化解『因病致貧、因病返貧』風(fēng)險(xiǎn)的策略研究

吳炳魁

化解『因病致貧、因病返貧』風(fēng)險(xiǎn)的策略研究

吳炳魁

為充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步支持和促進(jìn)公立醫(yī)院改革，根據(jù)醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，福建省人力資源和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、省財(cái)政廳聯(lián)合制定了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動(dòng)十條措施的通知》（閩人社文[2014]233號(hào)）。其中第三條“落實(shí)差別化支付政策，促進(jìn)分級(jí)診療制度建立”第（一）點(diǎn)“加大差別化支付政策向基層傾斜。進(jìn)一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)院在報(bào)銷比例上的差距……新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級(jí)醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%左右”。2015年1月9日，福建省人民政府辦公廳下發(fā)了《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實(shí)施意見的通知》（閩政辦[2015]17號(hào)）文件，文件第五條第（三） 款提出：“統(tǒng)一差別化支付政策。實(shí)行差別化的報(bào)銷補(bǔ)償政策，拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的起付線、報(bào)銷比例差距，進(jìn)一步向基層傾斜，引導(dǎo)建立合理就醫(yī)流向，力爭(zhēng)縣域內(nèi)就診率不斷提高。”

一、現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民支付政策

為了貫徹落實(shí)省相關(guān)部門文件精神，2015年，龍巖市人民政府制訂了《龍巖市人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策一體化實(shí)施意見》（龍政綜[2015]102號(hào)） 文件，根據(jù)文件規(guī)定：住院醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民發(fā)生住院費(fèi)用時(shí)，在起付線以上至封頂線部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同報(bào)銷比例進(jìn)行補(bǔ)償。一、二、三級(jí)醫(yī)院和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為90%、75%、45%和35%；大病醫(yī)療保險(xiǎn)：參合農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過1萬元以上部分，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按費(fèi)用的高低分段制定支付比例進(jìn)行賠付，1～3萬元部分按50%賠付，3～6萬元部分按55%賠付，6～10萬元部分按60%賠付，10～15萬元按65%賠付，15萬元以上按70%賠付，年度最高限額為20萬元；普通門診醫(yī)療待遇：城鄉(xiāng)居民建立普通門診統(tǒng)籌，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)人社或衛(wèi)計(jì)部門認(rèn)定符合條件的村衛(wèi)生所門診就醫(yī)時(shí)，可按比例適當(dāng)給予補(bǔ)助，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生所的報(bào)銷比例分別為60%、30%，次均報(bào)銷封頂分別為30元、10元，個(gè)人年度封頂分別為200元、50元（2016年下半年龍巖長(zhǎng)汀縣新農(nóng)合又取消了封頂線）。通過實(shí)行差別化支付政策，促進(jìn)了縣域分級(jí)診療制度的建立，住院病人的流向得到有效的引導(dǎo)；利用城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌政策，基本達(dá)到“小病不出鄉(xiāng)”的目的。以龍巖市長(zhǎng)汀縣為例，2016年縣域內(nèi)住院就診率達(dá)87%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)，下同） 住院就診率高達(dá)50.3%，在全省處于較高水平，醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長(zhǎng)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)） 年門診量達(dá)到138.99萬元人次，全縣參合人數(shù)41.54萬人，達(dá)到每人年均3.35次，基金共支付普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)1960.82萬元，人均47.2元，占人均籌資540元的8.74%。

二、存在的問題

通過實(shí)行差別化支付政策，雖然有效的引導(dǎo)了住院病人向縣域內(nèi)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流動(dòng)，提高了縣域內(nèi)住院就診率，基層衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入也得到了很大幅度的增長(zhǎng)，對(duì)基層衛(wèi)生院的發(fā)展起到了很好的促進(jìn)作用，推動(dòng)了分級(jí)診療制度的建設(shè)。但是，分級(jí)診療制度的形成畢竟不是一年兩年就可完成的，這是一個(gè)系統(tǒng)工程，其根本在于醫(yī)療資源的配置需要經(jīng)過長(zhǎng)期的發(fā)展，不斷地完善基層衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、升級(jí)各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人才，逐步提升醫(yī)療水平，才能最終形成分級(jí)診療制度。就目前而言，縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平畢竟跟省、市三級(jí)醫(yī)院存在不小的差距，醫(yī)療設(shè)備也較落后，有些大病、重病在縣域內(nèi)醫(yī)院根本無法治療，必須到省、市三級(jí)醫(yī)院甚至北、上、廣醫(yī)院才能得到有效治療，這些大病、重病的治療本來就費(fèi)用高，個(gè)人負(fù)擔(dān)重，通過實(shí)行差別化支付政策后，又增加了大重病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雖然有大病醫(yī)療保險(xiǎn)作補(bǔ)充，參保參合人員還是不堪重負(fù)，加大了患者因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)。而普通門診統(tǒng)籌制度的建立，雖然讓大部分參保的農(nóng)村居民得到了實(shí)惠，卻給人一種“天女散花”“普惠制”“福利型保險(xiǎn)”的感覺，背離了實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。不管基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都是一種保險(xiǎn)制度，而不是福利制度。享受人次不是越多越好，恰恰是越多越差，說明保障的對(duì)象沒有選準(zhǔn)，保障范圍寬泛。按照中央關(guān)于精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的要求，檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成效的標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)，即化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。目前，“因病致貧、因病返貧”仍是農(nóng)村貧困群體的主因，解決“因病致貧、因病返貧”是精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵。根據(jù)國(guó)務(wù)院扶貧辦調(diào)查顯示，目前全國(guó)現(xiàn)有的7000多萬貧困農(nóng)民中，因病致貧、返貧的農(nóng)民占到42%?！耙虿≈仑?、因病返貧”已成為農(nóng)村貧困地區(qū)比較突出的社會(huì)問題，疾病導(dǎo)致貧窮，貧窮加劇疾病，形成疾病和貧窮的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響著農(nóng)民脫貧自立和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。沒有農(nóng)民的小康，就不會(huì)有全國(guó)的小康。全國(guó)7000萬貧困人口不能脫貧奔小康，也就不能有全面建成小康社會(huì)。

