瘴瘧研究之大成，其內(nèi)容是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于 “因地制宜”學(xué)說的繼承與發(fā)揚(yáng)，其成果大大豐富了中醫(yī)流行病學(xué)的內(nèi)容，從區(qū)域上體現(xiàn)了嶺南醫(yī)學(xué)的特色。

明·鄭全望的《瘴瘧指南》不僅論述了瘴瘧源流，傷寒、內(nèi)傷與諸癥之鑒別，對(duì)截瘧的方藥、藥用宜忌、預(yù)后、生活調(diào)理等作了全面的論述，而且進(jìn)一步將瘴瘧分為冷瘴、熱瘴、痖瘴分別闡述?！罢委懶螤?，其病有三。而形狀不外于頭痛、發(fā)熱、腰重、腳軟，或冷，或嘔，或泄，或大便秘，或小便赤、面赤、目紅、口渴、心煩、胸中大熱、舌或黑、狂言譫語、欲飲水、欲坐水中，或吐血，或衄血，或腹痛，或有汗，或無汗諸證?！薄拜p者寒熱往來，正類痎瘧, 謂之冷瘴；重者蘊(yùn)熱沈沈，晝夜如臥灰火中，謂之熱瘴；其尤重者，一病則失音，莫知其所以然, 謂之痖瘴?！崩湔巍懊}帶數(shù)，一呼一吸之間五六至，兩手第二指關(guān)脈弦,……惡寒退后發(fā)熱，發(fā)熱退后自汗，頭痛或不痛，嘔吐或不嘔，但其熱有退時(shí)，次日或間日再發(fā)”。從其癥狀描述, 此類瘴疾應(yīng)為間日瘧。熱瘴則“身極熱而頭極疼，脈數(shù)”，“面赤心熱，舌破鼻衄”,甚則邪閉心竅, “昏不能言，或但噫噫作聲”, 成為痖瘴。若陽浮陰閉，則有“腰以上極熱，腰以下稍涼, 胸膈煩渴, 腰腿重疼, 或大便稀滑，其脈多數(shù)按之不實(shí)”等上熱下寒的臨床表現(xiàn)。

瘴瘧治療的發(fā)展

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為治瘧應(yīng)當(dāng)在陰陽未并、正邪未爭(zhēng)的“癥之未發(fā)”時(shí)，或是“其自衰乃刺之”，提出了刺瘧之禁：“無刺之熱，無刺渾渾之脈,無刺漉漉之汗。”在《素問·刺瘧》中還就瘧疾的針刺方法作了具體闡述，即根據(jù)瘧邪所在的經(jīng)脈臟腑，選取穴位循經(jīng)而刺。瘧疾的治療方法在后世得到不斷的豐富和完善，并逐漸確定了祛邪截瘧的治療原則[4]。截瘧的特點(diǎn)，即在將發(fā)之前，陰陽未并之時(shí)，行針施藥。在正氣未亂，邪氣欲動(dòng)之時(shí)，可堵截病勢(shì)發(fā)展，控制發(fā)作，以達(dá)治療目的。除了辨證施治外，還十分重視選用治瘧專藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》最早記載了常山、蜀漆具有治瘧的功效。張仲景首用蜀漆，以蜀漆散治寒多之牝瘧；葛洪首創(chuàng)青蒿治瘧；孫思邀在前賢治瘧的基礎(chǔ)上，又采用了馬鞭草；張景岳則多采用柴胡等和解之法治瘧；吳有性在《瘟疫論》中制定達(dá)原飲截瘧。今人在古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)代科技從青蒿中提取出了青蒿素，被認(rèn)為是治療瘧疾尤其是抗藥性瘧疾的有效藥品。

瘴瘧的治療則在瘧病的治療上有所發(fā)展。其發(fā)展與其發(fā)病的地域性有著密不可分的關(guān)系?！稁X南衛(wèi)生方》首先充分肯定了常山的截瘧功效[5- 6]，如釋繼洪所說：“常山乃瘴瘧要藥，李待制云: 欲去根本，非常山不可，此說最當(dāng)。今人不問當(dāng)服不當(dāng)服, 悉以傷氣為詞, 疑而不用?！逼浯螘休d方80余首，多采用芳香化濕、調(diào)理脾胃的藥物，用藥多據(jù)嶺南人本氣不堅(jiān)、腠理不密、陽氣不固、陰濕偏盛的體質(zhì)特點(diǎn)，反對(duì)前人治瘴動(dòng)輒發(fā)汗、清涼、下利的方法，認(rèn)為瘴氣致病，雖有身熱，卻為陽氣疏泄，本氣不顧，若服麻黃、柴胡或利下之劑，則損傷正氣，使邪氣乘虛而內(nèi)襲，激變百證，用藥宜扶正、和解之劑。再次，《嶺南衛(wèi)生方》中多次提出，瘴疾的發(fā)生與生活起居不慎有關(guān)，為防患于未然，應(yīng)積極調(diào)攝保養(yǎng)，除注意飲食、起居外，平時(shí)常服平胃散、不換金正氣散之類行氣健脾藥。為防“回頭瘴”，“屆途之際，宜服和解散、神術(shù)散之類，和脾胃逐風(fēng)邪。及至乎外方，則天寒地凍，露結(jié)水凝，愚謂將及境之際可早服正氣散、養(yǎng)胃湯之類，絕舊瘴御新寒?！睆钠渲匾暺⑽浮㈩欁o(hù)陽氣上來看，與李杲的學(xué)術(shù)思想有共通之處[5]。

《瘴瘧指南》則在《嶺南衛(wèi)生方》的基礎(chǔ)上將瘴、熱瘴、冷瘴分而論述，各舉方藥，進(jìn)一步完善了瘴瘧的治療，并具體闡述了瘴瘧發(fā)病過程中的調(diào)理方法：一，發(fā)瘴時(shí)調(diào)理卻病法：長服和胃之藥，飲酒不宜太醉，順寒熱，遠(yuǎn)生冷，省食油膩，重節(jié)色欲，少忿郁，是未病先防之法；二，瘴病中將息法：切需忌口，尤忌酒肉魚面之類，以無助邪氣，安心坐臥以養(yǎng)正；三，瘴病后將息法：戒房事以守正氣，忌腥發(fā)之物以避外邪，暢情志，戒饑飽勞役，謹(jǐn)慎調(diào)理。

此外，一些散在的文獻(xiàn)[7]也記載了馬檳榔驅(qū)瘴，紅花茶辟瘴，黃花根治瘴，常吃黃瓜、辣椒、蟋蛇、鹽欲子、山奈、姜黃、藥醬葉以防治瘴氣。佩戴由菖蒲葉、佩蘭葉、艾葉、青蒿葉、檀香、蒼術(shù)、木香等制成的香囊，或扎成藥把掛于門旁, 或置放房中, 以避穢驅(qū)瘴。也有在瘴疫流行時(shí), 鄰村之間暫不交往, 各戶謝絕串門, 寓群體隔離之意。若有人從遠(yuǎn)處歸來, 常止于村舍外, 待家人提籃裝衣迎之,囑其換下衣物, 并將換下的衣物蒸煮, 以祛疫病惡氣, 防止瘴氣流傳、感染。

通過梳理不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)瘴瘧的認(rèn)識(shí)可以追溯到兩漢時(shí)期，彼時(shí)人們已經(jīng)意識(shí)到了瘴瘧的發(fā)病具有其特殊的地緣性，逐漸認(rèn)識(shí)到瘴瘧的發(fā)生發(fā)展與環(huán)境、氣候及個(gè)人體質(zhì)具有明確的相關(guān)性。隨著歷代醫(yī)家對(duì)其病因、病理、證候的深入認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中逐漸總結(jié)出了一些簡(jiǎn)便的預(yù)防和治療方法，這些都為后世認(rèn)識(shí)和發(fā)展治療瘧疾提供了可貴的文獻(xiàn)資料。

新中國成立初期，我國南方城市一直有著居高不下的惡性瘧疾發(fā)病率，經(jīng)過幾代人的不懈努力，防瘧工作取得了卓越的成效，我國本土瘧疾的發(fā)病率逐年減少。但隨著國際貿(mào)易的日益增多，跨國、跨區(qū)域人員流動(dòng)加大，尤其是我國向東南亞、非洲等地區(qū)勞務(wù)輸出的增多，輸入性瘧疾的發(fā)病率明顯上升，2000年以來我國瘧疾疫情出現(xiàn)回升, 部分地區(qū)出現(xiàn)暴發(fā)疫情。2009～2014年全國輸入性惡性瘧疾的發(fā)病率明顯上升。根據(jù)全國部分地區(qū)的疫情調(diào)查結(jié)果進(jìn)行推算, 2004年全國的實(shí)際發(fā)病數(shù)超過74萬，2005年全國21個(gè)省(市、自治區(qū))1168個(gè)縣有瘧疾病例報(bào)告，顯示瘧疾防治工作形勢(shì)依然十分嚴(yán)峻。2010年我國啟動(dòng)全國消除瘧疾工作，其重點(diǎn)便是消除惡性輸入性瘧疾。2015年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者屠呦呦正是通過對(duì)我國古代文獻(xiàn)中青蒿抗瘧的記載研究發(fā)現(xiàn)了青蒿素，治愈了上千萬患者，從而得到世界的公認(rèn)和肯定。如今，全球每年仍然約有4億人次感染瘧疾，青蒿素將繼續(xù)造福全人類。正如屠呦呦說的：青蒿素是傳統(tǒng)中醫(yī)藥送給世界人民的禮物。而浩瀚的古文獻(xiàn)中治療瘧疾的中藥又何止青蒿一種。

[1] 容小翔. 瘴氣與突發(fā)性傳染病 [J].中國民族醫(yī)藥雜志，2010,12(12)：69- 71.

[2] 馮漢鏞. 瘴氣的文獻(xiàn)研究 [J].中華醫(yī)史雜志,1981,1(11):44.

[3] 陳虹，劉小斌.《諸病源候論》中有關(guān)嶺南醫(yī)藥文獻(xiàn)資料的整理[J].吉林中醫(yī)藥，2010,30(2)：178- 180.

[4] 牟允方. 瘧疾的中醫(yī)療法 [J].中醫(yī)藥,1965,7(9):14.

[5] 楊家茂.《嶺南衛(wèi)生方》學(xué)術(shù)思想和貢獻(xiàn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007，10(2)：165- 167.

[6] 榮莉. 淺談《嶺南衛(wèi)生方》治瘴用藥的特點(diǎn)[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,6(2):57- 59.

[7] 黃冬玲. 壯族對(duì)瘴氣防治的貢獻(xiàn) [J].廣西中醫(yī)藥,1991,14(5):228.

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071)

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2016- 12- 28)