三、化解“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險(xiǎn)的建議

圍繞2020年全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，農(nóng)村反貧困進(jìn)入到攻堅(jiān)階段，國(guó)家調(diào)整扶貧開發(fā)戰(zhàn)略，由“大水漫灌”變?yōu)椤熬珳?zhǔn)滴灌”，“精準(zhǔn)扶貧”把農(nóng)村扶貧開發(fā)從區(qū)域扶貧，推進(jìn)到縣到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，目前全面推進(jìn)到貧困家庭。因此，迫切需要從整體性貧困治理戰(zhàn)略的視角，全面提升農(nóng)村精準(zhǔn)扶貧的效果。在大部分農(nóng)村貧困地區(qū)，“因病致貧、因病返貧”已成為頑疾，需要圍繞各類“因病致貧、因病返貧”對(duì)象進(jìn)行治理才能得到防治。雖然政府已經(jīng)通過推行各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度幫助參合患者分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，防止“因病致貧、因病返貧”，并試圖通過建立大病保險(xiǎn)制度兜住“因病致貧、因病返貧”的底線，但是，“因病致貧、因病返貧”農(nóng)民數(shù)量的不斷增加不得不使我們重新審視這樣一個(gè)問題：如何發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用來化解“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)？

筆者認(rèn)為，調(diào)整醫(yī)保的支付政策，使醫(yī)保的報(bào)銷比例在向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的基礎(chǔ)上再向大病、重病患者傾斜，同時(shí)，取消普通門診統(tǒng)籌制度，將節(jié)省的基金用于向大病、重病患者傾斜而增加的支出，是目前行之有效的一種解決方法。目前，根據(jù)分級(jí)診療制度的要求，一、二、三級(jí)醫(yī)院和轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為90%、75%、45%和35%，通過報(bào)銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜來引導(dǎo)病人向基層流動(dòng)。我們可以在此基礎(chǔ)上，在同一級(jí)別醫(yī)院，根據(jù)病情的輕重、醫(yī)療費(fèi)用的多少，實(shí)行分段“倒三角”的差別化支付政策，即醫(yī)療費(fèi)用小的部分實(shí)行較低的報(bào)銷比例，醫(yī)療費(fèi)用高的部分實(shí)行較高的報(bào)銷比例。如：一級(jí)醫(yī)院的基本醫(yī)療費(fèi)在1000元以下的部分，按80%的比例報(bào)銷，1000元以上至3000元部分按85%的比例報(bào)銷，3000元以上按90%的比例報(bào)銷。適當(dāng)降低一級(jí)醫(yī)院輕、小疾病的報(bào)銷比例，可以遏制基層醫(yī)院發(fā)生拉病人住院、將門診病轉(zhuǎn)為住院的現(xiàn)象，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)；二級(jí)醫(yī)院的基本醫(yī)療費(fèi)在10000元以下的部分，按70%的比例報(bào)銷，10000元以上至20000元部分按75%的比例報(bào)銷，20000元以上按80%的比例報(bào)銷；三級(jí)醫(yī)院的基本醫(yī)療費(fèi)在20000元以下的部分，按60%的比例報(bào)銷，20000元以上至40000元部分按65%的比例報(bào)銷，40000元以上按70%的比例報(bào)銷。轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)院的報(bào)銷比例按三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)降低10個(gè)百分點(diǎn)。這樣，可以引導(dǎo)一些病情在低級(jí)別醫(yī)院能夠治療的病患者為了貪圖較高的報(bào)銷比例，報(bào)銷更多的醫(yī)療費(fèi)，而理性選擇到低級(jí)別醫(yī)院治療，達(dá)到分級(jí)診療的目的，對(duì)有效利用醫(yī)療資源具有一定的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用。對(duì)一些必須到三級(jí)醫(yī)院或統(tǒng)籌區(qū)外治療的大、重病患者，又提高了他們的報(bào)銷比例，能夠報(bào)銷更多的醫(yī)療費(fèi)，切實(shí)減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，假如一個(gè)參合農(nóng)民患重病，到三級(jí)醫(yī)院接受治療，除了非醫(yī)保及起付線外還花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)10萬元，按現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民支付政策，基金可以報(bào)銷4.5萬元，大病保險(xiǎn)可以賠付2.375萬元，合計(jì)6.875萬元，占基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的不到70%，調(diào)整支付政策后，基金可以報(bào)銷6.7萬元（2×60%+2× 65%+6×70%=6.7），大病保險(xiǎn)可以賠付1.165萬元，合計(jì)7.865萬元，比現(xiàn)行支付政策多報(bào)銷了近1萬元，占了基本保險(xiǎn)費(fèi)的近80%，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了他們“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也為全面建成小康社會(huì)發(fā)揮了“補(bǔ)短板”的基礎(chǔ)性作用。

（作者單位：長(zhǎng)汀縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）